Online трансляция


Научно-практическая конференция с международным участием
Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий
Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий
Москва. Гостиница Holiday Inn Sokolniki
4 февраля 2017 г.



15-я Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием
Современные технологии лечения витреоретинальной патологии
Современные технологии лечения витреоретинальной патологии
Сочи, 16-17 марта 2017
Официальный сайт

Партнеры


Valeant thea
Allergan Фокус
santen tradomed
sentiss



Издания


Российская офтальмология онлайн Российская
Офтальмология Онлайн

№ 22 2016
№ 21 2016
№ 20 2015
№ 19 2015
№ 18 2015
...
Журнал Офтальмохирургия Журнал
Офтальмохирургия

№ 4 2016 г.
№ 3 2016 г.
№ 2 2016 г.
№ 1 2016 г.
...
Журнал Новое в офтальмологии Новое в
офтальмологии

№ 4 2016 г.
№ 3 2016 г.
№ 2 2016 г.
№ 1 2016 г.
...
Российская детская офтальмология Российская
детская офтальмология

№ 4 2016
№ 3 2016
№ 2 2016
№ 1 2016
...
Современные технологии в офтальмологии Современные технологии
в офтальмологии

№ 5 2016
№ 4 2016
№ 3 2016
№ 2 2016
...
Восток – Запад Восток - Запад.
Точка зрения

Выпуск 4. 2016
Выпуск 3. 2016
Выпуск 2. 2016
Выпуск 1. 2016
...
Новости глаукомы Новости
глаукомы

№1 (41) 2017
№1 (37) 2016
№1 (33) 2015

....
Мир офтальмологии Мир офтальмологии
№ 6 (32) Декабрь 2016
№ 5 (31) Октябрь 2016
№ 3 (29) Июнь 2016
№ 2 (28) Апрель 2016
№ 1 (27) Март 2016
....


Сборники статей


 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст
УДК:681.735

Показания к подбору контактных линз у детей и подростков


1Морозовская детская городская клиническая больница Департамента здравоохранения г. Москвы
1Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства РФ
2Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова Министерства здравоохранения Российской Федерации

     Одним из важнейших направлений современной педиатрической офтальмологии является разработка перспективных методов коррекции и создание условий для правильного формирования и сохранения полноценного зрения у детей с аномалиями рефракции.

    Применение мягких контактных линз (КЛ) у детей и подростков является актуальной темой, особенной в последние годы в связи с совершенствованием материалов и типов КЛ. Так, по данным литературы, только в США более 2 млн. детей и подростков пользуются мягкими КЛ. Такое широкое применение мягких КЛ объясняется тем, что назначаются они не только по медицинским показаниям, а в большинстве случаев как раз по социальным причинам. Показания для подбора КЛ зависят от возраста юного пациента. Детям раннего и младшего дошкольного возраста, как правило, КЛ подбираются по медицинским показаниям. К таким показаниям относятся: афакия, анизометропия и астигматизм высокой степени, врожденная миопия высокой степени, аниридия. При этих состояниях требуется раннее назначение коррекции с последующим плеопто-ортоптическим лечением. Назначение контактных линз по медицинским показаниям имеют ряд преимуществ перед другим более традиционным способом коррекции зрения – очками.

    Условия для правильного формирования зрительных функций

    В детском возрасте происходит интенсивное развитие зрительного анализатора, активно развиваются ассоциативные связи в зрительной коре, формируются зрительные функции.

    Некорригированные аметропии (особенно высоких степеней) в детском возрасте приводят к дезадаптации зрительного восприятия. Длительное проецирование на сетчатку неясных изображений не дает возможности для полноценного формирования зрительных функций, а также может привести к снижению уже имеющихся. Дезадаптация зрительного восприятия клинически проявляется косоглазием, амблиопией, нарушением бинокулярного зрения. Функциональное формирование зрительного анализатора заканчивается к 14-15 годам (Абрамов В.Г., 1993; Ковалевский Е.И., 1996).

    Основное условие для правильного формирования зрительных функций – полноценная оптическая коррекция аметропий. Отсутствие полноценной коррекции зрения в сенсетивный период развития зрительной системы приводит к выраженным функциональным нарушениям зрения. Важным этапом реабилитации ребенка с аномалиями рефракции является ранняя и полноценная коррекция.

    Полноценность коррекции зрения у детей означает:

    • назначение как можно более полной коррекции аметропии для достижения максимально возможной остроты зрения;

    • раннее назначение коррекции (аметропию необходимо начинать корригировать как можно в более раннем возрасте при ее выявлении);

    • необходимо постоянное использование назначенной коррекции.

    Полноценность коррекции во многом зависит от метода выбранной коррекции.

    Преимущества контактной коррекции зрения в детском и подростковом возрасте

    К таким преимуществам, в первую очередь, относится возможность создания естественных условий для формирования и развития зрительных функций: центрального и периферического зрения, а также нельзя недооценивать роль КЛ в развитии полноценного бинокулярного зрения и его наивысшей функции – стереоскопического зрения. Контактные линзы создают единую оптическую систему с глазом, устраняя такие недостатки очковой оптики, как эффекты анизейконии, анизофории и анизоаккомодации, линзы не ограничивают периферическое поле зрение и поле взора, им не свойственны выраженные аберрации, линзы передают реальный размер предмета на сетчатку. Назначение КЛ в раннем, детском и даже подростковом возрасте создает условия для правильного формирования зрительных функций.

    Аккомодация в КЛ

    Ещё одним важным преимуществом контактной коррекции зрения, оказывающей огромное влияние на формирование зрительных функций, является создание условий для более физиологической аккомодации. Вне зависимости от оптической силы контактной линзы аккомодация в них равна аккомодации пациента с эмметропией. Данные состояния аккомодации при коррекции очками и КЛ с разной оптической силой представлены в табл.1.

    У гиперметропов в очках даже с полной коррекцией аккомодация остается более сильной, чем у эмметропа. У пациентов с миопической рефракцией в очках с полной коррекцией – слабее, чем у эмметропа. Так как процессы аккомодации и конвергенции взаимосвязаны друг с другом, то результаты лечения при содружественном аккомодационном косоглазии у детей с КЛ были значительно лучше, чем у детей в очках.

    Задержка аккомодации, теория дефокуса

    У пациентов с миопией имеет место «задержка аккомодации», что при работе на близком расстоянии приводит к фокусированию изображения за сетчаткой, а изображение вдаль формируется перед сетчаткой. Таким образом, пациент с миопией имеет постоянный дефокус (размытое изображение), что приводит к удлинению глазного яблока и повышению степени миопии. Теория ретинального дефокуса основана на известном механизме регуляции длины глазного яблока. Постоянное состояние дефокуса на сетчатке приводит к уменьшению выработки ретинальных нейромодуляторов, а это, в свою очередь, снижает синтез протеогликанов, отвечающих за прочность склеры. Smith E. с соавт. провели эксперименты на приматах, в результате которых опытным путем было получено доказательство, что периферическое зрение в большей степени влияет на эмметропизацию глаза. Постоянно присутствующий периферический дефокус и периферические аберрации стимулируют рост глаза (Alphen V.,1989; Smith E. , 2012). В связи с этим можно сделать вывод, что наиболее эффективным способом уменьшения периферического дефокуса является полная оптимальная коррекция миопии с помощью КЛ, при этом достигается максимальная острота зрения, и пациент с миопией становится эмметропом в КЛ.

    Назначение МКЛ как первого средства коррекции миопии показало наилучшие результаты в детском и подростковом возрасте, так как именно в этом возрасте нет еще выраженного ослабления аккомодации, нарушения кровообращения в цилиарной мышце, нарушений конвергенции и снижения фузионных резервов. А все эти причины вместе взятые несомненно играют свою отрицательную роль в прогрессировании миопии. Миопический астигматизм также необходимо корригировать как можно раньше.

    Пространственная контрастная чувствительность

    Еще одним из доказательств преимущества контактной коррекции зрения являются более высокие показатели пространственной контрастной чувствительности (ПКЧ) у пациентов с КЛ, чем у пациентов в очках. Нарисунках 1, 2показана контрастная чувствительность. На графиках четко прослеживаются более высокие показатели контрастной чувствительности в области высоких пространственных частот у пациентов, носящих контактные линзы. Это сопровождалось более высокими значениями остроты зрения в КЛ, чем в очках соответствующей рефракции (Лобанова И.В. с соавт., 2012, 2013).

    Данные графики убедительно демонстрируют, что КЛ являются более оптимальным и рациональным средством коррекции, чем очки.

    КЛ и зрительно вызванные потенциалы

     Еще одним доказательством позитивного влияние контактной коррекции зрения на формирование зрительных функций является объективная методика регистрации зрительных вызванных потенциалов. Зрительные вызванные потенциалы – это суммарный ответ зрительной коры на воздействие афферентного светового раздражителя. Регистрация зрительных вызванных потенциалов на реверсивный шахматный паттерн (ПЗВП) отражает в основном электрическую активность макулярной области, поэтому по формированию потенциала можно судить о полноценности развития центрального зрения. ЗВП у детей младшего дошкольного возраста являются основным критерием диагностики правильного развития зрительных функций.

    Преимущество контактной коррекции зрения подтверждается и регистрацией ПЗВП у пациента с высокой миопией в очках и в КЛ соответствующей рефракции.

    Пример. Пациент Б., 13 лет. Рефракция в условиях циклоплегии sph -8,0D=cyl -2,0D ax180 . Острота зрения в очках: sph -8,0D= cyl -2,0D ax 180 = 0,4-0,5.

    На рисунке 3 представлена спектрограмма ПЗВП в очках: sph-8,0D=cyl-2,0 ax180.

    Как видно из рис. 3, у пациентки в очках происходит значительная задержка формирования потенциала. Далее приведены данные этой же пациентки в КЛ с sph-7,0D cyl-1,75D ax180 = 0,7.

    На рисунке 4представлена спектрограмма ПЗВП в КЛ sph-7,0D= cyl-1,75D ax180.

    Как видно из приведенной спектрограммы, в КЛ формируются потенциалы, правильные по конфигурации, амплитуде и времени. Контактные линзы способствуют более полноценному развитию зрительных функций при высокой миопии с астигматизмом.

    Медицинские показания для раннего назначения мягких КЛ

    Афакия. Расстройства зрительного восприятия при афакии обусловлены развитием обскурационной амблиопии в предоперационном периоде и наличием высокой аметропии в послеоперационном. Выбор метода коррекции афакии у детей раннего возраста в каждом конкретном случае может быть как хирургическим (имплантация ИОЛ), так и оптическим. Подбор контактных линз следует проводить в раннем послеоперационном периоде либо непосредственно по окончании оперативного вмешательства. Несомненным преимуществом контактной коррекции в данном случае является возможность моделирования рефракционного эффекта. Анатомические особенности глаза в раннем детском возрасте – маленький диаметр роговицы, малая центральная кривизна, высокая оптическая сила – не позволяют использовать в большинстве случаев серийно выпускаемые мягкие контактные линзы, в таких случаях требуется индивидуальное изготовление контактной линзы. Оптическая сила индивидуальной контактной линзы рассчитывается на основании данных эхографии, офтальмометрии, авторефрактометрии, скиаскопии.

    Аветисов С.Э. для расчета оптической силы КЛ предложил формулу: R=85,8-1,87L-0,67K, где R – оптическая сила линзы, необходимая для эмметропизации афакичного глаза для дали, L – передне-задняя ось глаза в мм, К – рефракция роговицы в оптической зоне в диоптриях.

    Некоторые авторы для достижения эмметропической рефракции рекомендуют назначать КЛ с оптической силой, которая на 1,00–2,00 дптр больше необходимой, таким образом создавая искусственную миопию для облегчения рассматривания мелких предметов на близком расстоянии. В некоторых случаях детям раннего возраста подбирают серийно выпускаемые гидрогелевые высокогидрофильные КЛ. Учитывая частое чередование периодов сна и бодрствования, желательно изготовление КЛ для детей раннего возраста из силикон-гидрогелевых материалов, чтобы не снимать линзы на период сна, а вместе с тем линзы бы не ограничивали доступ кислорода к глазу.

    Большую роль при данном методе коррекции зрения играют родители, так как в их задачи входит надевание и снятие линз ребенку, наблюдение за состоянием глаз, своевременное обращение к специалисту для изменения параметров КЛ (каждые 3-4 мес.) и проведения плеотического лечения. Все это требует от родителей большого участия и терпения. В случае успешного ношения КЛ детьми раннего возраста удалось добиться остроты зрения 0,4 и выше. В настоящее время многие специалисты предпочитают хирургические методы коррекции афакии у детей раннего возраста. Несмотря на огромные достижения современной хирургии катаракты и имплантации ИОЛ, слабым звеном остается расчет оптической силы ИОЛ. Во многих случаях оптическая сила рассчитывается так, чтобы получить гипокоррекцию, а далее назначается контактные линзы для коррекции остаточной аметропии. Поэтому в любом случае контактная коррекция при афакии, даже в случае имплантации ИОЛ, остается дополнительным способом коррекции для устранения амблиопии и реабилитации ребенка.

    Анизометропия – разница в рефракции левого и правого глаза. Большинство людей имеют изометрическую рефракцию, однако, по данным разных авторов, встречаемость анизометропии колеблется от 2,5 до 54,8 %. Анизометропия до 2,00 дптр обычно хорошо корригируется очками, так как при такой разнице в рефракции правого и левого глаза изображение, формируемое на сетчатках глаз, не сильно отличается в размере, и анизейкония в данном случае не превышает 5% ,что дает возможность мозгу сливать изображение в единый образ. У детей младшего возраста до 6 лет отсутствует фузия, поэтому такой ребенок может переносить гораздо большую разницу в рефракции, вплоть до 5,00 дптр при коррекции очками. Отсутствие коррекции либо коррекция, соответствующая очковой индивидуальной переносимости, приводит к нарушению формирования бинокулярного зрения и амблиопии. При анизометропии амблиопия может быть как рефракционной (при неполной коррекции одного из глаз), так и анизейконической (при полной коррекции, когда степень анизейконии превышает толерантный для данного ребенка уровень). Вне зависимости от вида амблиопии нарушается формирование бинокулярного зрения, часто сопровождающегося появлением косоглазия. Контактная коррекция зрения при анизометропии является абсолютным показанием, так как размер ретинального изображения при коррекции КЛ не влияет на размер изображения и не вызывают клинически значимой анизейконии, что дает возможность хорошей переносимости любой разницы в рефракции. При необходимости коррекция дополняется плеотическим лечением.

    Астигматизм слабой и средней степени у детей раннего и младшего дошкольного возраста с успехом корригируется назначением очков. Однако при астигматизме высокой степени, ввиду наличия побочных эффектов очковой коррекции, полноценно корригировать астигматизм не удается, что приводит к развитию меридиональной амблиопии. Астигматизм высокой степени можно корригировать жесткими сферическими и торическими линзами. Такие линзы изготавливаются индивидуально в зависимости от вида астигматизма: роговичный или хрусталиковый. В настоящее время имеется множество различных дизайнов ЖКЛ, что позволяет очень успешно осуществлять коррекцию.

    Коррекция астигматизма высокой степени с помощью мягких торических контактных линз на территории РФ проводится по индивидуальным заказам. При астигматизме слабой и средней степени подбираются серийные мягкие торические КЛ (цилиндр до 2,75), целесообразно назначать такие КЛ детям младшего возраста при наличии астигматизма и миопии высокой степени, анизометропии или гиперметропии.

    Врожденная миопия высокой степени – состояние не часто встречающееся. По данным разных авторов не более 2% детей сразу после рождения имеют миопию. Формирование зрительных функций при врожденной миопии заканчивается значительно позже, чем у здоровых детей. Данная патология требует обязательного раннего назначения оптической коррекции и плеотического лечения. Именно полноценная коррекция будет создаватьусловия для развития зрительного анализатора и обеспечивать максимальную остроту зрения. Но коррекция высокими минусовыми линзами нередко плохо переносится из-за выраженного эффекта искажения и уменьшения размера предметов, а также наличия стойкого призматического эффекта при перемещении взгляда через очковые линзы в стороны и по диагонали. Этих эффектов, как известно, не дает коррекция КЛ. Кроме того, ввиду получения реального по размеру изображения на сетчатке через КЛ создается впечатление более крупного объекта по сравнению с очковой коррекцией, что также способствует ощущению повышения остроты зрения. Так по данным Шенгелая Т.Т. (1986) при коррекции КЛ миопии свыше 6,00 дптр средняя острота зрения в 1,6 раз выше, чем при переносимой очковой коррекции. Тем самым именно КЛ, а не очки, создают правильные условия для развития зрительного анализатора и формирования полноценных зрительных функций в раннем и младшем детском возрасте, а также обеспечивают профилактику амблиопии.

    Врожденные аномалии развития: аниридия и колобома радужки. Это редко встречающаяся патология, в среднем 1 случай на 50-100 тыс. населения. Полное или частичное отсутствие радужки нарушает диафрагмирование света, ввиду чего большой поток света действует разрушительно на световоспринимающие элементы сетчатки и приводит к снижению зрения. Наиболее эффективным средством при данной патологии являются специально окрашенные КЛ с диафрагмой, которые уменьшают поток света, доходящего до сетчатки, снимают симптом фотофобии и в конечном итоге повышают остроту зрения. Можно попытаться использовать как серийно выпускаемые цветные мягкие контактные линзы, так и линзы, индивидуально произведенные и окрашенные специальными красителями. При необходимости такая линза может быть изготовлена с нужной оптической силой.

    Содружественное косоглазие – встречается от 1,5 до 3,5% детей. В большинстве случаев аккомодационное содружественное косоглазии хорошо корригируется очками, но при рефракции высоких степеней показана контактная коррекция зрения как при сходящемся, так и расходящемся косоглазии. Оптическая сила контактных линз при сходящемся косоглазии (гиперметропия) рассчитывается с учётом ортоптического лечения. Сила контактных линз – избыточная. При расходящемся косо глазии, характерном для миопии, оптическая сила линзы должна быть рассчитана так, чтобы острота зрения была не ниже 1,0. Все преимуще ства контактной коррекции зрения создают благоприятные условия для плеоптического лечения. При проведении плеоптического лечения детей с различными видами амблиопий в контактных линзах формировались более высокие зрительные функции за более короткий период времени, чем у пациентов, проходящих лечение в очках (Лобанова И.В., 2011).

    В случаях неаккомодационного косоглазия на первом этапе проводится хирургическое лечение, а далее возможно применение КЛ.

    Амблиопия – развивается в детском возрасте на фоне некорригированных аномалий рефракции. Причины отсутствия коррекции часто вызваны плохой переносимостью очковой коррекции вследствие негативных эффектов очковой оптики, о чем уже было описано выше. Все преимущества контактной коррекции зрения создают благоприятные условия для плеоптического лечения. При проведении плеоптического лечения у детей с различными видами амблиопии за более короткий период времени у пациентов в КЛ формировались более высокие зрительные функции, чем у пациентов, проходящих лечение в очках (Лобанова И.В., 2011).

    В связи с этим, КЛ как средство борьбы с амблиопией выходят на первое место среди всех прочих возможностей.

    1. КЛ при амблиопии могут выполнять роль средства коррекции, когда ребенку назначается КЛ необходимой оптической силы для достижения максимальной остроты зрения и последующего развития зрительных функций.

    2. КЛ может быть назначена на лучше видящий глаз с целью окклюзии. Как известно, дети младшего школьного возраста часто имеют комплексы по поводу своей внешности и не желают носить окклюдор. В этом случае возможно применение КЛ высокой плюсовой рефракции (+10,00 дптр), которая вызывает искусственный эффект пенализации и является одним из эффективных методов лечения амблиопии. Использование КЛ высокой рефракции на лучше видящем глазу в сочетании с оптимальной контактной коррекцией амблиопичного глаза у детей младшего возраста повысило остроту зрения по сравнению с очками на 0,1- 0,15 (Нагорский П.Г., 2007). Кроме того в качестве линзы окклюдора можно использовать индивидуально изготовленную косметическую линзу с нанесением поглощающей свет окраски в центральной зоне КЛ.

    Социальные показания для назначения мягких контактных линз

     В последние годы во всех развитых странах увеличивается количество пациентов с различными видами рефракции, особенно с миопической. Также прослеживается тенденция развития миопии в более раннем возрасте до 10 лет. По итогам Всероссийской диспансеризации число детей и подростков с миопией за оцениваемые 10 лет выросло в 1,5 раза. Среди выпускников школ частота миопии достигает 26%, гимназий и лицеев – 50%, на долю миопии высокой степени приходится 10-12%.

    Несмотря на впечатляющие результаты применения мягких контактных линз с целью коррекции зрения, назначенных по медицинским показаниям, большинство детей более старшего возраста, а также подростки в преобладающем своем количестве с миопией различной степени предпочитают пользоваться контактными линзами просто потому, что это удобно. Однако имеются доказательства, представленные выше, о позитивном влиянии контактной коррекции на течение миопического процесса и окончательное формирование зрительных функций, которые, как известно, заканчивают свое развитие в возрасте 15 лет.

    Большинство детей и подростков, которым назначаются КЛ, как правило, имеют миопию слабой или средней степени, реже высокую миопию или гиперметропию высокой или средней степени, а также достаточно часто КЛ назначаются с целью коррекции астигматизма. Основной причиной предпочтения КЛ очковой коррекции дети и подростки считают улучшение качества жизни со всеми вытекающими из этого последствиями. Так общеизвестны причины, по которым дети более старшего возраста и подростки отказываются от ношения очков.

    1. Очки выделяют ребенка среди сверстников, делают его непохожим на большинство его ровесников, что приводит к появлению комплекса неполноценности. Девочки считают, что очки портят их красоту, а мальчики связывают ношение очков с недостаточно мужественной внешностью.

    2. Очки мешают при занятиях спортом и другими видами физической активности.

    3. Очки часто ломаются и теряются, и не исключено, что дети делают это специально, не желая их носить.

    В результате такой ребенок отказывается вообще носить очки. Отсутствие коррекции негативно влияет на миопическую рефракцию, по мнению ряда авторов, приводя к более быстрому прогрессированию миопии (Chung K., 2002). А коррекция такому подростку/ребенку просто необходима. Отсутствие коррекции приводит к появлению других проблем, часто психологического характера. Нечеткое зрение приводит к появлению неуверенности, осторожности при выполнении различных физических заданий, например, на уроке физкультуры. Требует от ребенка дополнительного напряжения при списывании заданий со школьной доски. Для подростков отсутствие коррекции может негативно повлиять на выбор будущей профессии и развить комплекс неуверенности в себе. Все это требует правильной оценки как специалистами по коррекции зрения, так педагогами и родителями, результатом которой должно явиться предложение о возможности контактной коррекции зрения.

    Однако контактная коррекция зрения у детей и подростков овеяна множеством мифов и преувеличением отдельных проблем. Вот некоторые из них.

    1. Дети и подростки не могут самостоятельно ухаживать за КЛ.

    2. Дети и подростки имеют более высокий риск возникновения инфекционных осложнений при контактной коррекции, связанный с низким уровнем гигиены.

    3. Дети плохо переносят КЛ, у них развивается аллергическая реакция на полимерные материалы линз.

    4. На фоне ношения КЛ у детей развивается синдром «сухого глаза», а также другие негативные изменения глазной поверхности.

    5. Мягкие контактные линзы способствуют прогрессированию миопии.

    6. Подбор контактных линз детям требует значительно больше времени, чем взрослому пациенту.

    Чтобы опровергнуть вышеперечисленные мифы и доказать эффективность и безопасность контактной коррекции у детей и подростков, в последние годы были проведены широкомасштабные исследования по применению КЛ в педиатрической практике. Результаты этих исследований доказывают значительные преимущества контактной коррекции перед более традиционной коррекцией очками, а также опровергают существующие мифы о высоких рисках, осложнениях и проблемах работы с детьми и подростками. Последние масштабные исследования по применению контактных линз в детской и подростковой практике представлены в табл. 2.

    Данные исследований

    Многочисленные исследования показали, что большинство детей и родителей отдали предпочтение контактным линзам перед очковой коррекцией, ссылаясь на самые разные аспекты.

    Преимущества контактной коррекции зрения

    Так в исследовании CLIP принимали участие дети и подростки, из которых были сформированы 2 группы по возрасту: 8-12 лет и 13-17 лет. Большинство при ношении КЛ детей и подростков отметили следующие преимущества:

    • Лучше зрение по сравнению с очковой коррекцией.

    • Комфортно.

    • Удобно для жизни и разных видах активных действий.

    • Нравится свой внешний вид без очков.

    При этом дети 8-12 лет, носившие КЛ, значительно выше оценили свой внешний вид, спортивные достижения и собственное восприятие по сравнению с группой сверстников, которые носили очки. Подростки 13-17 лет дали очень схожие ответы с детьми и отметили в первую очередь улучшение своего внешнего вида, а также были рады появившейся возможности активно принимать участие в различных спортивных занятиях, что привело к высокой оценке их удовлетворенности своей коррекцией и качеством зрения.

    Соблюдение гигиены и уход за линзами

    Сложность соблюдения инструкций и необходимость ухода за линзами больше всего тревожит родителей и врачей, однако последние данные (CLIP) показывают, что эти опасения в значительной степени необоснованны. Дети школьного возраста и подростки способны хорошо проводить манипуляции с КЛ, а также прекрасно понимают, как ухаживать за своими линзами. 90% детей в возрасте 8-12 лет при ношении КЛ ежедневной замены отметили, что ни разу не имели проблем при уходе и манипуляциях с линзами. Во второй возрастной группе подростки носили КЛ в течение более 6 мес., опрос выявил, что более 90% их них знали, что линзы необходимо ежедневно очищать, 96% понимали важность дезинфекции КЛ и 99% выразили уверенность в своей способности самостоятельно ухаживать за линзами. Ни в одной из групп в процессе ношения не возникло проблем с ношением КЛ, и дети и подростки прекрасно научились выполнять манипуляции с линзами.

    Дети, имеющие мотивацию носить КЛ, лучше взрослых справляются с уходом за КЛ, они более точно соблюдают режим ношения и замены КЛ. Известно, что моторные функции у детей развиты лучше, чем у взрослых, они быстрее обучаются навыкам обращения с КЛ, адаптация к КЛ наступает практически сразу. Кроме того дети успешно чередуют ношение очков и КЛ.

    Дети и подростки могут отлично ухаживать за своими КЛ. Они тщательно соблюдают гигиену и рекомендации врача. Однако при каждом повторном визите необходимо еще раз повторять им основные правила ухода и ношения КЛ. С целью облегчения ухода за КЛ рекомендуется подбирать детям и подросткам контактные линзы ежедневной замены. Конечно, важен контроль со стороны родителей, особенно по соблюдению гигиены и своевременной замены КЛ на новую пару. Кроме того, родители должны понимать основные моменты и правила ношения КЛ, а также необходимость наличия запасных линз в достаточном количестве.

    Безопасность ношения КЛ и риск развития инфекции глаза

    Исследование CLIP показало отсутствие изменений со стороны глаз при осмотре детей и подростков, которые носили КЛ. Ни в одном из случаев не было выявлено инфекционных осложнений. Лишь у некоторых пациентов имело место прокрашивание конъюнктивы по сравнению с исходными данными, которое исчезло спустя 3 мес., и биомикроскопическая картина вернулась к исходному состоянию.

    В ходе еще одного исследования CLAY, в котором приняло участие 3549 носителей КЛ от 8 до 33 лет, показало, что реже всего осложнения развиваются у носителей КЛ в самой молодой группе, а максимальный риск приходится на возраст 20-22 года. Возможно более низкий процент инфильтратов роговицы и инфекционных кератитов связан с ношением детьми и подростками КЛ ежедневной замены, а также более частыми посещениями своего специалиста, что является также своего рода профилактикой против серьезных инфекционных осложнений. Среди всех осложнений наиболее часто у детей и подростков по причине обращаемости к специалистам бывают несерьезные механические повреждения поверхности роговицы (абразии, эрозии), которые проходят в течение первых суток. Анализ и расследование выявления таких повреждений показал, что они связаны с нарушением рекомендованного режима ношения и замены линз и соблюдения правил гигиены. Поэтому очень важно еще раз напомнить о контроле со стороны родителей, а также своевременное обращение к врачу.

    Переносимость КЛ детьми и подростками

    Многочисленные исследования показали отличную переносимость контактных линз детьми и подростками. Более 90% успешно завершили исследование CLIP. Ни в одном из случаев всех приведенных в таблице исследованиях не было ни одного случая развития аллергической реакции на ношение КЛ. Кроме того, известно, что аллергические реакции на полимерные материалы КЛ развиваются крайне редко, особенно это касается гидрогелевых полимерных материалов. В основном реакции бывают на средства по уходу за КЛ, а как мы знаем, детям преимущественно стараются назначать линзы ежедневной замены, которые не требуют ухода и хранения в специальных растворах. Что касается других аспектов непереносимости КЛ, то данные исследования ACHIEVE оценивали перспективу долгосрочного ношения КЛ и их влияния на здоровье глаз у пациентов, которым они были подобраны с детства ( ≤12 лет) и тех, кому они были назначены в подростковом периоде (≥13 лет). Согласно установленным критериям исследуемые носили контактные линзы более 10 лет. По окончании исследования был сделан вывод о том, что раннее назначение детям КЛ до 12-летнего возраста не оказывает негативного влияния на остроту зрения, параметры и состояние эндотелия роговицы. Единственно значимое различие заключалось в том, что в той группе, где линзы были подобраны до 12 лет, степень миопии была выше, однако это заведомо прогнозируемый результат, так как чем выше степень нарушения рефракции, тем раньше принимается решение о назначении КЛ ребенку. После 10 лет ношения мягких КЛ риск появления дискомфорта и отказа от ношения КЛ из- за непереносимости или других побочных эффектов не увеличился.

    КЛ и синдром «сухого глаза» у детей и подростков

    Данная проблема сильно преувеличена. Дети и подростки имеют хорошую слезную пленку со сбалансированным составом. В детской практике синдром «сухого глаза» встречается крайне редко. Обычно это патология более старшей возрастной группы, когда развиваются другие заболевания организма и появляются нарушения и сбои в эндокринной системе.

    В случаях назначения ношения КЛ в пролонгированном режиме, например, детям младше 5 лет (дневной сон), для скорейшего восстановления слезной пленки рекомендуется закапать увлажняющие капли сразу же после пробуждения. Что касается других факторов, негативно влияющих на увлажнение поверхности глаза и линзы, таких как длительное пребывание за компьютером или мониторами, что снижает частоту моргательных движений и вызывает ощущение сухости глаз, то родителям следует строго контролировать и ограничивать время таких занятий.

    Мягкие контактные линзы и прогрессирование миопии

    Исследование CLAMP показало, что дети могут комфортно носить как ЖКЛ, так и МКЛ. Опасения, что МКЛ могут спровоцировать прогрессирование миопии – необоснованны. Проведенное исследование не выявило клинически значимого увеличения длины оси глаза, кривизны роговицы или прогрессирования миопии у носителей МКЛ по сравнению с носителями очков. Недавно появилась информация о мягких контактных линзах дневного ношения, которые созданы с эффектом контроля периферического миопического дефокуса, который в свою очередь, может быть причиной прогрессирования миопии. Исследовательская группа по контролю миопии Vision CRC опубликовала данные, что после 6 месяцев ношения этих специально созданных КЛ прогрессирование миопии оказалось меньше на 54% по сравнению с обычной очковой коррекцией у детей китайской расы в возрасте от 7 до 14 лет. Данные и другие виды специальных МКЛ находятся в стадии разработки и тестирования, с ними связывают большое будущее в попытке контроля прогрессирования миопии.

    Подбор контактных линз детям и подросткам

    Многие специалисты имеют предубеждения о значительно больших временных затратах при подборе КЛ детям, с чем связано их нежелание подбирать линзы детям и подросткам. Данные исследования CLIP показали, что разница во времени между подбором КЛ детям и подросткам составила 15 минут.

    Алгоритм обследования для подбора КЛ идентичен подбору линз взрослым пациентам, но содержит некоторые дополнительные тесты и включает в себя следующие этапы:

    1. Сбор анамнеза.

    2. Проверка остроты зрения без коррекции и с текущей коррекцией.

    3. Определение девиации.

    4. Тест на подвижность глазных яблок.

    5. Объективное определение рефракции без циклоплегии и с циклоплегией. В случаи определения рефракции с циклоплегией, следующие этапы обследования и подбор КЛ будет проведен при следующем посещении врача.

    6. Субъективное определение рефракции.

    7. Бинокулярный баланс.

    8. Определение запаса относительной аккомодации.

    9. Биомикроскопия, при необходимости с использованием красителей.

    10. Осмотр глазного дна по показаниям.

    11. Выбор КЛ, расчет ее параметров и пробная примерка.

    12. Оценка остроты зрения, посадки КЛ и комфорта.

    13. Обучение манипуляциям.

    14. Объяснение основных правил ношения КЛ и ухода ребенку и родителям.

    15. Контрольный осмотр.

    Выбор КЛ для ребенка или подростка

    Размер и параметры глаза ребенка уже в возрасте 5 лет приближаются к размерам взрослого человека, поэтому детям старше 5 лет и подросткам подбирают серийно выпускаемые мягкие КЛ. Во многих случаях детям и более младшего возраста подходят стандартные линзы. В качестве линзы первого выбора лучше назначать детям и подросткам КЛ ежедневной замены. В настоящее время такие линзы доступны как сферические, так и торические для пациентов с астигматизмом. Среди линз ежедневной замены наиболее подходящие для юных пациентов несомненно однодневные силикон-гидрогелевые линзы, ввиду того что они не ограничивают поток кислорода к глазу, тем самым обеспечивая на 98-99% потребность роговицы в кислороде. В случае невозможного назначения линз ежедневной замены, например, из-за отсутствия необходимых параметров, линзамивторого выбора являются силикон-гидрогелевые линзы 2-недельной замены. В любом случае следует помнить и объяснить это ребенку и родителям, что чем короче срок замены КЛ, тем более безопасными и комфортными являются эти линзы.

    Критерии оценки посадки КЛ у детей и взрослых не отличаются.

    В отличие от взрослых пациентов дети и подростки нуждаются в более частом посещении своего врача, детей любого возрасте нужно осматривать один раз в 3 мес., в некоторых случаях чаще (дети раннего возраста), а подростков – не реже 1 раза в 6 мес.

    Психологические аспекты контактной коррекции зрения в детском и подростковом возрасте

    Успешность подбора и дальнейшее использование КЛ во многом зависят от умения врача общаться с юными пациентами, знания психологических особенностей детского и подросткового возраста.

    Основные психологические характеристики детей дошкольного и младшего школьного возраста:

    • Детская живость, непосредственность. Прием юного пациента лучше начинать вне диагностического кабинета, в помещении с красочными материалами для детей/подростков и информацией для родителей, где есть возможность для детей «подвигаться и поиграть».

    • Сложность сконцентрироваться. Ребенок этого возраста может удерживать свое внимание не более 10-15 минут, после этого необходимо сделать перерыв в преподнесении ему информации.

    • Отсутствие способности к самонаблюдению и анализу собственных действий и поступков, трудности в правильной ориентации «праволево», это необходимо учитывать при обучении манипуляциям с КЛ.

    • Конкретно-образное мышление и отсутствие абстрактного мышления. При общении с ребенком в преподнесении ему информации о КЛ важно использовать понятные примеры и наглядные пособия.

    • Дети этого возраста принимают различие и неравноправие двух миров – детей и взрослых – и готовы подчиниться взрослому человеку, в том числе согласиться с рекомендациями врача.

    Основными задачами эффективного общения с детьми при подборе КЛ является снятие психологического напряжения, страха перед врачебными манипуляциями и достижение доверия маленького пациента, а также обучение манипуляциям с КЛ, понимание и запоминание ребенком базовой информации о КЛ.

    Дети старше 10 лет относятся к подростковому возрасту, стадии онтогенетического развития между детством и взрослостью, которая характеризуется качественными изменениями, связанными с половым созреванием и вхождением во взрослую жизнь:

    • Бурный рост и гормональная перестройка организма.

    • Рост глазного яблока, приводящий к развитию и прогрессированию близорукости, особенно при интенсивной зрительной нагрузке, связанной с программой учебных заведений (учебная нагрузка более 3000 часов в год, 50-70 часов в неделю).

    • Кризис подросткового возраста.

    • Ключевой вопрос, решаемый в этом возрасте – «Кто я? Каково мое место в этом мире?».

    Наиболее характерные изменения, происходящие в процессе кризиса подросткового возраста:

    • Склонность к самонаблюдению и недовольство своей внешностью (угловатость, непропорциональность конечностей и туловища, проблемы с кожей) и нежелание носить очки, которые по мнению большинства подростков ухудшают внешний вид. Идеализация и подражание «звездам» и кумирам.

    • Повышение общей эмоциональной возбудимости (колебания настроения), обостренно-болезненное отношение к суждению окружающих, например, на замечание о «недостатках» внешности подростка или при попытке «ущемить» его самостоятельность.

    • Чувство «взрослости» – подростки ориентируются на взрослые нормы и критерии, стремятся к равноправию со взрослыми, стараются быть независимыми от взрослых, подростки позиционируют себя как отдельный слой (третий мир) отличный от взрослых. Считая себя взрослым, подросток нередко протестует против мелочной опеки родителей, контроля и беспрекословного послушания.

    • Противодействие запретам и склонность оценивать, критиковать и оспаривать мнение и поступки взрослого человека.

    Понимание, запоминание и эффективность выполнения рекомендаций врача зависят от позитивной атмосферы приема, построения доверия и взаимопонимания с пациентом, понимания его потребностей, правильного преподнесения рекомендации (языка разговора), авторитета врача, а также знания особенностей восприятия, внимания, памяти, интеллекта, психологического типа личности ребенка и родителей.

    В отличие от детей восприятие информации в подростковом возрасте становится более избирательным и целенаправленным (лучше воспринимается то, что отвечает интересам и потребностям подростка). Поэтому основной задачей при подборе КЛ подросткам является понимание пациентом преимуществ и выбор оптимального типа КЛ, отвечающих его потребностям. В подростковом возрасте конкретно-образное мышление, характерное для детей, уступает место абстрактному. Мышление становится более самостоятельным, активным, творческим. Если детей больше увлекает предметность, внешняя занимательность, то для старшего подросткового возраста гораздо интереснее сам процесс мышления, все то, что требует самостоятельного обдумывания.

    Внимание у детей подростковой группы – более устойчивое (сознательно удерживается внимание на том, куда его направят, и не 10-15 минут, как у младших детей, а в среднем 30-40 минут). Память – более логическая (запоминаются не столько факты, а их смысл). Происходит дальнейшее развитие и формирование интеллекта и особенности понимания интеллекта в другом человеке.

    Основные рекомендации для эффективного общения с детьми и подростками:

    • Общаться с ребенком/ подростком напрямую, а не через родителя.

    • Вовлекать ребенка в разговор, стараясь выяснить потребности и жалобы (в процессе ношения КЛ).

    • Использовать лексикон, понятный юным пациентам.

    • Объяснять, что вы делаете и почему это важно.

    • В общении с подростком – позиция партнерства, но не равенства.

    • Отношение к подростку как к взрослому, избегать насмешек, иронии (особенно о внешности) и авторитарного тона.

    • Активное слушание, ясные фразы и правильные вопросы.

    • При обучении манипуляциям с КЛ важно знать все возможные способы одеть и снять КЛ, а также приемы преодоления страха постановки линзы на глаз, использовать логическое и ясное изложение этапов одевания и снятия КЛ, подчеркнуть «ежедневность» процедуры ухода за линзами. Важно выбрать не только оптимальный способ манипуляций с КЛ, но и простую и эффективную систему ухода (самым оптимальным является отсутствие ухода при использовании однодневных КЛ), а также продумать весь режим ношения КЛ применительно к жизни и занятиям данного ребенка и пожеланий родителей.

    Одним из серьезных барьеров к ККЗ у детей и подростков и причин редкого назначения КЛ наряду с недостатком опыта и знаний у специалистов ККЗ являются непонимание преимуществ КЛ и возражения родителей юных пациентов. Родители очень часто не только не имеют правильной информации о КЛ, но и не понимают тех физиологических и психологических изменений, которые происходят в их ребенке в процессе взросления. К сожалению, 40% родителей не считают КЛ комфортным средством коррекции зрения своего ребенка, 77% считают, что очки легче в уходе и обращении, 54% не уверены, что их дети смогут ухаживать за КЛ (Fierfield research, Aug.2009, Jacksonville). Вопросы, которые часто задают родители: «Подойдут ли моему ребенку линзы стандартных параметров (т.к. врач поликлиники рекомендовал специальные детские линзы на заказ)?»; «Сможет ли ребенок сам одевать КЛ?»; «Справится ли мой ребенок с уходом за КЛ?»; «КЛ – вредны для глаз?»; «Влияют ли КЛ на развитие близорукости?». Информация, позволяющая дать ответы эти вопросы и нейтрализовать возможные возражения родителей, представлена в предыдущих разделах данной статьи. При общении с родителями при подборе КЛ их детям очень важно убедить родителей в преимуществах использования КЛ их ребенком, вселить уверенность в возможность успешного ношения КЛ, сделать родителя союзником врача и поддержкой для ребенка, особенно на первом этапе ношения КЛ, добиться понимания, запоминания и правильной интерпретации информации о КЛ.

    Подбор КЛ детям и подросткам несет в себе много позитивных моментов. Это, в первую очередь, возможность видеть так, как видят люди с хорошим зрением. При беседах с родителями и юными пациентами мы неоднократно получаем подтверждения того, как повысилась их самооценка и каких результатов в учебе и спорте удалось добиться. Детям и подросткам нравится носить КЛ, они меняют их представление о мире и повышают качество жизни. С другой стороны, за последние 50 лет существования мягких КЛ собрано достаточно много клинических данный и проведено много исследований, которые подтвердили позитивное влияние КЛ на развитие зрительных функций. Современные КЛ значительно отличаются от тех, которые доминировали и на рынке еще 10 лет назад. Они стали лучше, безопаснее и комфортнее. Исследования доказывают, что дети и подростки могут успешно носить КЛ, соблюдая правила ношения и гигиену. Нужно как можно раньше предлагать контактные линзы в качестве одного из способов коррекции зрения, и возраст юного пациента здесь вовсе не является непреодолимым препятствием для успешного ношения контактных линз.

    

    

    Сведения об авторах

    Лещенко Ирина Антоновна – канд. мед. наук, доцент кафедры офтальмологии Института повышения квалификации ФМБА России

    Лобанова Ирина Владимировна – канд. мед. наук, доцент кафедры офтальмологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава РФ.

    Рыбакова Елена Геннадьевна – докт. мед. наук, профессор кафедры офтальмологии лечебного факультета ГБОУ ВПО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава РФ.


Страница источника: 33-45
Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Занимательная аккомодологияЗанимательная аккомодология

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Заболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторонЗаболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторон

Интересное об известномИнтересное об известном

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru