Сборники статей


 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Сравнительная оценка коррекции аметропии у пациентов со стабилизированным кератоконусом интрастромальными сегментами и переднекамерными ФИОЛ


1Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства РФ
2Клиника глазных болезней

    Актуальность

     Выявление кератоконуса на ранних стадиях и проведение лечебно-терапевтических процедур при относительно сохранных зрительных функциях и высокой корригированной остроте зрения позволяет предотвратить прогрессирование эктазии, а также задержать или избежать пересадки роговой оболочки [1, 3]. Согласно данным литературы, эффективным терапевтическим методом, способным изменить естественное течение заболевания и привести к стабилизации процесса кератоконуса, является процедура роговичного кросслинкинга с рибофлавином [7]. Эффект фотополимеризации роговичного коллагена основывается на формировании рибофлавин/УФ-индуцированных спаек между молекулами коллагена, молекулами протеогликанов и основных белков межцеллюлярной матрицы, вследствие чего происходит улучшение биомеханических свойств роговицы: эластичности, жесткости, упругости коллагена роговицы с конечным эффектом остановки прогрессирования эктазии [8]. Тем не менее данная методика не позволяет получить рефракционный эффект и актуальным вопросом остается последующая зрительная реабилитация и достижение оптимальной остроты зрения, позволяющей пациенту успешно выполнять повседневную зрительную деятельность [5]. Анализ данных литературы указывает на отсутствие единого мнения по ряду ключевых вопросов, касающихся определения оптимальной тактики хирургического вмешательства для коррекции аметропии у пациентов с кератоконусом.

    Цель

    Сравнительная оценка эффективности имплантации интрастромальных сегментов и переднекамерных факичных интраокулярных линз для коррекции аметропии у пациентов с кератоконусом.

    Материал и методы

    В исследование вошли 62 пациента с кератоконусом I-II-III стадии по классификации Amsler-Krumeich, из них 40 мужчин – 64,52%, 22 женщины – 35,48%, возраст – от 18 до 40 лет (средний возраст 28,2±6,34 года). Наряду с основным заболеванием у пациентов выявлена сопутствующая глазная патология, включавшая миопию средней и высокой степени, – в 94,7%, деструкцию стекловидного тела – в 21,6%, периферическую хориоретинальную дистрофию – в 45,9%, косоглазие – в 3,3%. В соответствии с задачей исследования были сформированы две равнозначные по возрасту, полу и стадии кератоконуса группы, в I группе коррекция аметропий выполнялась методом имплантации интрастромальных сегментов (46 глаз), во II – переднекамерными ФИОЛ (38 глаз).

    Всем пациентам I группы были имплантированы сегменты KERATACx™ PLUS толщиной от 150 до 350 мкм с шагом в 25 мкм и длиной дуг 160°, внутренним диаметром сегментов – 5,4 мм и наружным – 6,2 мм. Туннели для имплантации выполнялись с помощью фемтосекундного лазера Intralase iFS (Abbott Medical Optics, США). Характеристики, количество и положение сегментов в строме рассчитывались как по номограммам на основании рефракции пациента, так и в зависимости от минимальной пахиметрии роговой оболочки и кератоморфологического паттерна кератоконуса [2]. Пациентам II группы были имплантированы переднекамерные ФИОЛ Artiflex (Ophtec, Нидерланды), характеризующиеся мягкой силиконовой оптикой диаметром 6,0 мм с высоким показателем преломления и общей длиной 8,5 мм, и двумя гаптическими элементами из полиметилметакрилата (ПММА) толщиной 0,14 мм, в которых имеются прорези размером 0,17 мм для энклавации в строму радужки. ФИОЛ имплантировались в переднюю камеру с помощью специального шпателя-держателя через самогерметизирующийся склерокорнеальный разрез 3,2 мм. Расчет ФИОЛ осуществлялся на онлайн-калькуляторе.

    До операции и в сроки сутки, 1, 3, 6, 12 мес. после пациентам проводилось измерение некорригированной и максимально корригированной остроты зрения (НКОЗ и МКОЗ), авторефрактометрия, кератометрия, измерение ВГД, кератотопография и измерение пахиметрии на шаймпфлюг-кератотопографе (Pentacam Oculus, Германия), дополнительная оценка морфологических и структурных изменений роговой оболочки с бесконтактной пахиметрией проводилась на ОКТ (iVue Optovue, США), конфокальная микроскопия с подсчетом эндотелиальных клеток (Confoscan 4 Nidek, Япония). Дополнительно оценивались такие параметры, как безопасность, индекс безопасность, эффективность и индекс эффективности [6]. Основными критериями отбора к проведению операций служили отсутствие помутнений роговицы и хрусталика, непереносимость очковой и контактной коррекции; дополнительными критериями к имплантации сегментов критерием являлись минимальная толщина роговицы в центральной зоне по данным ОКТ ≥410 мкм, максимальный показатель кератометрии ≤59 дптр, мезопический диаметр зрачка ≤6,5 мм; к имплантации ФИОЛ служили подтвержденная кератотопографическими индексами стабилизация кератэктатического процесса (срок наблюдения ≥18 мес.), плотность эндотелиальных клеток ≥2200 кл/мм² .

    Результаты и обсуждение

    Средняя НКОЗ до операции составила 0,1±0,05, МКОЗ – 0,62±0,18, сферический компонент рефракции равнялся -4,17±2,21 дптр, цилиндрический -4,37±1,44 дптр. Пахиметрия в зоне эктазии по данным ОКТ в среднем равнялась 430±32 мкм. ВГД у всех пациентов было в пределах нормы, среднее значение – 12,8±2,1 мм рт.ст. По данным кератотопографии средняя величина преломления сильного меридиана Kmax составляла 52,5±4,5 дптр.

    После имплантации интрастромальных сегментов показатели НКОЗ составили 0,45±1,75, МКОЗ – 0,65±2,25. Сферический компонент рефракции уменьшился в среднем на 2,2±1,25 дптр, цилиндрический – на 3,9±2,7 дптр. Разница с дооперационными значениями статистически значимая (p<0,05). В сроки наблюдения до 18 мес. функциональный результат оставался стабильным. Однако был отмечен большой разброс результатов остроты зрения НКОЗ от 0,3 до 1,0, что свидетельствует о низкой предсказуемости метода.

    Течение раннего послеоперационного периода во всех случаях было ареактивным. При биомикроскопии роговица прозрачна, разрез герметичен, сегмент на 2/3 глубины роговицы. В первые сутки у 15% пациентов наблюдалась слабая конъюнктивальная инъекция, 7% пациентов отмечали болевые ощущения. В позднем послеоперационном периоде, на 2 мес. после операции, был 1 случай экструзии сегмента. Следует отметить, что рефракционный эффект при этом сохранялся, вероятно, за счет ригидности роговой оболочки после кросслинкинга и формирования «уплотнений» в зоне имплантации сегмента. Положение сегмента в строме роговой оболочки мониторировалось с помощью переднего ОКТ.

    Кератометрические данные свидетельствовали о снижении рефракции роговицы в сильном меридиане (Кmax), в сравнении с предоперационными данными, в среднем на 4,5±1,3 дптр и рефракции слабого меридиана (Kmin) на 1,5±2,3 дптр (p<0,05), вследствие чего происходило уплощение центральной области роговицы и улучшение зрительных функций.

    Индекс безопасности операции по имплантации интрастромальных сегментов составил 1,10, индекс эффективности составил 0,76, что свидетельствовало о безопасности вмешательства, так как послеоперационная МКОЗ была выше по сравнению с дооперационными значениями. Индекс эффективности, однако, являлся <1, что можно интерпретировать как недостаточную эффективность метода, что также подтверждается представленным большим разбросом результатов остроты зрения после операции. Итоговая безопасность вмешательства была 100%, что свидетельствовало об отсутствии во всех случаях таких тяжелых осложнений, как потеря строчек НКОЗ или дестабилизация процесса кератоконуса. Показатель эффективности составлял 60,8%. По данным субъективного опроса, пациенты достаточно хорошо переносили коррекцию. У 15% пациентов (7 чел.) имелись жалобы на «гало» и «глер» эффекты в ночное время суток, однако они не носили критического характера.

    Результаты имплантации переднекамерных ФИОЛ по показателям НКОЗ составили 0,66±0,25 и МКОЗ 0,82±1,11. Сферический компонент рефракции уменьшился в среднем на 6,2±0,25 дптр (p<0,05), а цилиндрический не представлял статистически значимой разницы с дооперационными значениями (p>0,05). В сроки наблюдения до 18 мес. после операции острота зрения оставалась стабильной. Кератометрические данные и пахиметрия на различных сроках после операции также оставались стабильными, без статистических значимых изменений (p>0,05), что подтверждало биомеханическую стабильность роговой оболочки. Потеря эндотелиальных клеток за сроки наблюдения 18 мес. была в пределах допустимой нормы, варьировала от 2,5 до 4,5%, среднее послеоперационное значение ПЭК составило 2378±358 кл/мм² (до операции 2452±358 кл/мм²).

    Индексы безопасности и эффективности после имплантации ФИОЛ составили 1,28 и 1,03 соответственно. Общая безопасность вмешательства была 100%, эффективность составила 70%. По данным субъективного опроса пациенты очень хорошо переносили коррекцию. Жалобы присутствовали в раннем послеоперационном периоде у 20% пациентов (4 чел.) на головокружение и в целом сложную адаптацию к новым зрительным функциям. Необходимо отметить, что жалобы были напрямую зависимы от степени существующей анизометропии и при коррекции аметропии парного глаза проходили.

    Резюмируя приведенные результаты, необходимо отметить, что применение интрастромальных сегментов стремится изменить и улучшить топографические и оптические свойства роговицы и вторично повысить остроту зрения. При кератоконусе метод эффективен для снижения оптической силы сильного и слабого меридиана, вследствие чего происходит уплощение центральной области роговицы и улучшение зрительных функций. Данная характеристика отражается в большом разбросе результатов остроты зрения после имплантации сегментов от -0,3 до 1, что дает основание утверждать, что применение интрастромальной кератопластики с имплантацией роговичных сегментов является эффективной методикой для коррекции цилиндрического компонента рефракции и в меньшей мере влияет на миопический компонент. В большинстве случаев при наличии сочетанной миопии и высоком сфероэквиваленте, вся степень аметропии не корригируется. Данные наблюдения коррелируют с таковыми в работах ряда авторов, использовавших роговичные сегменты «Keraring» и «Intacs» для проведения интрастромальной кератопластики [4, 9]. У пациентов с большим миопическим компонентом целесообразно применять коррекцию ФИОЛ. Данные наблюдения отражаются как в результатах остроты зрения, так и по данным индексов безопасности и эффективности (табл.).

    Выводы

    Имплантация интрастромальных сегментов у пациентов со стабилизированным кератоконусом обеспечивает преимущественно коррекцию цилиндрического компонента рефракции, что подтверждается статистически значимыми различиями результатов коррекции (3,9±2,7 и 2,2±0,25 дптр по цилиндрическому и сферическому компонентам соответственно, p<0,05), снижением рефракции роговицы в сильном и слабом меридианах (на 4,5±1,3 и 1,5±2,3 дптр соответственно, p<0,05), при этом отмечаются достаточно высокие показатели НКОЗ и МКОЗ (0,45±1,75 и 0,65±2,25 соответственно). Коррекция аметропии методом имплантации переднекамерных ФИОЛ обеспечивает высокую и стабильную НКОЗ 0,66±0,25 и МКОЗ 0,82±1,11, корригируя сферический компонент рефракции на 6,2±0,25 дптр (p<0,05).


Страница источника: 181-184

Фемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всероссийская научно-практическая конференцияФемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всеросси...

Федоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практичес...

Федоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XIV Всероссийской научно-практической конференцииФедоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XI...

Актуальные проблемы офтальмологии XII Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XII Всероссийская научная ...

Восток – Запад 2017 Международная научно-практическая конференция по офтальмологииВосток – Запад 2017 Международная научно-практическая конфер...

Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Новые технологии в контактной коррекции.  В рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2017»Новые технологии в контактной коррекции. В рамках Всеросси...

Новые технологии в офтальмологии -  2017 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии - 2017 Всероссийская научн...

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмологов «Невские горизонты - 2016»Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмо...

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru