Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Хирургическая техника первичной витреальной хирургии у детей с задней агрессивной ретинопатией недоношенных


1Калужский филиал «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии»

    Актуальность

    В последние годы отмечается устойчивая тенденция к выполнению ранних витреальных вмешательств при прогрессировании задней агрессивной (ЗА РН) после лазеркоагуляции сетчатки (ЛКС) для предотвращения неблагоприятных исходов заболевания [1-4]. Появляются работы, обосновывающие целесообразность витрэктомии с эндолазеркоагуляцией сетчатки у пациентов с ЗА РН, когда заведомо очевидно, что ЛКС не приведет к регрессу заболевания.

    Однако, несмотря на развитие витреальной хирургии в лечении задней агрессивной РН [5-8], следует отметить отсутствие в литературе детального описания хирургической техники ее выполнения.

    Цель

    Разработать методику ранней первичной витрэктомии у детей с задней агрессивной ретинопатией недоношенных.

    Материал и методы

    Исследование включало 10 недоношенных младенцев (20 глаз) с гестационным сроком 26-30 недель и массой тела при рождении от 680 до 1250 граммов, которые поступили в Калужский филиал МНТК «Микрохирургия глаза» впервые на 7-9-й неделе жизни (постконцептуальный возраст (ПКВ) 34-39 недель) с тяжелыми проявлениями задней агрессивной РН.

    Всем пациентам проведено комплексное офтальмологическое обследование, помимо стандартных методов, включавшее осмотр глазного дна с использованием педиатрической роговичной панфундус линзы «Quad Pediatric Fundus Lens» в условиях максимального медикаментозного мидриаза, цифровую ретиноскопию и флуоресцентную ангиографию (ФАГ) на цифровой ретинальной педиатрической видеосистеме «RetCam-3» со встроенным блоком для проведения ФАГ, цифровую морфометрию сосудов глазного дна при помощи оригинальной компьютерной программы «ROP-MORPHOMETRY», ультразвуковое офтальмосканирование в В-режиме. Все исследования проводились после получения письменного информированного согласия родителей ребенка.

    У всех пациентов васкуляризация сетчатки прослеживалась в 1-й и задней части 2-й зоны глазного дна. В заднем полюсе глаза в пределах васкуляризации на фоне бледной ишемизированной сетчатки определялись резко дилятированные, извитые, полнокровные ретинальные сосуды; множественные интра- и преретинальные геморрагии, участки экстраретинальной пролиферации. Аваскулярная сетчатка была отграничена широким проминирующим валом пролиферации в виде разомкнутого «кольца», по форме напоминающим «гребень», протяженность которого составляла 5-11 часовых меридианов. Под валом пролиферации определялась субклиническая экссудативная отслойка сетчатки в 2 и более квадрантах глазного дна, над валом – многочисленные витреоретинальные тракции. При этом разрастание фиброваскулярной ткани (ФВТ) не достигало задней поверхности хрусталика и базиса стекловидного тела (СТ). У всех младенцев отмечалась экссудация в СТ различной степени выраженности.

    По данным цифровой морфометрии были выявлены выраженные изменения состояния сосудов сетчатки. Диаметр центральных ретинальных сосудов составлял: артерий – 94,20±4,52 мкм, вен – 157,48±6,91 мкм; периферических сосудов: артерий – 79,4±6,22 мкм, вен – 77,38±4,49 мкм. Коэффициент извитости артерий (КИ) – 1,218±0,064. Различия между назальными и темпоральными сосудистыми аркадами отсутствовали.

    По данным ультразвукового В-сканирования в заднем полюсе глаза визуализировались зоны неравномерного утолщения сетчатки протяженностью от 3-х часовых меридианов с распространением до средней периферии и высотой проминенции от 1,5 мм, в стекловидном теле – помутнения в виде гипоэхогенной взвеси различной интенсивности, преретинальные мембраны низкой и умеренной акустической плотности с фиксацией к вершине вала пролиферации с наличием зон отслойки сетчатки высотой до 2,0 мм и протяженностью 2-6 часовых меридианов.

    По данным флуоресцентной ангиографии отмечалась крайняя степень дезорганизации сосудистой системы сетчатки с утратой ретинального капиллярного ложа в васкуляризированной сетчатке. На фоне резкой извитости и расширения сосудов сетчатки наблюдались участки неравномерной ампулообразной дилатации. Определялись множественные гиперфлуоресцирующие очажки плоской неоваскуляризации. В васкуляризированной сетчатке выявлялись признаки выраженной ишемии и пролиферативной активности с наличием зон ишемии от 1-го до 5-ти диаметров ДЗН. Вал пролиферации четко разделял васкуляризированную и аваскулярные зоны сетчатки и проминировал в витреальную полость в виде гиперфлуоресцирующего «гребня», состоящего из многослойной «щёткообразной» ретиновитреальной неоваскуляризации с массивным экстравазальным выходом флуоресцеина.

