Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Клинический пример факоэмульсификации катаракты с фемтосекундным лазерным сопровождением у пациента с ранее имплантированной заднекамерной факичной ИОЛ и оперированной отслойкой сетчатки


1МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии» Минздрава РФ

    Актуальность

     Технология факоэмульсификации является наиболее распространенной и эффективной технологией хирургии катаракты и применяется также при комбинированном вмешательстве в случаях с сопутствующей витреоретинальной патологией [5].

    Фемтосекундная лазерная процедура, применяющаяся в сопровождении факоэмульсификации с 2009 г., обеспечивает формирование передней капсулотомии, фрагментации ядра и роговичных разрезов до этапа вскрытия глаза [1]. Преимуществом такой технологии является снижение механической нагрузки на цинновы связки хрусталика, что может быть особенно важно при сопутствующей патологии, осложняющейся слабостью связочного аппарата хрусталика, авитриальным состоянием глаза [1].

    Заднекамерные факичные интраокулярные линзы (ЗФИОЛ) зачастую применяются при коррекции миопии разных степеней. Длительное нахождение таких линз может приводить к таким осложнениям, как вторичная глаукома, отслойка сетчатки, эндотелиально-эпителиальная дистрофия роговицы [4, 13]. Наиболее часто встречающимся осложнением является развитие катаракты, что связано с особенностями контакта ЗФИОЛ с передней капсулой хрусталика [2, 3, 7]. Применение фемтосекундного лазерного сопровождения (ФЛС) может быть перспективным направлением у пациентов с сочетанной патологией, катарактой, с наличием ЗФИОЛ и слабостью связочного аппарата хрусталика [12].

    Цель

    Оценить результаты комбинированного вмешательства хирургии катаракты с последовательным проведением ФЛС, эксплантацией ЗФИОЛ и факоэмульсификацией катаракты у пациента с оперированной отслойкой сетчатки, авитрией и эмульгацией остаточного силикона.

    Материал и методы

    Пациент Л., 32 года, планово госпитализирован в стационар с диагнозом: ОД: осложненная катаракта. Состояние после имплантации ЗФИОЛ. Оперированная отслойка сетчатки, авитрия, остаточная эмульгация силикона. Вторичная глаукома. Состояние после иридэктомии. Пеллюцидная краевая дегенерация роговицы. Подвывих хрусталика 1 ст. ОС: начальные признаки кератэктазии. ОУ: миопия высокой степени. Клинико-функциональные данные представлены в табл.

    Из анамнеза известно, что в 2003 г. произведена имплантация ЗФИОЛ (-6 дптр) с одномоментной иридэктомией, расположенной на 12 часах. В 2011 г. диагностирован вывих ЗФИОЛ, произведена ее репозиция, в том же году обнаружена субтотальная отслойка сетчатки, макулярная область была интактна. Произведена микроинвазивная субтотальная витрэктомия 25G с эндолазерной коагуляцией сетчатки и введением силикона Oxane 1300 (Bausch&Lomb, США). Микроинвазивная ревизия 25G с удалением силикона была произведена через 4 мес. после первичной витрэктомии. Вторичная глаукома выявлена в октябре 2015 г., с октября 2015 г. пациент находился на медикаментозном лечении.

    Для предоперационной подготовки к хирургическому этапу пациенту инстиллировали нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) за день и в день операции (Бромфенак 0,09%) и мидриатические средства (Тропикамид 1,0%), антибиотик (Левофлоксацин 0,5%) [14]. Интраоперационно проводилось измерение ВГД с помощью прибора Tonopen XL (Mentor, США). Оценивались два временных промежутка (до ФЛС, непосредственно после сброса вакуума). Фемтолазерный этап осуществлялся с использованием фемтолазерной установки Lensx (Alcon, США), которая обеспечивала переднюю капсулотомию и фрагментацию ядра хрусталика. Параметры проведения ФЛС не отличались от рутинно применяющихся настроек и включали переднюю капсулотомию (диаметр 5,0 мм, энергия лазерного излучения 5мкДж, глубина 854 мкм), фрагментацию ядра хрусталика (диаметр 7 мм, 7 циркулярных, 3 радиальных реза, энергия лазерного излучения 10 мкДж). Роговичные парацентезы выполнялись при ФЛС на 3 и 9 часах, основной роговичный разрез на 11 часах шириной 2,4 мм. Факоэмульсификация катаракты проводилась по стандартной бимануальной технологии на аппарате Infiniti (Alcon, США).

    Результаты

    В связи с осложненной катарактой, подвывихом хрусталика принято решение о хирургическом вмешательстве: ФЛСФЭ. Запланировано проведение передней капсулотомии, фрагментации ядра, роговичных разрезов. Выбраны стандартные энергетические параметры проведения фемтосекундного лазерного сопровождения. Внутриглазное давление непосредственно до проведение ФЛС составило 17 мм рт.ст. Докинг проходил без особенностей. Набор вакуума осуществлялся с первого раза. При визуализации общего вида переднего сегмента глаза пузыри в прослойке системы интерфейса мягкой контактной линзы и поверхностью глаза отсутствовали. На ОКТ на небольшом участке передней капсулы были отмечены артефакты со сниженной визуализацией передней капсулы. Тем не менее, в привычном режиме была продолжена процедура разметки интраокулярных структур для настройки величины лазерного воздействия. На внутреннем слое роговицы были замечены оптически непрозрачные структуры мелкого диаметра, создающие блок для сканирования нижележащих структур. Процедура фемтосекундного лазерного воздействия осуществлена беспрерывно с проведением всех запланированных этапов. На этапе реза передней капсулы было отмечено полное отсутствие прорезывания ее с 11 до 13 часов. После завершения процедуры в обычном режиме произведена отстыковка фемтосекундного лазера. Внутриглазное давление непосредственно после процедуры составило 18 мм рт.ст. Пациент сразу же был переведен на мануальный этап удаления катаракты. Вскрытие роговичных разрезов произведено без затруднений с помощью шпателя. Реакции радужки на последовательное введение в переднюю камеру мезатона с лидокаином не обнаружено. После проведения вискомидриаза радужка увеличилась на 0,5 мм и составила 5,3 мм, что позволило перейти к этапу удаления факичной линзы. Находящаяся в просвете зрачка линза была вывихнута в переднюю камеру и после дополнительной механической фрагментации ножницами ее оптической части эксплантирована из передней камеры. После дополнительного введения дисперсного вискоэластика цанговым инструментом для капсулорексиса центростремительным движением с захватом капсулы была завершена передняя капсулотомия. Фрагмент передней капсулы удален из передней камеры. Последующие этапы факоэмульсификации были выполнены без особенностей. Для завершения операции применялась дозированная гидратация роговичных разрезов.

    В первый послеоперационный день ВГД составило 22 мм рт.ст. Послеоперационная корригированная острота зрения (КОЗ) составила 0,7. Через месяц после операции КОЗ составила 0,8.

    Обсуждение

    В литературе описаны различные случаи проведения передней капсулотомии с формированием либо мостиков, либо неполного прорезания целых сегментов капсулы. Успех проведения завершенной циркулярной капсулотомии варьируется от 90 до 99,8% в неосложненных случаях [1, 6, 14].

    Данный клинический пример демонстрирует причины формирования незавершенной передней капсулотомии и возможности интраоперационной диагностики, выявление предрасполагающих факторов к последующему неполному формированию лазерного реза.

    К примеру, использование такого тампонирующего средства, как силиконовое масло Oxane 1300 (Bausch&Lomb) для витреальной полости ассоциируется с высоким процентом эмульгации даже в случаях с кратковременной тампонадой глазного яблока. Миграция силиконовых шариков динамична и связана как со свойствами силиконового масла, так и с положением тела.

    При предоперационном осмотре пациента, проведении биомикроскопии при увеличении 25х была замечена мелкодисперсная эмульгация силиконового масла, незначительно диссеменированная по передней камере, с преимущественным скоплением на краю радужки, причем на задней поверхности роговицы эмульгированное силиконовое масло отсутствовало. Предположительно именно частички силиконового масла с пигментом вместе с эксфолиативным материалом могли послужить оптическим блоком, замеченным на ОКТ, и послужившие помехой при прохождении лазерного излучения [8, 9, 11]. При проведении биомикроскопии пациент находится в положении сидя, при этом эмульгированные силиконовые шарики из-за физико-химических особенностей склонны к миграции по передней камере при смене положения тела. Такое обстоятельство и могло привести к миграции частичек эмульгированного силиконового масла к эндотелию роговицы, с последующим оптическим блоком, визуализирующемся на ОКТ.

    Второй аспект, вызывающий вопросы, – это изменение топографии роговицы. Выраженная иррегулярность толщины роговицы выявлена при проведении ОКТ-Византе. Нижняя парацентральная и периферическая зона роговицы истончена по сравнению с другими симметричными участками роговицы. По данным карты распределения относительной пахиметрии выявлено асимметричное расположение отклонения показателей толщины роговицы в различных ее сегментах, с преимущественной локализацией в ее нижней части. Показатель SRI (Surface regularity index) – индекс локальных флуктуаций оптической силы роговицы, которая в норме составляет 1,0, у данного пациента – выраженное снижение до 0,04. На основании клинических данных и данных кератотопографии (табл.) можно говорить о наличии пеллюцидной краевой дегенерации с отрицательным индексом прогрессии (SAI=0,4). Такая топография роговицы противоречит объяснению причины скопления различного материала в верхнем сегменте роговицы.

    Тем не менее, обращая внимание на затрудненный отток внутриглазной жидкости (ВГЖ) из задней камеры в переднюю и наличие блока нормальной циркуляции ВГЖ из-за факичной линзы в передней камере, можно предположить, что основное движение жидкости из задней камеры проходило через колобому. Из витреальной полости, являющейся основным источником эмульгированного силиконового масла, осуществлялось постепенное внедрение его частичек в заднюю камеру. Последующий ток жидкости с остатками силиконового масла вымывал эмульсию через колобому в переднюю камеру. Обладая адгезирующими свойствами, силиконовое масло вместе с эксфолиативным материалом оседало на задней поверхности роговицы, непосредственно в месте первичного контакта. Несмотря на наличие пеллюцидной дегенерации такой осадок силиконового масла с эксфолиативным материалом в силу своей низкой плотности не подвергался смещению книзу. Тем самым был сформирован оптический блок исключительно в верхней парацентральной зоне роговицы.

    Наличие заднекамерной факичной интраокулярной линзы (ЗФИОЛ) может влиять на прохождение лучей лазера из-за разницы между показателями преломления ЗФИОЛ и внутриглазной жидкости [10, 12], хотя в нашем случае этого не произошло. Профилактика незавершенного реза в таком случае может осуществляться путем увеличения энергии лазера и глубины реза капсулы.

    Заключение 

    Состояние радужной оболочки после иридотомии может изменять ток внутриглазной жидкости с формированием адгезии материала различного генеза на задней поверхности роговицы.

    Мелкодисперсная эмульгация силиконового масла с эксфолиативным материалом, адгезированная на задней поверхности роговицы, служит оптическим блоком для прохождения фемтосекундного лазерного излучения.

    Представленный клинический пример помогает выявить пациентов с риском формирования неполной передней капсулотомии.


Страница источника: 72-76

Федоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XIV Всероссийской научно-практической конференцииФедоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XI...

Восток – Запад 2017 Международная научно-практическая конференция по офтальмологииВосток – Запад 2017 Международная научно-практическая конфер...

Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Новые технологии в контактной коррекции.  В рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2017»Новые технологии в контактной коррекции. В рамках Всеросси...

Новые технологии в офтальмологии -  2017 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии - 2017 Всероссийская научн...

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмологов «Невские горизонты - 2016»Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмо...

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru