Актуальность

     Результаты хирургического лечения катаракты в настоящее время наиболее зависимы от возникающих осложнений [2-4, 13, 25]. Особое значение среди них занимают послеоперационные воспаления, в числе которых наибольшую опасность представляет эндофтальмит. Частота его развития зависит от многих факторов и поэтому колеблется от 0,01 до 0,1% из числа выполненных операций [10, 16-18, 24].

    Возбудители послеоперационной инфекции попадают внутрь глаза как в процессе вмешательства, так и в раннем послеоперационном периоде через операционные разрезы. Естественным барьером для проникновения инфекции внутрь глаза становится заживление хирургических доступов, происходящее до 10-14 дня послеоперационного периода [6, 12]. Именно этим объясняется длительность послеоперационной антибиотикопрофилактики [1, 11, 14, 20, 21].

    Возбудителями послеоперационных эндофтальмитов преимущественно являются представители микрофлоры конъюнктивальной полости и век, в большинстве случаев – коагулазонегативные стафилококки (КНС) [4, 10, 22, 23]. Одним из вызовов сегодняшнего времени является глобальная тенденция формирования вторичной (индуцированной) устойчивости стафилококков к антибиотикам [5, 9, 15, 19]. С другой стороны, установлено, что больные старческого возраста, ослабленные сопутствующей патологией (онкозаболевания, сахарный диабет 2 типа и другие), входят в группы риска по возникновению послеоперационного эндофтальмита [7, 8, 10]. Поэтому они нуждаются в разработке особенного алгоритма диагностики и схемы антибиотикопрофилактики.

    Цель

    Изучение современного состояния микрофлоры конъюнктивы пациентов перед плановыми вмешательствами по поводу катаракты в зависимости от различных факторов.

    Материал и методы

    В исследование включили 86 пациентов (98 глаз), оперированных по поводу катаракты (45 мужчин и 41 женщина). Возраст больных – от 42 лет до 91 года (среднее значение 68,1±1,2). Операции выполнены на 50 правых и на 48 левых глазах.

    С учетом возможных различных факторов риска пациенты были разделены на 4 группы. В первую группу вошли 7 больных (7 глаз) в возрасте от 85 лет и старше; во вторую – 10 больных (10 глаз) с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа; в третью – 4 пациента (4 глаза), имеющие в анамнезе онкологические заболевания. Четвертую группу составили остальные 65 больных (77 глаз).

    Перед операцией всем больным до закапывания глазных капель выполняли посев с конъюнктивы на транспортную систему со средой Стюарта с последующим бактериологическим исследованием микрофлоры на приборе «Vitek-II Compact». Выделенные штаммы исследовали на чувствительность к набору из 15 антибактериальных препаратов (ампициллин, оксациллин, цефотаксим, цефтриаксон, цефуроксим, хлорамфеникол, эритромицин, азитромицин, тобрамицин, гентамицин, нетилмицин, ципрофлоксацин, офлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин), включающему действующие вещества наиболее распространенных в РФ глазных лекарственных форм. Полирезистентными признавались микроорганизмы, нечувствительные in vitro к 5 и более антибиотикам из указанного перечня.

    С целью определения степени влияния различных факторов на обнаружение конъюнктивальной микрофлоры вычисляли относительные риски (RR) с 95% доверительным интервалом (р<0,05) с помощью программы KRelRisk 1.1.

    Результаты и обсуждение

    Бактериальная флора была обнаружена в 56 из 98 взятых посевов с конъюнктивы (57,1%). Высевались преимущественно грамположительные микроорганизмы: St. aureus – 6 (10,7%), в 41 случае (73,2%) – коагулазонегативные стафилококки (St. epidermidis – 35, St. warneri – 4, St. hominis – 1, St. simulans – 1), Streptococcus haemolyticus α – 5 (8,9%), Enterococcus faecalis –1 (1,8%). Грамотрицательные микроорганизмы были представлены Proteus mirabilis – 1, Sphingomonas paucimobilis – 2 (всего 5,3%).

    В 1-й группе пациентов в 3 из 7 посевов были выявлены грамотрицательные микроорганизмы (табл. 1). В остальных группах были обнаружены только грамположительные бактерии, и наиболее часто они определялись у пациентов с сахарным диабетом 2 типа (в 7 из 10 случаев).

    Данные о чувствительности выделенной микрофлоры представлены в табл. 2. Среди полученных штаммов St. aureus полирезистентных не оказалось, в большинстве случаев они оказались нечувствительны к антибиотикам группы пенициллинов, но восприимчивы ко всем остальным. Выделенный единственный штамм Enterococcus faecalis оказался полирезистентным (чувствителен только к моксифлоксацину). Среди 9 выделенных полирезистентных штаммов коагулазонегативных стафилококков все были устойчивы к макролидам, тобрамицину, 8 – к хлорамфениколу; полирезистентный штамм Streptococcus haemolyticus α проявил чувствительность только к хлорамфениколу и азитромицину. Полирезистентные штаммы среди грамотрицательных микроорганизмов оказались чувствительны к антибиотикам пенициллинового ряда, азитромицину и моксифлоксацину.

    При расчете относительных рисков (RR) было выявлено, что частоту получения положительных посевов микрофлоры с конъюнктивы повышали следующие факторы: наличие сопутствующего сахарного диабета 2 типа, возраст пациентов старше 85 лет и наличие онкологических заболеваний. Пол пациентов и то, какой глаз (правый или левый) был подвержен плановому вмешательству, на обнаружение микрофлоры статистически значимого влияния не оказывали.

    В данном исследовании было показано, что фактор онкологических заболеваний в анамнезе имеет связь с обнаружением микрофлоры в посевах с конъюнктивы, но её силу следует оценить по результатам изучения более многочисленной группы пациентов.

    Выводы

    1. У пациентов перед плановыми вмешательствами по поводу катаракты в посевах с конъюнктивы наиболее часто (в 73,2%) определяются коагулазонегативные стафилококки.

    2. Грамотрицательная микрофлора и энтерококки обнаруживаются относительно нечасто – в 7,1% из числа выделенных бактерий (4,0% обследованных глаз).

    3. Грамотрицательная микрофлора высевалась только у пациентов в возрасте 85 лет и старше.

    4. Наиболее значимыми факторами риска обнаружения микрофлоры в посевах с конъюнктивы оказались: возраст больных старше 85 лет и наличие сопутствующего сахарного диабета 2 типа.

    5. По данным, полученным in vitro, какого-либо одного «идеального» антибиотика для профилактики послеоперационной инфекции не установлено. В целом наибольшая антибактериальная активность отмечена у нетилмицина и моксифлоксацина.