    Полученные данные комплексного офтальмологического обследования были сопоставлены с ретроспективными данными ранее пролеченных пациентов с задней агрессивной РН (10 недоношенных младенцев (20 глаз)), которым вначале выполнялась ЛКС (гестационный срок на момент лечения составлял 26-30 недель; ПКВ – 34-39 недель). Во всех случаях после ЛКС отмечалось прогрессирование заболевания, что потребовало проведения витрэктомии вторым этапом.

    Учитывая, что клинические и морфометрические данные в исследуемой группе были аналогичны ретроспективным, был сделан вывод о нецелесообразности лазерного лечения ввиду его прогнозируемой неэффективности и принято решение о проведении витреоретинальной хирургии, на что было получено добровольное информированное согласие родителей.

    Витрэктомия проводилась на оба глаза, интервал между операциями – до 6 дней.

    Техника операции. Всем младенцам выполнена 3-портовая 25G-витрэктомия.

    Удаляли СТ по направлению к диску зрительного нерва (ДЗН). Далее устраняли витреоретинальные тракции, идущие к цилиарному телу и периферии сетчатки, с последующей аспирацией задней гиалоидной мембраны в направлении от ДЗН к зоне вала пролиферации.

    Затем удаляли базис СТ от периферии сетчатки к центру, освобождая со всех сторон вал пролиферации от тракционного компонента. Далее выполняли витрэктомию в центральной области и в области вала, стараясь дифференцировать незрелую ФВТ и максимально удалить её.

    На следующем этапе в случаях плотной адгезии ФВТ в витреальную полость вводили ПФОС в количестве 1,5-2 мл до уровня приподнятости сетчатки. Затем ФВТ подхватывали пинцетом или витреотомом и аккуратными движениями по кругу отделяли от сетчатки, при этом перемещая ПФОС вдоль вала пролиферации. Во всех случаях ФВТ удалялась в виде единого конгломерата. В случае наличия плотной витреоретинальной адгезии при возможном усилении тракций и высоком риске возникновения ятрогенных разрывов сетчатки манипуляцию прекращали и переходили в другой сегмент.

    После полного удаления ФВТ дополнительно вводили ПФОС за зону вала пролиферации и выполняли эндолазеркоагуляцию аваскулярной сетчатки от вала пролиферации к периферии сетчатки, а затем по ранее существовавшему валу пролиферации и вдоль него в васкуляризированной сетчатке в зонах неоваскуляризации и в случаях кровотечения из новообразованных сосудов. Вдоль вала пролиферации и по валу в участках, где сетчатка прилежала, проводили плотную коагуляцию умеренно-высокой интенсивности (до появления коагулятов 3 ст. по классификации L’Esperance) с тенденцией к слиянию. В аваскулярной сетчатке выполняли рассеянную коагуляцию умеренной интенсивности, площадь проведения которой завесила от возможности визуализации в ходе операции.

    Операцию заканчивали удалением ПФОС и заменой на раствор BSS до состояния легкого гипертонуса. Склеротомические отверстия ушивали, субконъюнктивально вводили гормональные препараты и антибиотики широкого спектра действия. Сроки наблюдения составили до 6-ти мес.

    Результаты

    Время проведения витрэктомии составило от 25 до 40 минут.

    В раннем послеоперационном периоде (3-7 дней) во всех случаях диагностировался отёк сетчатки и плоская локальная приподнятость сетчатки от 2-х до 5-ти часовых меридианов в проекции ранее существовавшего вала пролиферации со скоплением прозрачного субретинального содержимого (по данным офтальмосканирования высота экссудативной отслойки сетчатки составляла до 1,0 мм), которая купировалась к 10-м суткам после витрэктомии.

    Сосудистая активность процесса снижалась во всех случаях к 7-10-му дню после витрэктомии, однако провести измерение диаметра ретинальных сосудов в эти сроки не удалось вследствие недостаточной прозрачности оптических сред глаза. По данным цифровой ретиноскопии сетчатка имела бледно-розовый оттенок; ретинальные артерии и вены уменьшились в диаметре, ход сосудов стал более прямым. В аваскулярной зоне сетчатки, в проекции ранее существовавшего вала пролиферации и перед ним определялись множественные лазерные коагуляты светло-серого цвета с умеренным отёком. По данным ФАГ площадь васкуляризации не изменилась, во всех случаях концевые ретинальные сосуды находились перед ранее существовавшим валом пролиферации, однако зон ишемии в пределах васкуляризированной сетчатки зафиксировано не было.

    Переход заболевания в неактивную стадию диагностирован во всех случаях через 1 мес. после витрэктомии. По данным цифровой ретиноскопии, на 20-26-е сутки прослеживались начальные признаки роста сосудов в ранее аваскулярную зону сетчатки, что подтверждалось результатами ФАГ. В ранее аваскулярной зоне сетчатки визуализировались множественные лазерные коагуляты с неоднородной пигментацией. По результатам цифровой морфометрии диаметр центральных ретинальных сосудов составлял: артерий – 59,76±2,52 мкм, вен – 104,28±4,85мкм; периферических сосудов: артерий – 49,03±4,01 мкм, вен – 61,28±2,03 мкм; коэффициент извитости артерий (КИ) – 1,065±0,011. По данным офтальмосканирования сетчатка прилежала во всех случаях.

    Через 3 мес. после хирургического лечения на 5-ти глазах (25%) визуализировались участки преретинальной фиброзной ткани, на 5-ти глазах (25%) ход сосудов был нарушен. По данным цифровой морфометрии диаметр центральных ретинальных сосудов составлял: артерий – 54,23±2,23 мкм, вен – 91,55±3,61 мкм; периферических сосудов: артерий – 39,15±2,83 мкм, вен – 52,15±3,10 мкм. Коэффициент извитости артерий (КИ) – 1,054±0,010. По данным ФАГ в зоне эндолазеркоагуляции продолжался рост сосудов до края 2-й зоны.

    Через 6 мес. диаметр центральных ретинальных сосудов составлял: артерий – 42,02±1,51 мкм, вен – 90,13±1,75 мкм; периферических сосудов: артерий – 39,02±0,52 мкм, вен – 51,02±0,23 мкм. Коэффициент извитости артерий (КИ) – 1,052±0,007. На 15-ти глазах (75%) сформировался правильный витреомакулярный интерфейс, в 5-ти случаях (25%) была диагностирована сглаженность фовеолярной ямки за счёт уплотнения внутренней пограничной мембраны (ВПМ) без признаков отёка сетчатки. По данным ФАГ в 3-й зоне определялись узкие зоны аваскулярной сетчатки в верхнем, темпоральном и нижнем сегментах.

    В целом на 16-ти глазах сетчатка прилегла полностью (80%), на 3-х – частично (15%), в 1-м случае (5%) прилегания добиться не удалось.

    Заключение

    Предложенная методика первичной витрэктомии позволяет оптимизировать подход к лечению тяжелых форм задней агрессивной РН и является перспективной.

    Разработанный подход позволяет за одно вмешательство удалить патологически измененное стекловидное тело с меньшей вероятностью развития осложнений и выполнить дозированную эндолазеркоагуляцию сетчатки. Это снижает кратность анестезиологических пособий недоношенным детям и способствует быстрому переходу заболевания в неактивную стадию.


Страница источника: 235-238
Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Занимательная аккомодологияЗанимательная аккомодология

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Заболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторонЗаболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторон

Интересное об известномИнтересное об известном

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

«Живая» хирургия в рамках XVI Всероссийской конференции с международным участием «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии»«Живая» хирургия в рамках XVI Всероссийской конференции с ме...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Секундо В. Трансплантация рефрактивной лентикулы  используя VisuMax как способ лечения осложнений операции Lasik. ВидеопрезентацияСекундо В. Трансплантация рефрактивной лентикулы  используя ...

Симпозиум компании «Алкон» с демонстрацией показательных операцийСимпозиум компании «Алкон» с демонстрацией показательных операций

Осложненная катаракта: особенности хирургии и фармакотерапииОсложненная катаракта: особенности хирургии и фармакотерапии

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии XVI Всероссийская конференция с  международным участием Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Бактериальные инфекции глаза: взгляд офтальмолога и офтальмохирургаБактериальные инфекции глаза: взгляд офтальмолога и офтальмо...

Офтальмология: диагностика проблем, пути решенияОфтальмология: диагностика проблем, пути решения

Глаукома:теория и практика. Новый взглядГлаукома:теория и практика. Новый взгляд

Актуальные вопросы в лечении и профилактике ВМДАктуальные вопросы в лечении и профилактике ВМД

Современные аспекты и новые возможности ОКТСовременные аспекты и новые возможности ОКТ

Патология глазной поверхности и глаукома. Новые возможности и новые перспективы в решении «старых» проблемПатология глазной поверхности и глаукома. Новые возможности ...

Новейшие достижения в офтальмологииНовейшие достижения в офтальмологии

X Съезд офтальмологов России X Съезд офтальмологов России

Иммуномодулирующая и противовирусная терапия при лечении воспалительных заболеваний глаз различной этиологииИммуномодулирующая и противовирусная терапия при лечении вос...

«Нова Медика»: новые горизонты офтальмологии«Нова Медика»: новые горизонты офтальмологии

Рейтинг@Mail.ru