Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Оценка структурно-функциональных изменений сетчатки при лечении диабетической ретинопатии с использованием различных лазерных технологий


1Иркутский филиал «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава РФ
2Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования (Филиал ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России)

    Актуальность

    Золотым стандартом лечения диабетической ретинопатии (ДР) является своевременная и адекватная лазерная коагуляция сетчатки: от фокальной – при диабетическом макулярном отеке (ДМО) до панретинальной лазеркоагуляции при пре- и пролиферативной стадиях ДР. Основная цель коагуляции – ликвидация зон ретинальной ишемии, являющихся источником выработки вазопролиферативного фактора. Кроме того, лазеркоагуляция способствует увеличению перфузии кислорода из хориоидеи в сетчатку в результате ее сближения со слоем хориокапилляров, а также вызывает облитерацию сосудов с повышенной проницаемостью сосудистой стенки, и как следствие, приводит к нормализации гемодинамики [1, 2, 4, 5, 8].

    Для лечения ДР в основном используются твердотельные лазеры Nd-YAG (длина волны зеленой части спектра – 532 нм), диодные – желтый и ин­фракрасный. Современные подходы к лазеркоагуляции основаны на применении щадящих методов воздействия с использованием желтого спектра излучения в режиме паттерн-коагуляции [3]. В то же время, на сегодняшний день отсутствуют данные о механизмах лазерного воздействия на ретинальную ткань в зависимости от длины волны и других технических параметров. Остается нерешенным вопрос об эффективности лазеркоагуляции при щадящем воздействии на сетчатку.

    В связи с внедрением новых методов визуализации, таких как оптическая когерентная томография в режиме ангиографии (ОКТА), появилась возможность оценки как структурных изменений ретинального и хориоидального интерфейса при фотокоагуляции различной длиной волны, так и ее влиянии на микроциркуляторное русло и функциональный результат в целом, что и определило цель нашего исследования.

    Цель

    Провести сравнительный анализ структурных изменений сетчатки при лечении ДР с помощью желтого (длина волны 577 нм) и зеленого лазера (длина волны 532 нм) в режиме одиночного и паттерн-воздействия, а также оценить изменения зрительных функций в раннем и отдаленном послеоперационных периодах.

    Материал и методы

    В исследование включены 45 пациентов с пролиферативной стадией ДР без ДМО.

    В комплекс диагностического обследования кроме рутинных методов были включены: стандартная автоматическая периметрия – SAP (Twinfield, Германия), оптическая когерентная томография RTVue XR Avanti (Optovue, США). Структурные изменения сетчатки в результате лазерного воздействия оценивались по протоколам сканирования в режиме an-face и на сканах высокого разрешения размером 6×6 мм: определялись глубина проникновения лазерного излучения, характер формирования коагулятов, воздействие на смежные структуры.

    Оценка сосудистых изменений проводилась с учетом индексов Fovea и Parafovea, характеризующих плотность капилляров с учетом сегментации сетчатки, измеряемых в процентном соотношении, и площадь аваскулярной зоны, измеряемая в мм². Ангиограммы, выполненные в режиме ОКТА, включали следующие виды карт: plexus Superficialis (поверхностный, сосудистое сплетение), который соответствует слою нервных волокон, plexus Deep (глубокое сосудистое сплетение), расположенное между внутренним ядерным и наружным плексиформным слоями, Outer retina (сосуды наружных слоев сетчатки) и Сhorioid Cap (слой хориокапилляров). ОКТА является неинвазивным, высокоинформативным и безопасным методом исследования ишемических поражений сетчатки, что в ряде случаев позволяет ему быть методом выбора у лиц с CД [6, 7, 9].

    Исследование проводилось до лечения, на следующий день, через 1 и 3 мес. после лечения. Всем пациентам была проведена лазеркоагуляция, начиная от сосудистых аркад до крайней периферии сетчатки.

    При лазеркоагуляции в режиме одиночных импульсов за 2 сеанса наносилось 1800 коагулятов меткой 200 мкм, экспозиция 0,1 секунды, мощность излучения – от 150 до 200 мВт, расстояние между коагулятами составило 1 диаметр коагулята. При использовании паттерн-технологии такое же количество коагулятов наносилось за один сеанс, но при этом мощность излучения составляла от 150 до 300 мВт, а экспозиция – 0,02 секунды.

    Результаты

    При использовании лазера с длиной волны 532 нм в ранний послеоперационный период определяется локальное уплотнение в слое ганглиозных клеток сетчатки, а от наружного плексиформного слоя до ретинального пигментного эпителия (РПЭ) сетчатки формируется оптически плотный «мостик» в виде усеченного конуса с обращенным в сторону пигментного эпителия основанием, диаметр которого вдвое превышает размеры пятна. В зоне поглощения энергии пигментным эпителием определяется его элевация и разрежение. Также визуализируется деформация слоя хориокапилляров. В поздние сроки после лечения сохраняется уплотнение в слое ганглиоцитов, при этом определяются смещение внутренних слоев сетчатки в сторону РПЭ, его дефект диаметром в 1,5 раза превышающим диаметр пятна, а также разрушение слоя фоторецепторов и наружной пограничной мембраны. На фронтальных сканах выявлены дефекты хориоидеи (с преимущественным поражением слоя хориокапилляров), которые прослеживаются практически до склеры.

    При коагуляции желтым лазером с длиной волны 577 нм в ранний послеоперационный период определяется аналогичный «мостик» в наружных слоях сетчатки, но в отличие от зеленого лазера, имеющего цилиндрическую форму. При этом отсутствуют изменения в слое ганглиозных клеток сетчатки, а также повреждение РПЭ и глубжележащих структур. Ширина основания «мостиков» одинакова на всем протяжении и превышает диаметр пятна на 1/3.

    При паттерн-коагуляции (577 нм) определяются более тонкие «мостики», что обусловлено меньшей экспозицией лазерного воздействия (0,02 сек) и, соответственно, менее выраженного повреждения окружающей ретинальной ткани. При этом в зоне паттерна образуется локальная отслойка нейроэпителия, которая прилегает уже через 1 мес. после фотокоагуляции. Также через 1 мес. определяется локальное уплотнение РПЭ с незначительным увеличением его толщины и его сближение с наружным плексиформным слоем сетчатки. Слой хориокапилляров интактен.

    С учетом полученных результатов для дальнейшего сравнительного анализа были сформированы 2 группы пациентов с ПДР, в лечении которых применяли желтый лазер с длиной волны 577 нм, являющийся наиболее предпочтительным в лечении сосудистых заболеваний сетчатки за счет его щадящего воздействия на ретинальную ткань. В первую группу (n=20, возраст 55±5,6 года) были включены больные, подвергшиеся лазеркоагуляции сетчатки желтым лазером в режиме одиночных импульсов, вторая группа (n=25, возраст 52±7,4 года) сформирована из пациентов, которым была проведена лазеркоагуляция в режиме паттерн.

    Сравнительный анализ изменения зрительных функций продемонстрировал отсутствие значимой разницы в изменении остроты зрения у пациентов двух групп.

    Однако было отмечено нарушение световой чувствительности сетчатки в виде нарастания глубины периферических скотом у пациентов, прооперированных методом одиночных импульсов, при коагуляции в режиме паттерн ухудшений периметрических индексов не наблюдалось.

    Исследование в режиме ОКТА выявило отсутствие значимых изменений ретинального и хориоидального кровотока в первые сутки после лазерного воздействия и в раннем послеоперационном периоде, в то же время у пациентов обеих групп через 3 мес. наблюдалось значимое уменьшение площади аваскулярной зоны с 0,37±0,03 до 0,29±0,01 (р<0,05).

    Заключение

    Таким образом, оценка структурных изменений сетчатки и ее функциональной активности выявила наименьшее повреждающее действие на ретинальную ткань лазеркоагуляции с длиной волны 577 нм в режиме паттерн. Реализация клинического эффекта заключается в формировании хориоретинального рубца без структурного повреждения РПЭ и слоя хориокапилляров, ширина коагулята практически не превышает диаметр пятна. При этом отмечено эффективное воздействие на зоны ретинальной ишемии, что подтверждается данными ОКТА. В отличие от других лазерных технологий паттерн-коагуляция позволяет сохранить на исходном уровне не только остроту зрения, но и светочувствительность периферических отделов сетчатки.


Страница источника: 26-28

XVII Всероссийская школа офтальмологаXVII Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2018»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2018 ХVI Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Роговица II. Топография роговицы. Аберрации глаза 2018 Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица II. Топография роговицы. Аберрации глаза 2018 Научн...

 ХV Юбилейный конгресс Российского глаукомного общества ХV Юбилейный конгресс Российского глаукомного общества

Сателлитные симпозиумы в рамках ХV Юбилейного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХV Юбилейного конгресса Росс...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2017Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2017Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Эндокринная офтальмопатия Научно-практическая конференцияЭндокринная офтальмопатия Научно-практическая конференция

Сателлитные симпозиумы в рамках X Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках X Российского общенациональн...

Фемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всероссийская научно-практическая конференцияФемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всеросси...

Федоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практичес...

Федоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XIV Всероссийской научно-практической конференцииФедоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XI...

Актуальные проблемы офтальмологии XII Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XII Всероссийская научная ...

Восток – Запад 2017 Международная научно-практическая конференция по офтальмологииВосток – Запад 2017 Международная научно-практическая конфер...

Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Новые технологии в контактной коррекции.  В рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2017»Новые технологии в контактной коррекции. В рамках Всеросси...

Новые технологии в офтальмологии -  2017 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии - 2017 Всероссийская научн...

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Рейтинг@Mail.ru