Актуальность

     Современный уровень развития витреоретинальной хирургий в подавляющем большинстве случаев позволяет добиться полного восстановления анатомических взаимоотношений в заднем отрезке глаза после хирургических вмешательств по поводу регматогенной отслойки сетчатки. Однако острота зрения часто остается невысокой, появляется метаморфопсии. Это объясняется тем, что при отслоении нейроэпителия от пигментного эпителия развивается ишемия и гипоксия фоторецепторов, что приводит к быстрому изменению микроструктуры фовеолярной зоны [8]. Зоны сохранения субретинальной жидкости соответствуют участкам сниженной светочувствительности, определяемым при микропериметрии [6]. По данным оптической когерентной томографии (ОКТ) отмечается прерывистость сочленения наружных и внутренних сегментов фоторецепторов, кистозный и диффузный отек наружного ядерного слоя, кистозные полости внутреннего ядерного слоя, сохраняющиеся в отдаленные сроки и коррелирующие с остротой зрения [9]. В доступной литературе в недостаточной степени освещен вопрос об алгоритме тактики послеоперационного ведения, выбора метода хирургического вмешательства на следующих этапах лечения.

    Необходимость анализа анатомо-функционального состояния макулярной зоны (МЗ) после перенесенного хирургического вмешательства с целью разработки тактики послеоперационного ведения пациентов определяет актуальность данного исследования.

    Цель

    Разработка тактики послеоперационного ведения пациентов после витрэктомии по поводу регматогенной отслойки сетчатки с учетом анатомо-функционального состояния макулярной зоны и характера морфологических изменений, при условии полного восстановления анатомических взаимоотношений в заднем отрезке глаза.

    Материал и методы

    Под нашим наблюдением находилось 29 пациентов с регматогенной отслойкой сетчатки с вовлечением макулярной зоны. Из исследования были исключены пациенты с глаукомой, сахарным диабетом, макулярной патологией на парном глазу. У 46% пациентов сопутствующим диагнозом была миопия средней и высокой степени, у 15% – ПВХРД, в 37% – начальная катаракта, в 5% – оперированная миопия, в 12% – артифакия. Возраст варьировал от 42 до 72 лет, в среднем – 56 лет.

    Всем пациентам, кроме стандартного офтальмологического обследования, была выполнена ОКТ. Средняя максимально корригированная острота зрения (МКОЗ) составляла 0,09±0,07. Наибольшая давность отслойки сетчатки – 2 мес., в среднем 3 недели. Критериями оценки изменений макулярной зоны после операции по данным ОКТ являлось определение: отслойки нейроэпителия, кистозного отека, истончение слоя фоторецепторов, фиброза внутренней пограничной мембраны, вторичного макулярного отверстия, отсутствие патологических изменений.

    Витрэктомия выполнялась по технологии 25G с ограничительной эндолазерной коагуляцией, тампонадой витреальной полости силиконовым маслом (79,2%) или газовоздушной смеси (20,8%) на системе CONSTELLATION (США). В 25% случаях витрэктомия сочеталась с ультразвуковой факоэмульсификацией катаракты с имплантацией ИОЛ. Во всех случаях было достигнуто анатомическое прилегание сетчатки.

    Сроки наблюдения составили от 1 до 3 мес.

    Результаты и обсуждение

     Динамика остроты зрения у пациентов, перенесших витрэктомию по поводу регматогенной отслойки сетчатки, представлена в табл. 1.

    В течение 3 мес. после операции (табл. 2) значительно уменьшается доля пациентов с отслойкой нейроэпителия (с 54 до 9%). Прогрессивное уменьшение доли пациентов с кистозным отеком макулярной зоны (рис. 1) с 20,8 до 9%. Фиброз ВПМ и вторичное макулярное отверстие сохранялись на протяжении всего периода наблюдения. С 4 до 26% увеличилась доля пациентов без патологических изменений в макулярной зоне.

    Установленные нами в ходе работы изменения макулярной зоны и их динамика по данным ОКТ являются, на наш взгляд, определяющими факторами для выбора тактики послеоперационного ведения больных данной группы. В то же время по стандартам медицинской помощи по профилю «Офтальмология», утвержденных Министерством здравоохранения России, проведение ОКТ в послеоперационном периоде предусмотрено только в 20% случаев, а в «Национальном руководстве» под редакцией С.Э. Аветисова (2008) не предусмотрено вообще.

    В этой связи нами был разработан и предложен к практическому применению алгоритм диагностической, медикаментозной и хирургической тактики ведения пациентов после вмешательства по поводу регматогенной отслойки сетчатки:

    А. Выполнение ОКТ в первые дни после операции, через 1 мес. и через 3 мес., при наличии изменений в макулярной зоне по данным офтальмоскопии.

    Б. При наличии кистозного макулярного отека без тенденции к уменьшению через 3 мес. после хирургического вмешательства, а также жалоб пациента на метаморфопсии, рассмотреть возможность интравитреального введения препаратов, относящихся к группе глюкокортикостероидов, после удаления силикона.

    В. При выявлении отслойки нейроэпителия, без тенденции к уменьшению ее площади и высоты, а также наличие жалоб пациентов на метаморфопсии, использовать микроимпульсное субпороговое лазерное воздействие.

    Г. При сохранении фиброза ВПМ и вторичного макулярного отверстия на протяжении всего периода наблюдения – хирургическое решение этой проблемы во время планового удаления силикона или отдельной операцией.

    Выводы

    Анатомо-функциональное состояние и характер морфологических изменений макулярной зоны после витрэктомии у больных с регматогенной отслойкой сетчатки, перенесших витрэктомию, при условии полного восстановления анатомических взаимоотношений в заднем отрезке глаза, определяет дифференцированный подход ведения этих пациентов в послеоперационном периоде.

    Рекомендуемый алгоритм направлен на возможное улучшение основных функций органа зрения и, как следствие, повышение его качества.

    Анализ результатов практического внедрения разработанного нами алгоритма является предметов продолжающегося исследования.