Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Лечение персистирующих эпителиальных дефектов роговичного трансплантата после сквозной кератопластики посредством фототерапевтической кератэктомии


1Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова

    Актуальность

     Персистирующая эрозия роговичного трансплантата (ПЭРТ) является одним из проявлений эпителиальной формы болезни после сквозной кератопластики (СК). Поддерживая воспаление, ПЭРТ может существенно затянуть процесс выздоровления и, располагаясь обычно в оптической зоне роговицы, привести к неудовлетворительному функциональному исходу операции. При этом всегда существует угроза присоединения инфекции с помутнением или лизисом трансплантата [1]. В связи с устойчивостью к консервативному лечению устранение ПЭРТ нередко становится трудноразрешимой проблемой.

    Лазерная фототерапевтическая кератэктомия (ФТК) является относительно новым, но уже хорошо известным методом лечения персистирующих и рецидивирующих эпителиальных дефектов роговицы различного генеза. Эффективность ФТК достаточно высока и нередко позволяет добиться заживления эрозии после безуспешного консервативного лечения. В тоже время сообщений об успешном лечении ПЭРТ с помощью ФТК в литературе мы не встретили.

    Цель

    Оценить эффективность фототерапевтической кератэктомии в лечении персистирующей эрозии кератотрансплантата после сквозной кератопластики.

    Материал и методы

    Под наблюдением находилось 6 пациентов (6 глаз), из них – 3 мужчин и 3 женщины; средний возраст 57,3±10,2 года. Длительность персистирования эрозии трансплантата у пациентов на момент ФТК составляла от 2-х до 5 месяцев (табл. 1). Пациенты предъявляли жалобы на легкую светобоязнь и незначительные рези в глазу.

    В ходе обследования всем пациентам выполняли визометрию и биомикроскопию переднего сегмента глаза с окрашиванием 1,0% раствором флюоресцеина натрия, исследование (пальпаторно) внутриглазного давления (ВГД) и суммарной слезопродукции с помощью стандартного теста Ширмера (тест-полоски Schirmer Tear Test, Optitech, Индия).

    Острота зрения пациентов была в пределах от 0,01 до 0,03 (0,018±0,01). Поскольку статистическая обработка показателей визометрии в виде десятичных значений дает некорректные результаты, статистические различия оценивали после перевода десятичных значений остроты зрения в шкалу LogMAR, по которой они составили 1,79±0,24 (табл. 1). У всех пациентов в роговице имелся непрерывный круговой шов после СК. В центре роговичного трансплантата наблюдали округлой формы дефект эпителия диаметром в пределах 5-6 мм, легкий отек стромы, а в двух случаях – складки десцеметовой оболочки. Выраженное нарушение увлажнения глазной поверхности (проба Ширмера на уровне 5-7 мм / 5 мин) было выявлено у двух пациентов с ожоговым анамнезом и еще у двух – с ЭЭД и кератитом (табл. 1). Повышения ВГД ни в одном из случаев не наблюдали. Всем пациентам с целью стимулирования эпителизации роговичного трансплантата в зоне персистируюшей эрозии была выполнена ФТК.

    ФТК выполняли с помощью эксимерной лазерной системы EC 5000 (NIDEK, Япония). Диаметр применяемого лазерного пятна был меньше диаметра окружности, формируемой швами на кертотрансплантате и перекрывал границу эрозии на 1,0 мм. Перед абляцией слезную жидкость удаляли со всей частично эпителизированной поверхности кератотрансплантата, сохраняя увлажненной только зону эрозии. Затем выполняли абляцию эпителиального слоя (в пределах лазерного пятна) и частично боуменовой мембраны на глубину до 60 мкм. Глубина абляции определялась в программном обеспечении лазерной системы и контролировалась визуально.

    После абляции эпителия поверхность эрозии вновь высушивали и выполняли второй этап абляции на глубину еще 30 мкм. Абляцию останавливали при достижении равномерной гладкой поверхности стромы в проекции лазерного пятна. Послеоперационное лечение включало инстилляции дексагентамицина (Ursapharm, Германия) 4-6 раз в день, корнерегеля (Baush&Lomb, Германия) 4 раза в день и ношение МКЛ. Замену МКЛ проводили на 3-й и 5-й день после операции.

    Для оценки статистической значимости различий до и послеоперационных показателей остроты зрения использовали критерий Уилкоксона для связанных выборок.

    Результаты

    У всех пациентов уже на 1-2 день после ФТК наблюдали сокращение площади ПЭРТ, которое через 3-5 дней (в среднем 3,7±0,8 дня) заканчивалось полной эпителизацией трансплантата (табл. 2). После этого явления раздражения глаза быстро шли на убыль, отечность стромы трансплантата заметно уменьшалась, что сопровождалось повышением остроты зрения. При контрольных осмотрах в первые 1-2 недели в 3-х случаях наблюдали явления легкой эпителиопатии в виде точечных дефектов новообразованного эпителия трансплантата при окрашивании 1,0 % раствором флюоресцеина натрия. Для закрепления полученного результата ФТК все пациенты продолжали пользоваться МКЛ, но обычно не более 10-12 дней после завершения эпителизации.

    Через десять дней после ФТК острота зрения у всех пациентов существенно повысилась (в среднем с 0,018 до 0,11). По шкале LogMAR это соответственно составляло 1,79±0,24 и 1,04±0,21 (p=0,027). Период наблюдения варьировал от 3 до 8 мес. (в среднем 5,8±1,6 мес.). Средняя острота зрения к концу периода наблюдения составила 0,275±0,133 (0,65±0,389 по шкале LogMAR), p<0,001. Понижение зрения вследствие рецидива эрозии наблюдали только в одном случае – через 1,5 мес. после полной эпителизации роговицы. Рецидив произошел у пациента «В», которому ФТК проводился через 1 год после аллогенной конъюнктивально-лимбальной трансплантации (донор – жена) и СК по поводу послеожогового сосудистого бельма.

    Обсуждение

    В нашем исследовании наличие у пациентов перед ФТК нарушения увлажнения глазной поверхности, а также на контакт роговичного трансплантата с силиконом передней камеры, не могут рассматриваться как причина ПЭРТ, так как они сохранялись и после операции.

    Рассматривая лимбальную недостаточность все же как возможную причину рецидива эрозии трансплантата после ФТК у пациента «В», следует иметь в виду, что восстановление фенотипа роговичного эпителия в результате аллогенной лимбальной трансплантации даже с последующей системной иммуносупрессией достаточно часто оказывается недолговременным по причине отсутствия гистосовместимости с донорским материалом. А без иммуносупрессии (как у пациентов «В» и «Г») рецидив лимбальной недостаточности в подавляющем большинстве случаев неизбежен в короткие сроки [3]. Тем более что ФТК пациенту «В» проводили через относительно большой срок (1 год) после аллогенной лимбальной трансплантации. Таким образом, имевший место через 1,5 мес. после ФТК рецидив эрозии трансплантата у пациента «В» был вызван рецидивом лимбальной недостаточности, о чем свидетельствовало формирование тотального фиброваскулярного паннуса роговицы в исходе заживления.

    Обычно рецидивирующая эрозия роговицы возникает после ее травм, а также в следствие воспалительных и дистрофических изменений. В связи с этим в качестве потенциальной причины возникновения ПЭРТ после СК нельзя также исключить возможно слишком энергичные манипуляции по удалению эпителия с роговицы донорского глаза (перед высечением трансплантата), способные вызвать травматизацию базальной мембраны и поверхностных слоев стромы.

    Известно, что механизм действия ФТК основан на создании условий для усиления адгезии базального слоя роговичного эпителия к вновь сформированной лазерным излучением поверхности стромы. Усиление адгезии связано с тем, что при этом удаляются поверхностные слои стромы, измененные в ходе хронического воспаления и в результате возможной их травматизации, а также периодической или постоянной денудации под действием мигательных движений век [4]. При этом наблюдается увеличение количества якорных фибрилл и полудесмосом в базальном слое эпителия после ФТК [5]. Этим, по-видимому, в наибольшей степени объясняется стимулирующее действие ФТК на эпителизацию кератотрансплантата, как эффективного ресурса в лечении ПЭРТ.

    Полученные в исследовании результаты свидетельствуют о том, что эффективность ФТК при лечении эрозии кератотрансплантата, по-видимому, не уступает таковой при лечении персистирующих эрозий собственно роговицы.

    Выводы

    1. Фототерапевтическая кератэктомия является эффективным методом лечения персистирующих эпителиальных дефектов роговичного трансплантата после сквозной кератопластики.

    2. Операция не эффективна в условиях лимбальной недостаточности.


Страница источника: 143-146

Федоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XIV Всероссийской научно-практической конференцииФедоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XI...

Восток – Запад 2017 Международная научно-практическая конференция по офтальмологииВосток – Запад 2017 Международная научно-практическая конфер...

Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Новые технологии в контактной коррекции.  В рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2017»Новые технологии в контактной коррекции. В рамках Всеросси...

Новые технологии в офтальмологии -  2017 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии - 2017 Всероссийская научн...

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмологов «Невские горизонты - 2016»Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмо...

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru