Сборники статей


 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Экстракция катаракты у пациентов после передней радиальной кератотомии (2 клинических случая)


1Белорусская медицинская академия последипломного образования

    Актуальность

     Началом современного этапа рефракционной хирургии можно считать вторую половину XX столетия, когда была разработана и широко внедрена в мировую клиническую практику методика радиальной кератотомии (РК). В различных модификациях данный вид вмешательства был выполнен более 1,5 млн. чел. [2]. На сегодняшний день эта группа пациентов приближается к возрасту катарактальных изменений. Для этих клинических случаев характерен ряд сложностей как в проведении предоперационных расчетов оптической силы интраокулярной линзы (ИОЛ), так и в технике выполнения операции. Это обусловлено изменением анатомо-топографических характеристик роговицы в результате операции РК, что не учитывается в технических параметрах стандартных методов предоперационного обследования и в классических расчетных методиках. В то же время эта группа пациентов имеет повышенные ожидания от результатов операции, да и современные стандарты катарактальной хирургии требуют от хирурга минимального отклонения от рефракции цели. Многими авторами были предложены различные подходы к решению задачи подбора ИОЛ после РК [5, 6]. Наиболее достоверными из них следует считать методику «двойной кератометрии» и методику BESS’t [3, 4]. Однако для первой необходимы данные рефракционной истории (зачастую недоступной в связи с отсутствием необходимой документации), а для второй – наличие прибора, способного провести анализ передней и задней кривизны, толщины роговицы (Pentacam HR Oculus), на сегодняшний день недоступного многим клиникам.

    Цель

    Демонстрация клинических случаев из собственной практики, отражающих особенности экстракции катаракты у пациентов, ранее перенесших переднюю дозированную радиальную кератотомию.

    Материал и методы

    Для демонстрации выбраны два, на наш взгляд, наиболее показательных случая экстракции катаракты у пациентов, перенесших ранее радиальную кератотомию.

    Пациентам выполнялся стандартный объем офтальмологических обследований: визометрия, тонометрия, биомикроскопия, ультрасонография, оптическая когерентная томография макулярной зоны, рефрактометрия (Nidek), кератотопография (TOMEY «TMS-5»), кератометрия и измерение аксиальной длины глаза (на аппарате IOL-Master). Расчёт оптической силы ИОЛ проводился на эмметропию [2]. Выбор хирургической техники зависел от анатомо-топографических особенностей роговицы и оснащения клиники на момент выполнения хирургического вмешательства. В наших случаях экстракция катаракты выполнялась методом факоэмульсификации на аппарате Infiniti со стандартным набором расходных материалов.

    Результаты и обсуждение

    Основными особенностями выполнения экстракции катаракты у пациентов, ранее перенесших радиальную кератотомию, являются:

    1) трудность расчета силы интраокулярной линзы (ИОЛ);

    2) непредсказуемость рефракционного результата, даже при кажущемся верно выполненном расчете силы ИОЛ;

    3) необходимость внесения изменений в стандартный ход хирургического вмешательства, что также может сказаться на рефракционном результате.

    Приведенные клинические случаи позволяют наглядно продемонстрировать вышеописанные особенности экстракции катаракты у пациентов, ранее перенесших радиальную кератотомию.

    Клинический случай № 1.

    Пациентка 48 лет с диагнозом «Незрелая катаракта обоих глаз. Миопический астигматизм обоих глаз, миопия высокой степени обоих глаз, состояние после радиальной кератотомии обоих глаз» поступила для хирургического лечения катаракты. Рефракционная история отсутствует.

    При обследовании: не корригированная острота зрения (НКОЗ) OD=0,02, OS=0,1. острота зрения при коррекции не изменялась. Данные рефрактометрии и кератометрии представлены в табл. 1.

    Как видно из данных, представленных в табл. 1, на правом глазу данные кератометрии, полученные на разных приборах, практически не отличаются друг от друга. В то время как на левом глазу имеются существенные различия в результатах кератометрии.

    Аксиальная длина OD 31,98 mm, OS 32,40 mm.

    При биомикроскопии установлено: на обеих роговицах – по 12 кератотомических насечек, хорошо визуализируемых, распространяющихся до хирургического лимба, свободная от насечек оптическая зона в диаметре составляла не более 2,5 мм; помутнение ядра хрусталика III степени по LOCS III.

    Сферический компонент ИОЛ рассчитывался как по встроенным алгоритмам аппарата ИОЛ-Мастер, так и по данным кератотопографии при помощи онлайн-калькулятора iolcalc.org (см. табл. 2). Учитывая наличие клинически значимого астигматизма, для имплантации была выбрана торическая интраокулярная линза. Подбор цилиндрического компонента основывался на данных программы онлайн-расчёта сайта производителя www.acrysoftoriccalculator.com.

    Представленные в табл. 2 данные расчета силы ИОЛ показывают значительный разброс данных. Так по данным IOL-Master разница в диоптрийности составляла более 2,5 дптр, при сравнении данных IOL-Master с данными калькулятора iolcalc.org – более 5,5 дптр. Такой разброс данных не мог не сказаться на выборе окончательной расчетной величины ИОЛ. Было принято решение об имплантации ИОЛ со средним сферическим значением. OD=17,5 D Alcon Acrysof IQ Toric SN6AT2; OS=16,0 D Alcon Acrysof IQ Toric SN6AT6.

    Операции протекали без осложнений. В связи с особенностью расположения кератотомических насечек в области предполагаемого основного разреза, для уменьшения риска их травматизации и минимизации послеоперационного отека, основной разрез выполнялся склерально (рис.).

    При формировании разрезов необходимо соблюдать особую осторожность. Также необходимо использовать «щадящие» режимы факоэмульсификации.

    В послеоперационном периоде пациентка отмечала нестабильность зрительных функций в ранний послеоперационный период. При биомикроскопии роговицы отмечалось значительное контурирование радиальных кератотомических рубцов в течение первых 2-х недель после операции при видимой прозрачности оптической зоны роговицы.

    Полученная послеоперационная рефракция иллюстрирует так называемый «гиперметропический сюрприз», однако остротой зрения пациентка была удовлетворена: OD 0,5 с/к sph + 4,0 D=0,8; OS 0,7 с/к sph + 3,5 D=1,0.

    Ретроспективно можно предположить, что наиболее точный расчёт оптической силы ИОЛ в данной ситуации мог быть получен по формуле Shammas.

    Клинический случай № 2.

     В клинику обратилась пациентка 57-ми лет с диагнозом: «Незрелая осложненная катаракта обоих глаз. Миопия высокой степени обоих глаз. Состояние после склеропластики и радиальной кератотомии обоих глаз (дважды правого глаза)». Рефракционные операции были выполнены 22 года назад. Дорефракционная история пациентки частичная: миопия справа составляла около 12,0 D, слева около 11,0 D. Данные дорефракционной центральной кератометрии утеряны. Острота зрения при поступлении: ОД=0,01 с коррекцией sph -13,0 D=0,08.

    При анализе кератотопограммы правого глаза выявлено легкое смещение центральной оптической зоны в височную сторону на 0,5 мм. Предоперационная рефрактометрия правого глаза: sph -19,25 D cyl -1,0 D ax 122°. Для расчёта ИОЛ учитывались показания как ИОЛ-мастера, так и онлайн-калькулятора iolcalc.org (табл. 3).

    Как следует из представленных в табл. 3 данных, расчётная оптическая сила ИОЛ в 1,5 дптр отличалась при расчете по алгоритмам онлайн-калькулятора, и до 5 дптр составляла разбежка при сравнении с данными ИОЛ-Мастера. Учитывая предыдущий опыт выбора расчетной величины ИОЛ и получения высоких степеней гиперметропического сдвига послеоперационной рефракции, решено имплантировать ИОЛ Alcon SN6AD1 № 14,0 Д (пациентка настаивала на имплантации мультифокальной линзы).

    Операция протекала без осложнений и значительных изменений в технике исполнения хирургических манипуляций, так как топографо-анатомические особенности роговицы позволили выполнить имплантацию расчётной ИОЛ через роговичный разрез 2,2 мм без нарушения целостности кератотомических насечек. Что также позволяло предположить наличие минимального индуцированного астигматизма в послеоперационном периоде.

    Послеоперационная рефрактометрия правого глаза: sph -2,5D cyl -1,0 D ax 31° (SE=-3,0D). НКОЗ=0,6. Таким образом, итоговая рефракция представляет собой так называемый «миопический сюрприз». Ретроспективно можно предположить, что наиболее точный расчёт оптической силы ИОЛ при имеющихся данных мог быть получен по формуле Haigis-L.

    Заключение

    1. Расчёт оптической силы ИОЛ в условиях отсутствия рефракционной истории у пациентов, перенесших ранее радиальную кератотомию, представляет собой актуальную проблему современной офтальмохирургии и требует дальнейшего изучения.

    2. Хирургическая тактика и подбор микроинструмента у данной категории пациентов должны быть строго индивидуальными, основанными на анатомо-топографических особенностях роговицы оперируемого глаза, таких как количество и расположение кератотомических насечек.


Страница источника: 185-188

Новые технологии в контактной коррекции.  В рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2017»Новые технологии в контактной коррекции. В рамках Всеросси...

Новые технологии в офтальмологии -  2017 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии - 2017 Всероссийская научн...

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмологов «Невские горизонты - 2016»Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмо...

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru