Online трансляция


Трансляция симпозиумов в рамках Международного офтальмологического конгресса
Белые ночи
Белые ночи
Санкт-Петербург
29 мая - 2 июня 2017 г. Трансляция проводится из двух залов:
Зал «Стрельна»
Зал «Санкт-Петербург»


Международная конференция по офтальмологии
Восток–Запад
Восток–Запад
Уфа
8 - 9 июня 2017 г.

Партнеры


Valeant thea
Allergan Фокус
santen tradomed
sentiss



Издания


Российская офтальмология онлайн Российская
Офтальмология Онлайн

№ 24 2017
№ 23 2016
№ 22 2016
№ 21 2016
...
Журнал Офтальмохирургия Журнал
Офтальмохирургия

№ 1 2017 г.
№ 4 2016 г.
№ 3 2016 г.
№ 2 2016 г.
...
Журнал Новое в офтальмологии Новое в
офтальмологии

№ 1 2017 г.
№ 4 2016 г.
№ 3 2016 г.
№ 2 2016 г.
...
Российская детская офтальмология Российская
детская офтальмология

№ 1 2017
№ 4 2016
№ 3 2016
№ 2 2016
...
Современные технологии в офтальмологии Современные технологии
в офтальмологии

№ 1 2017
№ 5 2016
№ 4 2016
№ 3 2016
...
Восток – Запад Восток - Запад.
Точка зрения

Выпуск 4. 2016
Выпуск 3. 2016
Выпуск 2. 2016
Выпуск 1. 2016
...
Новости глаукомы Новости
глаукомы

№1 (41) 2017
№1 (37) 2016
№1 (33) 2015

....
Мир офтальмологии Мир офтальмологии
№1 (33) Март 2017
№ 6 (32) Декабрь 2016
№ 5 (31) Октябрь 2016
№ 3 (29) Июнь 2016
....


facebooklogo     youtubelogo



Сборники статей


 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Современная тактика комплексного обследования и лечения косоглазия у детей с церебральной дисфункцией


1Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова
2Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования

    Актуальность

     Глазодвигательные нарушения занимают второе место в структуре глазной патологии у детей, на их долю приходится 2-6% от общей глазной патологии и 60-80% случаев требует хирургического лечения [1, 2, 4]. Установлено, что выявляемые патологические изменения глазодвигательного аппарата (ГДА) у детей (косоглазие, ограничение движений, нистагм) в подавляющем большинстве случаев имеют паретическую природу и являются последствиями перинатального поражения нервной системы ишемически-гипоксического генеза [3, 8]. Внутричерепная гипертензия, цервикальная родовая травма, часто приводящая к ишемии области ядер глазодвигательных нервов (ГДН), их дегенеративным изменениям и, как следствие, дефициту функции ядерного аппарата, ствола III, IV, VI нерва, их межъядерных связей, входящих в состав продольного медиального пучка, нарушение функции нервно-мышечных синапсов и наружных глазных мышц. Регуляторные механизмы мышечного аппарата глаз имеют многоуровневую организацию. Моторные дефекты при выключении любой из глазодвигательных мышц (ГДМ) топически специфичны, что соответствует сравнительному постоянству зон иннервации [7, 8].

    В последние десятилетия внимание страбологов занято разработкой новых методов специализированного офтальмологического лечения косоглазия (плеоптика, ортоптика, диплоптика, хемоденервация, хирургическая коррекция) [1, 4, 5, 8]. Однако, как показала практика, успешность проводимого лечения зависит не только от состояния зрительного аппарата, но и от функционального состояния мозга, обеспечивающего центральную регуляцию движений глаз.

    В целях своевременной и достоверной диагностики патологии глазодвигательных нарушений у детей необходим поиск маркеров не только структурно-морфологической, но и функциональной недостаточности нервной системы при субклинических ее проявлениях, с оценкой степени влияния регулирующих систем мозга на формирование и деятельность глазодвигательного аппарата и его адаптационно-приспособительных возможностей.

    Цель

    Изучение влияния неврологических клинико-функциональных характеристик у детей с последствиями перинатального повреждения нервной системы (ПППНС) и поражением глазодвигательного аппарата на выбор тактики лечения косоглазия.

    Материал и методы

    Работа основана на результатах комплексного клинико-неврологического, офтальмологического и нейрофизиологического обследования и лечения 222 детей в возрасте от 1 мес. до 15 лет.

    Все обследованные дети разделены на 2 группы: основную – 150 чел.: 90 мальчиков (60,0%) и 60 девочек (40,0%) с нарушениями функции ГДМ, реализующих картину косоглазия, и контрольную – без нарушения функции ГДМ – 72 чел.: 32 мальчика (44,44%) и 40 девочек (55,56%). Средний возраст в основной группе – 5,7 года, в контрольной – 6,2 года.

    По виду поражения ГДА пациенты основной группы распределились следующим образом – 114 пациентов имели поражение n.аbducens (частичное – 98 чел., полное – 16 чел.), из них у 4-х детей – двустороннее, комбинированное (с парезом или параличом n.oculomotorius и (или) n.trochlearis) – 52 чел., n.trochlearis – 36 чел. (частичное – 24 случаев, полное – 12 чел.), из них – двустороннее – 6 чел., n.oculomotorius – 32 чел. (частичное – 28 чел., полное – 4 чел.), парез или паралич конвергенции отмечался у 10 детей, нистагм – у 6-х больных. По времени проявления клинической картины косоглазия больные распределились следующим образом: врожденное – 30 детей, от 6 мес. до 1 года – 54 детей, от 1 года до 3 лет – 20 детей, старше 3 лет – 46 ребенка.

    Согласно протоколу исследования у всех детей применяли следующий комплекс диагностических методов: клинико-анамнестическое, клинико-неврологическое и офтальмологическое, нейрофизиологические: электроэнцефалография (ЭЭГ), ультразвуковая допплерография сосудов головы и шеи, реоэнцефалография, проба Штанге, омегаметрия. Наряду с традиционными методами исследования был включен метод суперпозиционного электромагнитного сканирования (СЭМС) головного мозга, зрительно-нервного аппарата и шейного отдела позвоночника, позволяющий исследовать не только особенности структур мозга, но и глазодвигательные мышцы (ГДМ) [9, 10, 13, 14]. По показаниям проводились компьютерная или магнитно-резонансная томография головного мозга и шейного отдела позвоночника.

    Вид и объем оперативного лечения зависели от величины девиации (уточнение проводилось с помощью компенсирующей пробы), от остаточного объема силы действия пораженной мышцы (4 степени гипофункции), степени гиперфункции контралатерального синергиста и ипсилатерального антагониста (4 степени гиперфункции), клинические данные сопоставлялись с данными СЭМС ГДМ, а также с размером глазного яблока.

    Результаты и обсуждение

     Клинико-неврологическое обследование детей основной группы (табл. 1-2) позволило выделить жалобы и клинические проявления, характерные для больных с церебральной астенизацией на фоне энергодефицитного состояния головного мозга после перенесенного гипоксически-ишемического повреждения ЦНС перинатального происхождения (данные анамнеза).

    Таким образом, наиболее частым клиническим проявлением энергодефицитного состояния головного мозга (гипоэргоза) является церебрастенический синдром как базовая основа для отсроченных манифестаций церебральных нарушений перинатального происхождения, в том числе с нарушением функции ГДА.

    Анализ данных ЭЭГ обследуемых детей выявил значимые изменения биоэлектрической активности коры головного мозга (БА), появление дисфункции стволовых структур и пароксизмальной активности при проведении функциональных проб (фотостимуляция, гипервентиляция), недостаточное восстановления уровня БА после функциональных (табл. 2).

    Снижение функционального состояния срединных стволовых структур и появление распространенной пароксизмальной активности косвенно свидетельствовало о хронической гипоксии мозга, что является физиологической основой функциональной несостоятельности центральной системы регуляции, в т.ч. ГДА. Восстановление исходного уровня БА после проведения функциональных проб (компенсация) было недостаточным у детей основной группы и значительно снижено у 70 чел. (46,7%), что и подтверждает гипоэргоз мозга.

    Анализ показателей гемодинамики по данным УЗДГ сосудов головного мозга и РЭГ показал дефицит церебрального кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне и по данным РЭГ составил 14,27±1,59%.

    На рисунке показано, что показатели РЭГ и УЗДГ сосудов головного мозга при проведении функциональных проб (повороты головы в стороны) достоверно коррелируют (r=0,69).

    Неполноценность исходного мозгового кровотока в сочетании с истощением механизмов компенсаторных возможностей ЦНС формируют условия для снижения функционального состояния стволовых структур, ответственных за регуляцию движений глаз.

    Анализ результатов пробы Штанге выявил достоверные изменения устойчивости детей с ОПППНС и глазодвигательными нарушениями к транзиторной гипоксии по сравнению с контрольной группой (Р<0,01). У детей с ПППНС отмечено снижение устойчивости к транзиторной гипоксии по результатам пробы Штанге, снижение порогового апноэ (ППА) в среднем до 24 секунд. Это свидетельствует об истощении центральных и периферических механизмов регуляции кислородзависимых систем энергообеспечения организма ребенка (гипоэргоза).

    В нашем исследовании омега-потенциал регистрировался у детей однократно в состоянии «оперативного покоя» как интегральный показатель системной возрастной деятельности ребенка.

    Как видно из табл. 3, выраженное снижение показателя омега-потенциала до 17,69±0,37 мВ отмечено у детей основной группы. У детей контрольной группы показатель омега-потенциала составил 37,11±1,6 мВ (Р<0,01), что соответствует оптимальному уровню бодрствования.

     Статистическая обработка показателей нейрофизиологического обследования у детей основной группы выявила снижение показателей фоновой БА (по данным ЭЭГ), пробы Штанге и омега-потенциала (Р<0,001). Результаты СЭМС головного мозга выявили низкую активность нейронов – 72,0% случаев (54 чел.) и наличие дистрофических изменений белого вещества коры головного мозга в 94,7% случаев (71 чел.) у детей с ГДН (табл. 4).

    У детей основной группы отмечены изменения показателей СЭМС головного мозга, при этом ведущая роль в патогенезе этих клинических проявлений приходится на наличие дистрофических изменений в зоне ствола мозга и перевентрикулярных тканей вокруг передних и задних рогов боковых желудочков в веществе мозга.

    СЭМС ГДМ у детей с косоглазием во всех случаях выявило наличие признаков их дистонии соответственно клинической картине пареза или паралича. Проведенная нами клиническая оценка и статистическая обработка показателей амплитуды активности ГДМ с использованием метода СЭМС показала, что идеальному мышечному равновесию соответствует величина функциональной активности ГДМ в диапазоне 30-34 отн. ед. В результате проведенного анализа в группе пациентов с косоглазием выявлено, что показатели величины активности ГДМ менее 30 отн. ед. свидетельствуют об их гипофункции – парезе или параличе, а показатели выше 34 отн. ед. – о гиперфункции, и определялась выраженная разница в амплитудах биопотенциалов мышц синергистов и антагонистов.

    Таким образом, результаты комплексного обследования позволили выявить у детей с клиническими признаками нарушения функции ГДМ недостаточность центральных механизмов их регуляции вследствие перенесенного ИГППЦНС и оценить их функциональное состояние, на основании которого составлялась программа этапного плеоптического, ортоптического и хирургического лечения косоглазия у детей. Офтальмологическое лечение проводилось параллельно с неврологическим. В результате хирургической коррекции косоглазия у всех прооперированных пациентов достигнуто высоко статистически достоверное уменьшение угла девиации глазного яблока (р<0,01).

    Катамнестическое обследование всех оперированных пациентов через 1 год и большей части больных через 3 года позволило провести сравнительный анализ динамики непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения, который показал достоверное уменьшение остаточной девиации у всех пациентов, которым было проведено хирургическое лечение (табл. 5).

    Выводы

    1. Отдаленные последствия перинатального повреждения ЦНС у детей с нарушением функции ГДМ, реализующих клиническую картину паралитического (паретического) косоглазия, обусловлены перенесенной гипоксией головного мозга, что приводит к снижению нейрометаболизма, развитию хронического кислородзависимого гипоэргоза, формированию недостаточности центральных механизмов

    2. Незрелость регуляторных систем с имеющимся дефицитом кровоснабжения головного мозга, в частности в системе ВББ на фоне натально обусловленной цереброспинальной травмы, определяет формирование функциональной недостаточности зрительно-нервного аппарата ребенка, что часто проявляется клинической симптоматикой глазодвигательных нарушений в виде косоглазия.

    3. Ранняя диагностика функциональных нарушений центральных механизмов регуляции у детей позволяет предупредить развитие очаговых неврологических последствий перинатального повреждения нервной системы и проводить этиопатогенетическое лечение.

    4. Планирование хирургического лечения косоглазия следует проводить с учётом состояния неврологического статуса ребёнка и с учетом степени дисфункции глазодвигательных мышц, что позволяет повысить его эффективность.


Страница источника: 219-223

Новые технологии в контактной коррекции.  В рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2017»Новые технологии в контактной коррекции. В рамках Всеросси...

Новые технологии в офтальмологии -  2017 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии - 2017 Всероссийская научн...

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмологов «Невские горизонты - 2016»Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмо...

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru