Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Применение оптической когерентной томографии-ангиографии в диагностике парацентральной острой ишемической макулопатии (клинический случай)


1Центр диагностики и хирургии заднего отдела глаза

    Актуальность

     Paracentral acute middle maculopathy – понятие, не имеющее аналога в русскоязычной литературе, дословно переводится как «парацентральная острая срединная макулопатия». Эта редкая патология впервые была описана в 2013 г. как подвид острой макулярной нейроретинопатии [1, 18]. Однако термин «срединная» применительно к слоям сетчатки кажется нам несколько необоснованным в виду существования условного деления сетчатки на внутренние и наружные слои в зависимости от происхождения в процессе онтогенеза [8, 20, 24]. Заболевание характеризуется появлением скотом в парацентральной зоне, соответствующих зонам гиперрефлективных изменений во внутреннем ядерном слое, по данным оптической когерентной томографии (ОКТ) [6, 18]. Sarraf D. с соавт. предположили ишемическую природу патологических изменений, причем локализацией поражений заболевание было обязано окклюзии поверхностного ретинального капиллярного сплетения [18]. Однако уже в 2014 г. отказались от идеи вовлечения поверхностного капиллярного сплетения в пользу предположения о заинтересованности глубокого ретинального капиллярного сплетения [16, 17]. Этиология заболевания неизвестна, тем не менее, в настоящее время заболевание рассматривается в рамках теории ретинальной васкулопатии [1, 4]. На наш взгляд, для обозначения paracentral acute middle maculopathy рациональнее употребить термин парацентральной острой ишемической макулопатии, который мы и будем использовать в этой статье.

    Цель

    На примере клинического случая описать клиническую картину парацентральной острой ишемической макулопатии, учитывая данные оптической когерентной томографии-ангиографии (ОКТ-А).

    Материал и методы

    Представлен случай соматически здоровой пациентки 27 лет, которая предъявляла жалобы на появление скотомы в левом глазу в течение 3 дней до обращения. Пациентке проведены стандартный офтальмологический осмотр, включающий визометрию, тонометрию, биомикроскопию, офтальмоскопию; компьютерная периметрия на аппарате Humphrey Field Analyzer 740 (Carl Zeiss Meditec, США), оценка макулярной светочувствительности на аппарате MAIA TM (CenterVue, Италия), оптическая когерентная томография на аппарате RTvue Avanti XR (Optovue Inc, США), флюоресцентная ангиография (ФАГ) на аппарате Heidelberg Spectralis (Heidelberg Engineering, Германия), оптическая когерентная томография-ангиография с помощью программного обеспечения AngioVue на аппарате RTvue Avanti XR (Optovue Inc, США) обоих глаз. ОКТ-А проводилась на участке фовеальной зоны площадью 3*3 мм с подсчетом относительной сосудистой плотности поверхностного ретинального капиллярного сплетения (Vessel Density, %), расчет данного параметра производился автоматически на основании встроенного программного обеспечения. Полученные ОКТ-А изображения были проанализированы с помощью версии 2015.100.0.13 программного обеспечения Angio Analitics.

    Результаты

     На момент обращения пациентки МКОЗ правого глаза составила 1,0, МКОЗ левого глаза – 0,7, ВГД OD/OS=10/12 мм рт.ст. Передний отрезок – без особенностей. Офтальмоскопически на левом глазу по ходу верхне-височной сосудистой аркады визуализируется зона слабого побледнения сетчатки, распространяющаяся до верхней границы фовеальной зоны (рис. 1). Проведенная ФАГ не выявила патологии ретинальных сосудов – ни окклюзии, ни извитость стенки, ни просачивания красителя во все фазы исследования – однако обращает на себя внимание зона слабой гипофлюоресценции, соответствующая площади изменений на глазном дне (рис. 2). При проведении ОКТ высокого разрешения выявлено повышение рефлективности внутреннего ядерного слоя и внутреннего плексиформного слоя в верхней половине парафовеальной зоны левого глаза (рис. 3). По данным компьютерной периметрии обнаружена скотома, занимающая нижнюю половину поля зрения. Проведенная оценка макулярной светочувствительности выявила абсолютную скотому верхней части парафовеальной зоны, совпадающую с границами внутренних измененных ретинальных слоев на ОКТ (рис. 4). Пациентке проведена также ОКТ-А, выявившая наличие зон с бедным капиллярным рисунком, совпадающие с границами измененного внутреннего ядерного и плексиформного слоев (рис. 5). Показатель ОКТ-А – относительная плотность сосудов (Vessel Density) – это площадь, занимаемая сосудами в исследуемой зоне, по отношению к площади этой зоны (измеряется в %). Определение относительной сосудистой плотности проводилось в поверхностном капиллярном сплетении, расположенном в слое с верхней границей на уровне 3 мкм ниже поверхности внутренней пограничной мембраны и нижней – на уровне 15 мкм ниже внутреннего плексиформного слоя. Измерения проводились в фовеальной зоне (в окружности диаметром 1 мм) и в парафовеальной зоне – в зоне между границей фовеа и окружностью диаметром 3 мм вокруг центра, также рассчитывались усреднённые значения относительной сосудистой плотности для фовеа и парафовеа. Парафовеальная зона разделялась на четыре сегмента: носовой, нижний, височный и верхний. При сравнении относительной сосудистой плотности поверхностного ретинального капиллярного сплетения верхнего (пораженного) участка парафовеальной зоны сетчатки вовлеченного глаза с аналогичным участком сетчатки здорового глаза обращает на себя внимание значительное снижение этого показателя 52,82 и 62,37% (рис. 5). При этом сравнение относительной сосудистой плотности поверхностного ретинального капиллярного сплетения нижнего (здорового) участка парафовеальной зоны пораженного глаза и соответствующего участка сетчатки здорового глаза не выявило существенной разницы этого параметра 61,40 и 64,84% (рис. 5).

    Обсуждение

    Парацентральная острая ишемическая макулопатия может быть идиопатической – чаще у соматически здоровых молодых людей [25] – и вторичной, входящей в симпатокомплекс сосудистой патологии сетчатки [4, 5, 16, 26]. Длительное время единственным методом диагностики парацентральной острой ишемической макулопатии являлась оптическая когерентная томография [18]. Именно благодаря применению ОКТ высокого разрешения удалось выделить эту патологию в отдельную нозологическую единицу в 2013 г. и предположить окклюзию поверхностного ретинального капиллярного сплетения как основной механизм развития заболевания [18].

    Полученные результаты флюоресцентной ангиографии у пациентов с парацентральной острой ишемической макулопатией демонстрируют зону слабой гипофлюоресценции с сохранным ретинальным кровотоком [18]. Однако в литературе описан случай транзиторной ретинальной окклюзии, зафиксированной с помощью ФАГ, проведенной в динамике [14]. Этот факт дает основание полагать или о скором разрешении окклюзии (в течение 3 дней) и невозможности зафиксировать патологические изменения при позднем (более трех дней от момента возникновения симптомов) обращении пациента, или об окклюзии ретинального капиллярного сплетения, имеющего ограниченные возможности для регистрации с помощью ФАГ [22]. Относительно широкие горизонты в диагностике сосудистой ретинальной патологии открывает применение оптической когерентной томографии-ангиографии [2, 9, 10, 11].

     Полученные нами данные ОКТ-А у пациентки с парацентральной острой ишемической макулопатией выявили обеднение поверхностного ретинального капиллярного рисунка вовлеченного глаза, соответствующее зонам снижения макулярной светочувствительности и офтальмоскопических изменений на глазном дне, по сравнению с ретинальным капиллярным рисунком здорового глаза, что подтверждает теорию об ишемической природе данного заболевания. Однако, по нашим данным, именно ишемия поверхностного ретинального капиллярного сплетения является центральным звеном в развитии парацентральной острой ишемической макулопатии – гипотеза, выдвинутая в 2013 г., нашла подтверждение в нашем наблюдении, проведенном с помощью ОКТ-А.

    Многочисленные данные, свидетельствующие о наличии обеднения глубокого ретинального капиллярного рисунка у пациентов с парацентральной острой ишемической макулопатией [5, 7, 12, 13, 15, 23], на наш взгляд, являются следствием артефакта, полученного при обследовании пациентов и обусловленного повышением рефлективности внутреннего плексиформного и ядерного слоев. Spaide R.F. с соавт. для таких ситуаций предложили термин «ложно сниженный кровоток» (false-negative flow) [21]. Bonnin S. с соавт. отметили при проведении ОКТ-А появление «эффекта наложения» рисунка поверхностного ретинального капиллярного сплетения на рисунок глубокого ретинального капиллярного сплетения у 68% пациентов [3], что затруднило визуализацию глубокого капиллярного ретинального сплетения и могло привести к эффекту «ложно сниженного кровотока». Однако остается неясным механизм формирования патологических изменений во внутреннем плексиформном и ядерном слоях при ишемии в бассейне поверхностного ретинального капиллярного сплетения.

    Существующие анастомозы между поверхностным и глубоким ретинальными капиллярными сплетениями [19], вероятнее всего, принимают участие в патогенезе ишемических изменений. Учитывая единичный случай наблюдения идиопатической парацентральной острой ишемической макулопатии, необходимы дальнейшие исследования с проведением оптической когерентной томографии высокого разрешения, оптической когерентной томографии-ангиографии и флюоресцентной ангиографии у пациентов с подозрением на окклюзию капиллярного ретинального сплетения с целью изучения этой редкой патологии.

    Заключение

    Возросший в мире интерес к парацентральной острой ишемической макулопатии связан с широким внедрением ОКТ высокого разрешения в практику офтальмолога и лишь подчеркивает значимость этого ресурса диагностики. В нашей статье, основываясь на данных оптической когерентной томографии-ангиографии, получено подтверждение об ишемии поверхностного капиллярного ретинального сплетения как о центральном звене патогенеза парацентральной острой ишемической макулопатии.


Страница источника: 220-224

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Занимательная аккомодологияЗанимательная аккомодология

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Заболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторонЗаболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторон

Интересное об известномИнтересное об известном

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru