Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Оценка эффективности методики поэтапного формирования фрагмента ВПМ в лечении больших идиопатических макулярных разрывов


1Калужский филиал «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии»
2МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии» Минздрава РФ

    Актуальность

     Для лечения макулярных разрывов (МР) были предложены различные методы, направленные на улучшение достигаемых функциональных результатов. Однако при больших МР анатомического и функционального успеха достичь сложно [2-8].

    Учитывая актуальность проблемы лечения МР большого диаметра, нами была разработана методика хирургического лечения идиопатических макулярных разрывов (ИМР) с поэтапным формированием фрагмента внутренней пограничной мембраны (ВПМ) для закрытия МР [1].

    Цель

    Оценить эффективность разработанной методики поэтапного формирования фрагмента ВПМ в лечении больших ИМР в сравнении со стандартной методикой (с применением классического макулорексиса и сближением краёв разрыва при помощи вакуумной аспирации).

    Материал и методы

    В Калужском филиале ФГАУ МНТК «Микрохирургия глаза» под наблюдением в течение 1 года находились 137 пациентов (103 женщины, 34 мужчины) в возрасте от 54 до 78 лет с большими ИМР (более 400 мкм). Длительность существования МР составляла от 3 до 60 мес.

    В зависимости от применяемой хирургической методики все пациенты были разделены на две группы. В группу 1 вошли 78 пациентов (78 глаз), прооперированных с применением разработанной методики формирования фрагмента ВПМ для закрытия макулярного отверстия. В группу 2 вошли 59 пациентов (59 глаз), среди них – прооперированные с применением методики классического макулорексиса, сближением краёв разрыва при помощи вакуумной аспирации и тампонадой витреальной полости газом. У 10-ти пациентов (10 глаз) основной группы и 8-ми пациентов (8 глаз) контрольной группе до операции имела место артифакия. Набор пациентов в группы производился случайным образом.

    В зависимости от размера МР каждая из групп наблюдения была разделена на 2 подгруппы: подгруппа 1а – 46 пациентов (46 глаз) с ИМР с минимальным диаметром 486±72 мкм; подгруппа 1б – 32 пациента (32 глаза) с ИМР с минимальным диаметром 761±92 мкм; подгруппа 2а – 30 пациентов (30 глаз) с ИМР с минимальным диаметром 512±54 мкм; в подгруппу 2б – 29 пациентов (29 глаз) с ИМР с минимальным диаметром 751±87 мкм.

    Всем пациентам при поступлении и в послеоперационном периоде помимо стандартных методов исследования (рефрактометрия, визометрия, тонометрия, биометрия, офтальмосканирование) проводили спектральную оптическую когерентную томографию (СОКТ) для оценки морфологических изменений сетчатки и микропериметрию для оценки функционального состояния.

    По данным предоперационного исследования в подгруппе 1а максимальная корригированная острота зрения (МКОЗ) у пациентов составила 0,15±0,06. По данным СОКТ, минимальный диаметр разрыва – 486±72 мкм, максимальный диаметр разрыва (в области основания, на уровне пигментного эпителия) –1048±192 мкм, высота разрыва – 451±64 мкм. В подгруппе 1б МКОЗ составила 0,13±0,06. По данным СОКТ, минимальный диаметр разрыва – 761±92 мкм, максимальный диаметр разрыва –1301±242 мкм, высота разрыва – 416±55 мкм.

    В подгруппе 2а МКОЗ составила 0,12±0,08. По данным СОКТ, минимальный диаметр разрыва составил 472±62 мкм, максимальный диаметр разрыва –1026±142 мкм, высота разрыва – 441±54 мкм. В подгруппе 2б МКОЗ составила 0,12±0,04. По данным СОКТ, минимальный диаметр разрыва составлял 801±87 мкм, максимальный диаметр разрыва – 1201±202 мкм, высота разрыва – 422±58 мкм.

    Сравнение подгрупп 1а и 2а и подгрупп 1б и 2б по всем предоперационным параметрам не выявило статистически достоверного различия (p>0,05).

    Техника хирургического лечения МР с применением методики поэтапного формирования фрагмента ВПМ для закрытия разрыва. После стандартной трансконъюнктивальной 3-портовой 25G-витрэктомии формируют фрагмент ВПМ вокруг МР. Методика выполняется в несколько этапов, в ходе которых по кругу по часовой стрелке последовательно производят несколько серий удаления «лепестков» ВПМ, оставляя интактной зону по краю разрыва. В результате вокруг МР формируется фовеолярный фрагмент ВПМ шириной 0,5-0,8 мм, окруженный зоной сетчатки без ВПМ в виде разомкнутого кольца. Последний «лепесток» удаляют так, чтобы не допустить смыкания кольца на расстоянии 2,5-3,0 диаметра МР. Оставшийся фрагмент ВПМ отсепаровывают, сохраняя его адгезию с сетчаткой по краю разрыва, переворачивают и укладывают на МР. Далее вводят 2-3 мл ПФОС, чтобы прижать фрагмент ВПМ и выдавить из-под него жидкость. Затем выполняют замену жидкости и ПФОС на газо-воздушную смесь (20% SF6), удаляя при этом жидкость из-под фрагмента ВПМ. Дренирование субретинальной жидкости через разрыв не производят.

    Сроки наблюдения составили 2 недели, 1, 3, 6 и 12 мес. после операции. Все хирургические вмешательства были выполнены одним хирургом.

    Результаты

    Хирургические вмешательства выполнены в полном объеме без осложнений во всех случаях. Послеоперационный период протекал без осложнений.

    В подгруппе 1а и 1б наблюдался статистически значимый прирост средних значений МКОЗ на всех сроках наблюдения с наиболее выраженным приростом в первые 6 мес. послеоперационного наблюдения (1а – с 0,15±0,06 до 0,55±0,14 (p<0,05); 1б – с 0,13±0,06 до 0,36±0,12 (p<0,05)). При этом в подгруппе 1а средние значения МКОЗ заметно выше на всех сроках послеоперационного наблюдения в сравнении с подгруппой 1б.

    В подгруппе 2а наблюдался статистически значимый прирост средних значений МКОЗ на сроках наблюдения 3 мес., 6 мес. и 1 год с наиболее выраженным приростом на сроках 3 и 6 мес. послеоперационного наблюдения (с 0,12±0,08 до 0,32±0,12) (p<0,05). В подгруппе 2б статистически значимый прирост средних значений МКОЗ выявлен лишь через 6 мес. и 1 год с наиболее выраженным приростом в срок 6 мес. (с 0,11±0,04 до 0,19±0,07) (p<0,05). В подгруппе 2а средние значений МКОЗ заметно выше на всех сроках послеоперационного наблюдения в сравнении с подгруппой 2б (p<0,05).

    Динамика изменений гипорефлективного «дефекта» в фовеа в области эллипсоидной зоны фоторецепторов приведена в табл. 1.

    Анализируя данные СОКТ в группе 1, было выявлено, что в сроки 2 недели и 1 мес. закрытие разрыва сопровождалось восстановлением нормальной структуры сетчатки. При этом наружная пограничная мембрана четко определялась. В то же время нормальная картина слоя фоторецепторов сохранялась не на всем протяжении: в фовеа в области эллипсоидной зоны фоторецепторов отмечалось формирование гипорефлективного участка (в норме указанное сочленение представляет собой непрерывную линию высокой оптической плотности). В дальнейшем этот гипорефлективный участок условно обозначали как «дефект». У этих пациентов измеряли максимальный размер «дефекта» в месте, где определялась прерывистость линии эллипсоидной зоны фоторецепторов [2].

    Таким образом, в группе 1 (подгруппы 1а и 1б) было 2 типа закрытия МР: полное закрытие и закрытие с «дефектом» на уровне эллипсоидной зоны фоторецепторов. На всех сроках наблюдения величина максимального размера «дефекта» эллипсоидной зоны фоторецепторов последовательно уменьшалась, а в отдельных случаях «дефект» даже не определялся, т.е. происходило его полное закрытие. Полное закрытие МР к сроку наблюдения 1 год было выявлено в 32,6% случаев в подгруппе 1а и в 21,9% случаев в подгруппе 1б.

    В подгруппе 1а размер «дефекта» во все сроки был достоверно меньше, чем в подгруппе 1б, и имелась тенденция к более частому полному закрытию «дефекта».

    Анализируя данные СОКТ на всех сроках наблюдения в группе 2, было выявлено, что в сроки 2 недели и 1 мес. в 80% случаев в подгруппе 2а и в 65,5% случаев в подгруппе 2б закрытие разрыва сопровождалось восстановлением нормальной структуры сетчатки с формированием «дефекта» эллипсоидной зоны фоторецепторов сетчатки аналогично основной группе [2].

    В 6,7% случаев (2 пациента) в подгруппе 2а и в 13,8% случаев (4 пациента) в подгруппе 2б в сроки наблюдения 2 недели и 1 мес. закрытие разрыва сопровождалось грубым нарушением структуры сетчатки и её резким истончением в фовеа, что может быть расценено как формирование рубцовой ткани. При этом был нарушен нормальный рисунок наружных слоев сетчатки, наружная пограничная мембрана и сегменты фоторецепторов не визуализировались. Существенная динамика на всех последующих сроках наблюдения отсутствовала. Предположительно такое закрытие МР связано с большой длительностью существования ИМР (во всех 6-ти случаях – более 30 мес.) или повреждением нейроэпителия и пигментного эпителия сетчатки при интраоперационных манипуляциях, связанных с вакуумным сближением краёв разрыва, дренированием субретинальной жидкости и удалением ВПМ по краю разрыва.

    Таким образом, в группе 2 (подгруппы 2а и 2б) было 4 варианта закрытия МР: полное закрытие, закрытие с «дефектом» на уровне эллипсоидной зоны фоторецепторов, закрытие с формированием рубцовой ткани в fovea и незакрытие МР с сохранением дефекта всех слоёв нейроэпителия. При этом полное закрытие МР к сроку наблюдения 1 год было выявлено в 23,3% случаев в подгруппе 2а и в 13,8% случаев в подгруппе 2б.

    Исчезновение абсолютной скотомы в центре fovea не наблюдалось у пациентов с незакрытием МР или формировании рубца в центре fovea.

    В обеих подгруппах контрольной группы (2а и 2б) на всех сроках наблюдения величина максимального размера «дефекта» эллипсоидной зоны фоторецепторов последовательно уменьшалась, а в отдельных случаях «дефект» даже не определялся, т.е. происходило его полное закрытие.

    В подгруппе 2а размер «дефекта» во все сроки был достоверно меньше, чем в подгруппе 2б, и имелась тенденция к более частому полному закрытию «дефекта», что может быть связано с исходно меньшими размерами ИМР в подгруппе 2а.

    Во всех случаях незакрытия МР в группе 2 (подгруппа 2а – 4 глаза (13,3%), подгруппа 2б – 6 глаз (20,7%)) через 3-4 мес. было проведено повторное хирургическое вмешательство, в ходе которого было выполнено сближение краёв макулярного разрыва при помощи вакуумной аспирации и тампонада витреальной полости силиконовым маслом. Во всех случаях было достигнуто закрытие МР.

    Заключение

    Разработанная методика позволяет добиться более высоких функционально-анатомических результатов и способствует более ранней реабилитации пациентов в сравнении со стандартной хирургией. Это говорит о том, что данная методика может быть эффективной при лечении больших МР, включая разрывы диаметром более 650 мкм.


Страница источника: 257-260
Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Занимательная аккомодологияЗанимательная аккомодология

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Заболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторонЗаболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторон

Интересное об известномИнтересное об известном

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru