Сборники статей


 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Оптимизация методов диагностики и лазерных методов лечения хориоретинальных новообразований


1МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии» Минздрава РФ

    Актуальность

     Ранняя диагностика и своевременное адекватное лечение внутриглазных новообразований остаются сложной и важной проблемой офтальмологии.

    Хориоретинальные новообразования подразделяются на две группы: злокачественные – меланома, ретинобластома, метастатические опухоли хориоидеи и др., и доброкачественные – ограниченная форма гемангиомы хориоидеи, диффузная форма при синдроме Sturge-Weber, капиллярная гемангиома (болезнь Гиппель-Линдау), кавернозная гемангиома, вазопролиферативная опухоль сетчатки, невус хориоидеи, гиперплазия пигментного эпителия сетчатки (ПЭС) и др.

    Среди доброкачественных новообразований хориоидеи особое внимание заслуживает ограниченная форма гемангиомы, которая встречаются редко, не представляют опасности для жизни больного, но приводит к ряду осложнений: витреоретинальным кровоизлияниям, помутнениям стекловидного тела с развитием фиброза, экссудативной отслойки сетчатки и неоваскулярной глаукоме с потерей зрительных функций [1, 8]. Диагностика данной формы гемангиомы достаточно сложна и ответственна в связи с тем, что по клинической картине ее трудно отличить от непигментированной меланомы хориоидеи, метастазов злокачественных опухолей и других патологических состояний, сопровождающихся отеком в центральной зоне сетчатки. Как отмечают некоторые авторы, «правильный диагноз этой формы гемангиомы скорее является исключением, чем правилом» [5]. По данным Shields C.L., Honovar S.G. при диагностике гемангиомы хориоидеи ошибочные диагнозы поставлены 38% больных [11].

    Для дифференциальной диагностики новообразований хориоидеи, кроме разных видов офтальмоскопии, используется ряд информативных инструментальных методов исследований: эхобиометрия (B-scan), флуоресцентная ангиография (ФАГ), ангиография с индоцианином зеленым (ICG) и дуплексное УЗ-сканирование в сочетании цветовым допплеровским картированием [1]. В особо сложных случаях допускается применение тонкой игольной аспирации опухоли – биопсии. Определенную роль в диагностике новообразований хориоидеи и оценки сопутствующей патологии сетчатки может сыграть оптическая когерентная томография ОКТ, которая позволяет выявить вторичные изменения сетчатки в зоне поражения [7, 10]. С внедрением в практику ОКТ-Ангио, которая позволяют проводить анатомический анализ структур сетчатки и отчасти хориоидеи с визуализацией кровеносных сосудов, расширились возможности диагностики и адекватного лечения хориоретинальных новообразований [2] (рис. 2).

    Известно множество методов лечения сосудистых новообразований глаз: лазеркоагуляция [8, 12], транспупиллярная термотерапия – ТТТ [4, 9], брахитерапия [1, 6] , фотодинамическая терапия – ФДТ [14, 15], радиотерапия протоновым излучением [13], криотерапия, микроволновая термотерапия, хирургическая резекция и при тяжелых осложнениях (тотальной отслойке сетчатки и неоваскулярной глаукоме) – энуклеация.

    Несмотря на информативность вышеуказанных методов, ранняя диагностика и лечение при хориоретинальной патологии остаются актуальной проблемой.

    Цель

    Оптимизация методов диагностики и лазерных методов лечения хориоретинальных новообразований.

    Материал и методы

    Нами проанализированы данные диагностики и лечения 96 пациентов (96 глаз) с различными хориоретинальными новообразованиями: с ограниченной формой гемангиомы хориоидеи – 70, капиллярной гемангиомой при болезни Гиппель-Линдау – 5, вазопролиферативной опухолью сетчатки – 3, диффузной гемангиомой хориоидеи при синдроме Sturge-Weber – 2, невусом хориоидеи – 8 (в том числе 2 – с признаками трансформации), юкстапапиллярной меланоцитомой хориоидеи – 3, вазопролиферативной опухоль сетчатки – 3, юкстапапиллярной астроцитомой – 1 и эпипапиллярной мембраной (сосочек Бергмейстера) – 1.

    При диагностике хориоретинальных новообразований, кроме выше указанных методов, предприняты дополнительные исследования: ОКТ-Ангио, которая может быть использована не только как метод сканирования хориоретинальных структур, но и для неинвазивной ангиографии с целью визуализации функционирующих кровеносных сосудов в зоне поражения [2]; у части пациентов (12 глаз) для выявления активности патологического процесса был использован метод аутофлуоресценции (АФ), который позволяет оценить состояние пигментного эпителия сетчатки при различных патологических состояниях. Для дифференциальной диагностики гемангиомы хориоидеи еще применялся простой тест – изменения окраски опухоли (просветление) при кратковременной компрессии глазного яблока во время офтальмоскопии с линзой типа Гольдмана или Майнстера.

    При выборе органосохраняющего метода лечения хориоретинальных новообразований ставилась задача не только сохранить, но и по мере возможности улучшить зрительные функции глаза. Для этого учитывались характер новообразования, локализация его по отношению к зрительному нерву и макулярной зоне сетчатки, толщина и площадь новообразования, вторичные изменения сетчатки (отек, серозная отслойка, неоваскуляризация и витреоретинальные кровоизлияния). Сосудистые новообразования хориоидеи часто сопровождались отеком и вторичной отслойкой сетчатки, поэтому для оптимального воздействия на опухоль применялось лазерное излучение, которое лучше проникает через недостаточно прозрачные структуры глаза и в меньшей степени повреждает фоторецепторный слой сетчатки, особенно если патологический процесс вовлекает ее центральную зону (577 и 810 нм).

    Для лазерной коагуляции и ТТТ хориоретинальных новообразований были использованы диодные лазерные установки: DC-3300 Laser diod photocoagulator (810 нм) фирмы Nidek и Supra-577 Quantel Medical.

    При лечении гемангиомы хориоидеи в связи с тем, что опухоль доброкачественная и нет необходимости охвата ее в пределах здоровых тканей, проводили селективное лазерное воздействие сначала на фокусы неоваскуляризации хориоидеи, оберегая светочувствительные и светопроводящие структуры окружающих тканей [3]. При остаточной опухоли после первого сеанса лечения лазерное воздействие осуществлялось повторно строго в зонах роста хориоидальных сосудов.

    Результаты и обсуждение

     Самой сложной проблемой при дифференциальной диагностике внутриглазных новообразований глаз оказалось выявление ограниченной формы гемангиомы хориоидеи. При первичном обращении в офтальмологические учреждения страны из 70 пациентов с гемангиомой хориоидеи у 39 (55,7%) были выставлены ошибочные диагнозы, такие как центральная серозная хориопатия, меланома хориоидеи, хориоидальные метастазы, ретинопатия, инволюционная центральная хориоретинальная дистрофия с макулярным отеком, неврит зрительного нерва, отслойка сетчатки и т.д.

    Острота зрения колебалась от Vis -0,01 до 0,8 с коррекцией +1,0 Д, зависела от степени вовлечения в процесс макулярной зоны сетчатки и давности патологического процесса. У подавляющего большинства из этих пациентов опухоль локализовалась в заднем полюсе глаза, часто вовлекая центральную зону, в 3-х глазах новообразование располагалось непосредственно в центральной зоне. При офтальмоскопии опухоль проявлялась в виде слегка выступающего образования красновато-оранжевого цвета с матовым оттенком, с нечеткими границами из-за выраженного отека окружающих структур. По данным эхобиометрии в режиме В-сканирования размеры новообразования составляли по высоте 1,5-3,5 мм при диаметре от 5,5 до 13,0 мм. У большей части пациентов на поверхности опухоли выявлены мелкие очаги вторичных дегенеративных изменений в виде точечных отложений пигмента и кистозных формирований сетчатки. У 6 пациентов в зоне поражения отмечались очаги кровоизлияний и помутнения в стекловидном теле. Методом ФАГ в зонах поражения выявлялись очаги неравномерной гиперфлуоресценции хориоидальных сосудов до заполнения артерий сетчатки, в ранней артериальной фазе и в артериовенозной фазе отмечалось усиление интенсивности окрашивания и в поздней фазе – нарастание флуоресценции в виде сливных пятен с относительно быстрым смыванием краски. Интересные данные получены у части пациентов (15 глаз), подвергших исследованию методом ОКТ-Ангио. Эти данные показывают, что послойная визуализация хориоретинальных структур в зоне поражения с выявлением функционирующих кровеносных сосудов высоко информативна. Из 16 глаз, исследованных методом ОКТ-Ангио с гемангиомой хориоидеи, кроме выраженных вторичных изменений окружающих тканей опухоли (дистрофические изменения, отек, отслойка нейро- и пигментного эпителия сетчатки), в зоне патологического очага нередко выявлялись отдельные отрезки новообразованных сосудов, которые в зависимости от их расположения на разных уровнях глубины сканирования проявлялись в виде отдельных звеньев «разорванной цепи».

    Для лазерного лечения хориоретинальных сосудистых новообразований использовалось излучение на длине волны 577 и 810 нм в зависимости от зоны поражения и глубины проникновения излучения. Учитывая то, что лазерное излучение в желтом спектре (577 нм) обладает достаточной глубиной проникновения, хорошо поглощается меланином и гемоглобином и больше подходит для коагуляции хориоретинальных сосудистых новообразований, включая окружающие структуры и при наличии отека сетчатки. Полученные нами данные указывают на эффективность данного метода при сосудистых новообразованиях, расположенных вне центральной зоны глазного дна. При лечении гемангиомы хориоидеи с вовлечением центральной зоны сетчатки проводилась ТТТ с использованием лазерного излучения 810 нм ИК-спектра, который не поглощается макулярным пигментом ксантофиллом и не повреждает нейроэпителиальный слой сетчатки, но проникает глубже до структур хориоидеи. Для усиления эффективности лазерной термотерапии нами применен прием замедления кровотока в сосудистом комплексе гемангиомы путем кратковременной компрессии глазного яблока фундус-линзой во время ТТТ. У 65 пациентов с гемангиомой хориоидеи получен регресс опухоли после 2-5 сеансов лазерного лечения с полным или частичным восстановлением остроты зрения. У 4-х пациентом с остаточной опухолью в центральной зоне острота зрение остается на прежнем уровне, но им предстоит продолжение лечения, и у 1-го пациента с гемангиомой в сочетании с ЦХРД зрение ухудшилось. Для лечения 10-ти пациентов с капиллярной гемангиомой (болезнь Гиппель-Линдау), вазопролиферативной опухолью сетчатки и диффузной гемангиомой хориоидеи (синдром Sturge-Weber) применялась методика лазерной коагуляции сосудистых структур излучением на длине волны 577 нм (с продленной экспозицией 0,5-2,0 сек.) до полного рубцевания ангиоматозных узлов и облитерации сосудистых новообразований сетчатки. Двум пациентам с ангиоматозом при болезни Гиппель-Линдау, осложненным витреоретинальными кровоизлияниями, была проведена операция витрэктомии с эндолазеркоагуляцией и интравитреальным введением люцентиса для купирования патологического процесса. При прогрессирующем невусе хориоидеи (2 глаза) наблюдалось увеличение размеров новообразования со сглаживанием границ, дегенеративными изменениями сетчатки, хотя при ФАГ были отмечены только единичные точки флуоресценции на поверхности, но отмечалась выраженная аутофлуоресценция сетчатки по всему периметру очага поражения. В связи с трансформацией (малигнизацией) невуса хориоидеи этим пациентам проведена диод-лазерная ТТТ с хорошим результатом.

    Заключение

    Таким образом, ранняя диагностика хориоретинальных новообразований остается сложной проблемой, и для своевременного проведения адекватного лечения требуется применение ряда информативных инструментальных методов исследований. Особенно сложна диагностика ограниченной формы гемангиомы хориоидеи, которую трудно отличить от непигментированной меланомы, метастазов злокачественных опухолей и различного генеза патологий, сопровождающихся отеком в центральных отделах сетчатки. При диагностике хориоретинальных новообразований, кроме традиционных известных методов диагностики – офтальмоскопии, эхобиометрии, ФАГ, целесообразно использование относительно новых и достаточно информативных методов исследований, таких как микропериметрия с фотографированием глазного дна, определение аутофлуоресценции в зоне поражения сетчатки и Окт-Ангио, которая позволяют анализировать соотношение хориоретинальных структур с визуализацией функционирующих кровеносных сосудов. Результаты обследования больных с витреоретинальными новообразованиями указывают на возможность ранней диагностики данной патологии и высокую эффективность и безопасность лазерных методов лечения с использованием излучения на длине волны 577 и 810 нм.


Страница источника: 111-115

Новые технологии в контактной коррекции.  В рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2017»Новые технологии в контактной коррекции. В рамках Всеросси...

Новые технологии в офтальмологии -  2017 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии - 2017 Всероссийская научн...

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмологов «Невские горизонты - 2016»Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмо...

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru