Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Хирургическая техника первичной витреальной хирургии у детей с задней агрессивной ретинопатией недоношенных


1Калужский филиал «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии»

    Актуальность

    В последние годы отмечается устойчивая тенденция к выполнению ранних витреальных вмешательств при прогрессировании задней агрессивной (ЗА РН) после лазеркоагуляции сетчатки (ЛКС) для предотвращения неблагоприятных исходов заболевания [1-4]. Появляются работы, обосновывающие целесообразность витрэктомии с эндолазеркоагуляцией сетчатки у пациентов с ЗА РН, когда заведомо очевидно, что ЛКС не приведет к регрессу заболевания.

    Однако, несмотря на развитие витреальной хирургии в лечении задней агрессивной РН [5-8], следует отметить отсутствие в литературе детального описания хирургической техники ее выполнения.

    Цель

    Разработать методику ранней первичной витрэктомии у детей с задней агрессивной ретинопатией недоношенных.

    Материал и методы

    Исследование включало 10 недоношенных младенцев (20 глаз) с гестационным сроком 26-30 недель и массой тела при рождении от 680 до 1250 граммов, которые поступили в Калужский филиал МНТК «Микрохирургия глаза» впервые на 7-9-й неделе жизни (постконцептуальный возраст (ПКВ) 34-39 недель) с тяжелыми проявлениями задней агрессивной РН.

    Всем пациентам проведено комплексное офтальмологическое обследование, помимо стандартных методов, включавшее осмотр глазного дна с использованием педиатрической роговичной панфундус линзы «Quad Pediatric Fundus Lens» в условиях максимального медикаментозного мидриаза, цифровую ретиноскопию и флуоресцентную ангиографию (ФАГ) на цифровой ретинальной педиатрической видеосистеме «RetCam-3» со встроенным блоком для проведения ФАГ, цифровую морфометрию сосудов глазного дна при помощи оригинальной компьютерной программы «ROP-MORPHOMETRY», ультразвуковое офтальмосканирование в В-режиме. Все исследования проводились после получения письменного информированного согласия родителей ребенка.

    У всех пациентов васкуляризация сетчатки прослеживалась в 1-й и задней части 2-й зоны глазного дна. В заднем полюсе глаза в пределах васкуляризации на фоне бледной ишемизированной сетчатки определялись резко дилятированные, извитые, полнокровные ретинальные сосуды; множественные интра- и преретинальные геморрагии, участки экстраретинальной пролиферации. Аваскулярная сетчатка была отграничена широким проминирующим валом пролиферации в виде разомкнутого «кольца», по форме напоминающим «гребень», протяженность которого составляла 5-11 часовых меридианов. Под валом пролиферации определялась субклиническая экссудативная отслойка сетчатки в 2 и более квадрантах глазного дна, над валом – многочисленные витреоретинальные тракции. При этом разрастание фиброваскулярной ткани (ФВТ) не достигало задней поверхности хрусталика и базиса стекловидного тела (СТ). У всех младенцев отмечалась экссудация в СТ различной степени выраженности.

    По данным цифровой морфометрии были выявлены выраженные изменения состояния сосудов сетчатки. Диаметр центральных ретинальных сосудов составлял: артерий – 94,20±4,52 мкм, вен – 157,48±6,91 мкм; периферических сосудов: артерий – 79,4±6,22 мкм, вен – 77,38±4,49 мкм. Коэффициент извитости артерий (КИ) – 1,218±0,064. Различия между назальными и темпоральными сосудистыми аркадами отсутствовали.

    По данным ультразвукового В-сканирования в заднем полюсе глаза визуализировались зоны неравномерного утолщения сетчатки протяженностью от 3-х часовых меридианов с распространением до средней периферии и высотой проминенции от 1,5 мм, в стекловидном теле – помутнения в виде гипоэхогенной взвеси различной интенсивности, преретинальные мембраны низкой и умеренной акустической плотности с фиксацией к вершине вала пролиферации с наличием зон отслойки сетчатки высотой до 2,0 мм и протяженностью 2-6 часовых меридианов.

    По данным флуоресцентной ангиографии отмечалась крайняя степень дезорганизации сосудистой системы сетчатки с утратой ретинального капиллярного ложа в васкуляризированной сетчатке. На фоне резкой извитости и расширения сосудов сетчатки наблюдались участки неравномерной ампулообразной дилатации. Определялись множественные гиперфлуоресцирующие очажки плоской неоваскуляризации. В васкуляризированной сетчатке выявлялись признаки выраженной ишемии и пролиферативной активности с наличием зон ишемии от 1-го до 5-ти диаметров ДЗН. Вал пролиферации четко разделял васкуляризированную и аваскулярные зоны сетчатки и проминировал в витреальную полость в виде гиперфлуоресцирующего «гребня», состоящего из многослойной «щёткообразной» ретиновитреальной неоваскуляризации с массивным экстравазальным выходом флуоресцеина.

    Полученные данные комплексного офтальмологического обследования были сопоставлены с ретроспективными данными ранее пролеченных пациентов с задней агрессивной РН (10 недоношенных младенцев (20 глаз)), которым вначале выполнялась ЛКС (гестационный срок на момент лечения составлял 26-30 недель; ПКВ – 34-39 недель). Во всех случаях после ЛКС отмечалось прогрессирование заболевания, что потребовало проведения витрэктомии вторым этапом.

    Учитывая, что клинические и морфометрические данные в исследуемой группе были аналогичны ретроспективным, был сделан вывод о нецелесообразности лазерного лечения ввиду его прогнозируемой неэффективности и принято решение о проведении витреоретинальной хирургии, на что было получено добровольное информированное согласие родителей.

    Витрэктомия проводилась на оба глаза, интервал между операциями – до 6 дней.

    Техника операции. Всем младенцам выполнена 3-портовая 25G-витрэктомия.

    Удаляли СТ по направлению к диску зрительного нерва (ДЗН). Далее устраняли витреоретинальные тракции, идущие к цилиарному телу и периферии сетчатки, с последующей аспирацией задней гиалоидной мембраны в направлении от ДЗН к зоне вала пролиферации.

    Затем удаляли базис СТ от периферии сетчатки к центру, освобождая со всех сторон вал пролиферации от тракционного компонента. Далее выполняли витрэктомию в центральной области и в области вала, стараясь дифференцировать незрелую ФВТ и максимально удалить её.

    На следующем этапе в случаях плотной адгезии ФВТ в витреальную полость вводили ПФОС в количестве 1,5-2 мл до уровня приподнятости сетчатки. Затем ФВТ подхватывали пинцетом или витреотомом и аккуратными движениями по кругу отделяли от сетчатки, при этом перемещая ПФОС вдоль вала пролиферации. Во всех случаях ФВТ удалялась в виде единого конгломерата. В случае наличия плотной витреоретинальной адгезии при возможном усилении тракций и высоком риске возникновения ятрогенных разрывов сетчатки манипуляцию прекращали и переходили в другой сегмент.

    После полного удаления ФВТ дополнительно вводили ПФОС за зону вала пролиферации и выполняли эндолазеркоагуляцию аваскулярной сетчатки от вала пролиферации к периферии сетчатки, а затем по ранее существовавшему валу пролиферации и вдоль него в васкуляризированной сетчатке в зонах неоваскуляризации и в случаях кровотечения из новообразованных сосудов. Вдоль вала пролиферации и по валу в участках, где сетчатка прилежала, проводили плотную коагуляцию умеренно-высокой интенсивности (до появления коагулятов 3 ст. по классификации L’Esperance) с тенденцией к слиянию. В аваскулярной сетчатке выполняли рассеянную коагуляцию умеренной интенсивности, площадь проведения которой завесила от возможности визуализации в ходе операции.

    Операцию заканчивали удалением ПФОС и заменой на раствор BSS до состояния легкого гипертонуса. Склеротомические отверстия ушивали, субконъюнктивально вводили гормональные препараты и антибиотики широкого спектра действия. Сроки наблюдения составили до 6-ти мес.

    Результаты

    Время проведения витрэктомии составило от 25 до 40 минут.

    В раннем послеоперационном периоде (3-7 дней) во всех случаях диагностировался отёк сетчатки и плоская локальная приподнятость сетчатки от 2-х до 5-ти часовых меридианов в проекции ранее существовавшего вала пролиферации со скоплением прозрачного субретинального содержимого (по данным офтальмосканирования высота экссудативной отслойки сетчатки составляла до 1,0 мм), которая купировалась к 10-м суткам после витрэктомии.

    Сосудистая активность процесса снижалась во всех случаях к 7-10-му дню после витрэктомии, однако провести измерение диаметра ретинальных сосудов в эти сроки не удалось вследствие недостаточной прозрачности оптических сред глаза. По данным цифровой ретиноскопии сетчатка имела бледно-розовый оттенок; ретинальные артерии и вены уменьшились в диаметре, ход сосудов стал более прямым. В аваскулярной зоне сетчатки, в проекции ранее существовавшего вала пролиферации и перед ним определялись множественные лазерные коагуляты светло-серого цвета с умеренным отёком. По данным ФАГ площадь васкуляризации не изменилась, во всех случаях концевые ретинальные сосуды находились перед ранее существовавшим валом пролиферации, однако зон ишемии в пределах васкуляризированной сетчатки зафиксировано не было.

    Переход заболевания в неактивную стадию диагностирован во всех случаях через 1 мес. после витрэктомии. По данным цифровой ретиноскопии, на 20-26-е сутки прослеживались начальные признаки роста сосудов в ранее аваскулярную зону сетчатки, что подтверждалось результатами ФАГ. В ранее аваскулярной зоне сетчатки визуализировались множественные лазерные коагуляты с неоднородной пигментацией. По результатам цифровой морфометрии диаметр центральных ретинальных сосудов составлял: артерий – 59,76±2,52 мкм, вен – 104,28±4,85мкм; периферических сосудов: артерий – 49,03±4,01 мкм, вен – 61,28±2,03 мкм; коэффициент извитости артерий (КИ) – 1,065±0,011. По данным офтальмосканирования сетчатка прилежала во всех случаях.

    Через 3 мес. после хирургического лечения на 5-ти глазах (25%) визуализировались участки преретинальной фиброзной ткани, на 5-ти глазах (25%) ход сосудов был нарушен. По данным цифровой морфометрии диаметр центральных ретинальных сосудов составлял: артерий – 54,23±2,23 мкм, вен – 91,55±3,61 мкм; периферических сосудов: артерий – 39,15±2,83 мкм, вен – 52,15±3,10 мкм. Коэффициент извитости артерий (КИ) – 1,054±0,010. По данным ФАГ в зоне эндолазеркоагуляции продолжался рост сосудов до края 2-й зоны.

    Через 6 мес. диаметр центральных ретинальных сосудов составлял: артерий – 42,02±1,51 мкм, вен – 90,13±1,75 мкм; периферических сосудов: артерий – 39,02±0,52 мкм, вен – 51,02±0,23 мкм. Коэффициент извитости артерий (КИ) – 1,052±0,007. На 15-ти глазах (75%) сформировался правильный витреомакулярный интерфейс, в 5-ти случаях (25%) была диагностирована сглаженность фовеолярной ямки за счёт уплотнения внутренней пограничной мембраны (ВПМ) без признаков отёка сетчатки. По данным ФАГ в 3-й зоне определялись узкие зоны аваскулярной сетчатки в верхнем, темпоральном и нижнем сегментах.

    В целом на 16-ти глазах сетчатка прилегла полностью (80%), на 3-х – частично (15%), в 1-м случае (5%) прилегания добиться не удалось.

    Заключение

    Предложенная методика первичной витрэктомии позволяет оптимизировать подход к лечению тяжелых форм задней агрессивной РН и является перспективной.

    Разработанный подход позволяет за одно вмешательство удалить патологически измененное стекловидное тело с меньшей вероятностью развития осложнений и выполнить дозированную эндолазеркоагуляцию сетчатки. Это снижает кратность анестезиологических пособий недоношенным детям и способствует быстрому переходу заболевания в неактивную стадию.


Страница источника: 235-238

Федоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XIV Всероссийской научно-практической конференцииФедоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XI...

Восток – Запад 2017 Международная научно-практическая конференция по офтальмологииВосток – Запад 2017 Международная научно-практическая конфер...

Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Новые технологии в контактной коррекции.  В рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2017»Новые технологии в контактной коррекции. В рамках Всеросси...

Новые технологии в офтальмологии -  2017 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии - 2017 Всероссийская научн...

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмологов «Невские горизонты - 2016»Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмо...

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru