Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Язвенный кератит как осложнение базально-клеточного рака нижнего века


1Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца Росмедтехнологий
2Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова

    Актуальность

     Базально-клеточный рак (БКР) – наиболее распространенное злокачественное новообразование век, составляющее более 90% злокачественных опухолей век [4]. БКР поражает в порядке убывания частоты нижнее веко (65%), медиальную спайку век (15%), верхнее веко (15%), латеральную спайку век (5%) [10].

    Наряду с неоспоримой необходимостью радикального лечения злокачественных опухолей век, очень важным результатом в реконструктивной хирургии является не только функциональный, но и косметический результат. Выбор способа восстановления целостности век зависит от размера и локализации дефекта, степени растяжимости, эластичности век и структур периокулярной области [1, 5]. Наиболее сложной задачей является реконструкция век при наличии дефекта в области медиального и латерального углов глазной щели. По нашему мнению, применение надкостничных лоскутов в реконструктивной хирургии век очень перспективно, так как позволяет воссоздать анатомическую структуру угла глаза и укрепить край века [3, 4, 6, 7].

    При анализе литературы становится очевидным, что вопросы взаимосвязи новообразований век (в частности базально-клеточного рака) с развитием дефектов роговицы – в зоне проекции опухоли века: эпителиопатий, эрозий, краевых язв роговицы – освещены недостаточно. При новообразованиях век такое сочетание встречается довольно редко, и в литературе описаны лишь отдельные клинические наблюдения. Так, Sainz de la Maza M., Foster C.S. и др. описывают случай периферического язвенного кератита при плоскоклеточном раке века [9], а Airiani S., Braunstein R.E., Kazim M. и др. – обширную эпителиопатию при инвазивной форме БКР [2]. В работе Nicoara S., Mera M., Gheban D. и др. описан клинический случай возникновения язвы роговицы на фоне роста доброкачественного эпителиального новообразования века, осложнившейся перфорацией глазного яблока, в результате чего зрение было безвозвратно утеряно [8].

    Цель

    Описать особенности течения язвенного кератита, вызванного БКР края нижнего века, и оценить результаты хирургического лечения и его влияния на состояние роговицы.

    Материал и методы

    Пациент А., 67 лет, из анамнеза известно, что страдает миопией средней степени. В 2012 г. отметил появление новообразования на нижнем веке левого глаза, которое медленно увеличивалось в размере. В декабре 2015 г. было выполнено цитологическое исследование новообразования нижнего века (МОНИКИ), которое не выявило онкологической патологии. В середине февраля 2016 г. пациент перенес вирусный кератоконъюнктивит обоих глаз. Наблюдался у офтальмолога по месту жительству с диагнозом OS – язва роговицы; получал противовирусное лечение в сочетании с антисептиком без успеха. В связи с прогрессированием язвенного дефекта был направлен в ФГБНУ «НИИ глазных болезней», где при обращении предъявлял жалобы на боль и чувство инородного тела в левом глазу, слезотечение и отделяемое из глаза. При осмотре на левом глазу отмечалась смешанная инъекция глазного яблока, умеренное слизистое отделяемое, в нижне-наружном квадранте в зоне проекции дефекта века имелся участок сухой конъюнктивы и чистая краевая язва роговицы овальной формы с подрытым краем, обращенным к лимбу, размером 4,5х2,5 мм, глубина язвенного дефекта составляла 1/3 толщины стромы (рис.). На крае нижнего века в медиальной трети выявлено новообразование 12,0х4,0х3,0 мм. Оно распространялось на всю ширину интрамаргинального пространства в виде язвенного дефекта, окруженного восковидными возвышающимися краями с нечеткими границами. В области образования определялся мадароз.

    Назначенное медикаментозное лечение в течение 6 дней (офтаквикс, дексаметазон, глазная мазь колбиацина) имело положительный эффект – прошли боли и чувство инородного тела, явления раздражения глаза значительно уменьшились, полностью прекратилось слизистое отделяемое; краевая язва роговицы сократилась в размерах до 3,0х2,0 мм и глубине до ¼ толщины стромы, однако вследствие неполного примыкания нижнего века и деформации его края полной эпителизации достигнуто не было. После исчезновения отделяемого частота инстилляций лекарственных препаратов была снижена, были назначены слезозаменители и солкосерил-гель. Дополнительно пациенту было рекомендовано проведение оперативного лечения по поводу новообразования кожи нижнего века левого глаза. В течение периода подготовки к операции (2 недели) размер язвы роговицы сократился в 1,5 раза, однако окончательной эпителизации не наступило. Был поставлен вопрос о возможности проведения аутоконъюнктивальной пластики по Кунту для закрытия язвенного дефекта.

    Новообразование нижнего века было полнослойно резецировано с отступом 2 мм от видимых границ с захватом нижней слезной точки и части кожи медиального угла глазной щели. Материал был направлен на срочное гистологическое исследование в ПМГМУ им. И.М. Сеченова. После получения гистологического подтверждения радикальности удаления новообразования (морфологически соответствовало БКР, язвенной форме) вторым этапом была проведена реконструкция нижнего века (на 2-е сутки после резекции). Дефект нижнего века составлял ½ длины века, 15 мм. Были выполнены кантотомия, кантолиз, выкроен тарзоконъюнктивальный лоскут с верхнего века и фиксирован к наружному краю тарзальной пластинки нижнего века. В области наружного края орбиты выкроен надкостничный лоскут длиной 10 мм и шириной 5 мм, повернут через наружный край орбиты и подшит к тарзоконъюнктивальному лоскуту, сформирован угол глазной щели. Передняя пластинка века была реконструирована с помощью полукружного кожно-мышечного лоскута.

    Результаты

    В данном клиническом случае размер новообразования, которое подлежало удалению, составлял 12х4х2 мм. Оно было удалено в пределах здоровых тканей, а дефект, составлявший ½ длины века, был реконструирован с использованием свободного тарзоконъюнктивального и надкостничного лоскута для реконструкции задней пластинки века, а также перемещенным полукружным кожно-мышечным лоскутом для восполнения передней пластики века. В раннем послеоперационном периоде таких осложнений, как отторжение, некроз одного из лоскутов, заворот, выворот нижнего века, ретракция, ухудшение состояния роговицы, не возникло. Напротив, применение подобной техники операции привело к восстановлению конгруэнтности века, плотному его прилеганию к глазной поверхности, хорошему анатомо-функциональному и косметическому результату со стороны век, и, как следствие, к полной эпителизации роговицы.

    Обсуждение

    В настоящее время описано большое число подходов, позволяющих закрывать обширные дефекты век. Тем не менее, реконструкция века может представлять большие сложности. В данном клиническом случае был применен комплекс различных методик, позволивший создать удовлетворительный функциональный и косметический результат и добиться полной эпителизации глубокой краевой язвы роговицы.

    Была выполнена реконструкция нижнего века с пластикой свободным тарзоконъюнктивальным и надкостничным лоскутами и перемещенным полукружным кожно-мышечным лоскутом.

    По нашему мнению, также большой интерес представляет сочетание двух глазных патологий, непосредственно связанных друг с другом: длительно существующей незаживающей язвы роговицы, развившейся как следствие патологии век, и опухоли края века, захватывающей интрамаргинальное пространство, в непосредственной близости от нее. Причинами развития дефектов роговицы при новообразованиях век могут служить отсутствие «конгруэнтности» век, неровность края века, хроническое воспаление (обусловленное синтезом провоспалительных цитокинов – TNF-α, выделяемых опухолью в слезе при БКР), пересыхание участка роговицы в проекции дефекта, нарушение оттока слезы (при смещении слезных точек в связи с ростом новообразования).

    Несмотря на активное консервативное лечение, отсутствие эпителизации роговицы наблюдается вследствие деформированного края нижнего века, обусловленного новообразованием, затрагивающим интрамаргинальное пространство, и представляет собой «порочный круг». Вполне естественно, что на фоне проведенного хирургического лечения новообразования нижнего века, состояние роговицы улучшилось, была достигнута полная эпителизация роговицы.

    Таким образом, при наличии долго сохраняющихся эпителиопатий и незаживающих эрозий или язв роговицы мы рекомендуем обращать особое внимание на состояние краев век, направленное на раннее выявление и адекватное лечение новообразований. Например, в данном клиническом случае уже рассматривался вопрос о проведении аутоконъюнктивопластики язвенного дефекта, однако этого удалось избежать, а также предотвратить развитие возможных грозных осложнений (опасность присоединения гнойной инфекции, перфорации роговицы).

    Немаловажным является тот факт, что одной из методик лечения длительно некупирующихся язв роговицы является проведение тарзорафии. Очень важно, что в рассматриваемом клиническом случае полное заживление глубокой язвы роговицы было достигнуто без проведения тарзорафии.

    Заключение

    Клинический случай демонстрирует редкое осложнение БКР края века – язву роговицы. Медикаментозное лечение патологии роговицы имело положительный эффект, но полной эпителизации язвенного дефекта удалось достичь только после проведения резекции образования и пластики века.


Страница источника: 206-208

Федоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XIV Всероссийской научно-практической конференцииФедоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XI...

Восток – Запад 2017 Международная научно-практическая конференция по офтальмологииВосток – Запад 2017 Международная научно-практическая конфер...

Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Новые технологии в контактной коррекции.  В рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2017»Новые технологии в контактной коррекции. В рамках Всеросси...

Новые технологии в офтальмологии -  2017 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии - 2017 Всероссийская научн...

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмологов «Невские горизонты - 2016»Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмо...

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru