Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Изменение гемодинамики зрительного нерва при ретробульбарной инфузии нейрометаболических средств у пациентов с острой ишемической нейрооптикопатией


1Хабаровский филиал «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии»
2Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения» Министерства здравоохранения Хабаровского края

    Актуальность

     К настоящему времени число пациентов, страдающих различными сосудистыми заболеваниями, ежегодно увеличивается. Сосудистые нарушения общего характера приводят к нарушениям в различных системах организма, в частности, в зрительном нерве.

    Проблема передней ишемической нейрооптикопатии (ПИН) является социально значимой в связи с широким распространением и особой тяжестью поражения зрительного нерва (ЗН), высоким риском появления сосудистых расстройств в ЗН парного глаза, быстрым развитием его атрофии и неблагоприятным функциональным прогнозом [9,11,14,17,20].

    Непосредственной причиной ПИН являются нарушения кровообращения в системе задних коротких цилиарных артерий (ЗКЦА) на почве гипертонической болезни, общего атеросклероза, сахарного диабета, реже – системной гипотензии, заболеваний крови, височного артериита [2,3,12,19,20].

    Патофизиологическую основу ПИН составляют: нейрогенный сдвиг в сторону эрготропных систем с нарушением транспорта и утилизации кислорода тканями; снижение капиллярной перфузии в ЗН; гипоксия; энергодефицит; активация NМDА-рецепторов (эксайтотоксичность); патологические сдвиги ионного транспорта; оксидативный стресс и перекисное окисление липидов (ПОЛ), повреждение биологических мембран нейронов и глии; воспалительная цитокиновая реакция [4,7,10,16].

    Основными признанными принципами лечения ПИН являются: нейромедиаторная поддержка, нормализация микроциркуляции и устранение эндотелиально-сосудистой дисфункции, кислородного и энергетического дефицита, восстановление метаболического гомеостаза [4,5,7,8,10,18,21].

    В сложившихся современных представлениях о механизмах развития ПИН и ее последствиях традиционные способы медикаментозного лечения, несмотря на множество используемых фармакологических препаратов, не всегда приводят к ощутимым положительным результатам. Это связано, прежде всего, с тем, что среди предлагаемого большого перечня лекарственных средств (ЛС) для лечения острых расстройств кровообращения в ЗН и сетчатке из-за разрозненности литературных сведений об их эффективности трудно выбрать оптимальный терапевтический комплекс.

    Кроме того не менее важной проблемой является также выбор способа доставки ЛС к месту поражения. Среди них особое внимание заслуживает катетеризация ретробульбарного пространства с доставкой лекарственных веществ к заднему полюсу глаза, позволяющая создавать высокую терапевтическую концентрацию ЛС в непосредственной близости к ЗН [1,5,6,11,15].

    Однако, из-за недостаточно накопленного клинического опыта, этот метод не получил пока широкого применения в офтальмологической практике для лечения пациентов с острой фазой ПИН.

    Цель

    Изучить гемодинамику зрительного нерва в процессе комплексного патогенетически направленного лечения пациентов с ПИН, включающего прерывистую ретробульбарную инфузию лекарственных препаратов нейропротекции.

    Материал и методы

    Объект исследования составили 43 пациента с острой фазой ПИН в возрасте от 38 до 66 (в среднем 52,3±4,5) лет. Женщин – 16, мужчин – 27. Исходная острота зрения варьировала от 0,05 до 0,3 (в среднем 0,15±0,04). Изменения поля зрения характеризовались секторальными выпадениями, периферическими сужениями, наличием абсолютных и относительных скотом преимущественно в нижней половине.

    Диагноз ПИН, помимо функциональных нарушений, базировался на офтальмоскопических и ангиографических исследованиях ЗН.

    В момент поступления на стационарное лечение у всех больных при проведении офтальмоскопии отмечалась следующая картина: диск ЗН был бледным, отечным, его границы – нечеткими, из-за перипапиллярного отека сетчатки, артерии сужены, вены расширены. У части пациентов – 11 человек (25,1%) вокруг ЗН наблюдались единичные полосчатые геморрагии.

    Большая часть больных (33 чел., 76,7%) поступили на стационарное лечение в первые 3 суток от начала заболевания, остальные 10 чел. (23,3%) – через 4-7 дней.

    По данным ЭКГ, мониторинга артериального давления, ультразвукового сканирования интра- и экстракраниальных сосудов, консультации терапевта основными этиологическими факторами заболевания у наблюдаемых нами пациентов явились гипертоническая болезнь и артериальная гипертензия (29 чел., 67,4%). У остальных 14 человек (32,6%) возникновение ПИН было обусловлено наличием ангиосклероза внутренней сонной артерии и ее ветвей, в том числе у 5 человек (11,6%) – с наличием петрификатов.

    При выборе ЛС для лечения пациентов с ПИН руководствовались общепринятыми принципами, которые заключались в том, что терапия должна быть комплексной и иметь патогенетическую направленность. В соответствии с вышеуказанным, основу примененной нами у больных с ПИН терапевтической стратегии составили 3 отечественных препарата нового поколения из фармакологической группы нейропротекции – церепро, мексидол и кортексин. Данные препараты в своей совокупности обладают синергидным действием, ориентированы на активацию трофотропных систем нейрорегуляции, восстановление кровотока и капиллярной перфузии в ЗН, коррекцию энергетического, свободно радикального, иммунного гомеостаза и других факторов, которые запускают патобиохимические каскады отсроченной ишемической гибели нейронов и аксонов ЗН.

    Метод лечения включал в себя ретробульбарную имплантацию к заднему полюсу глаза силиконового катетера по методике Д.С. Кроля [1]. Введение ЛС начинали с раствора церепро в дозе 0,5 мл, затем, с интервалом в 1 час, 0,5 мл 5% раствора мексидола и затем 5 мг кортексина.

    В дальнейшем после двухчасового перерыва ретробульбарные инфузии ЛС повторяли в той же кратности и последовательности. Общий курс лечения продолжался 10 дней.

    После положительного заключения независимого этического комитета КГБОУ ДПО «ИПКСЗ» Министерства здравоохранения Хабаровского края о возможности применения «Методики повышения эффективности медицинской реабилитации офтальмологических пациентов с передней ишемической нейрооптикопатией путем катетеризации ретробульбарного пространства с инфузией трех лекарственных средств – Церепро, Мексидол и Кортексин», получения информированного письменного согласия от пациентов, по данной схеме было пролечено 23 пациента с ПИН, которые составили основную группу наблюдения.

     У остальных 20 больных (контрольная группа наблюдения) в период стационарного лечения был применен традиционный метод введения указанных ЛС (церепро – 5,0 мл в/венно, мексидол 5% – 2,0 мл в/мышечно и кортексин – 10 мг в/мышечно).

    Дополнительно через день все пациенты получали внутривенно инфузии рефортана ГЭК 6% 250 мл через день №3, обладающего способностью улучшать микроциркуляцию, препятствовать агрегации эритроцитов и тромбоцитов, уменьшать вязкость крови, удерживать и связывать воду [20].

    После окончания стационарного лечения всем больным с ПИН амбулаторно назначили поддерживающую терапию таблетированными формами церепро (400 мг 2 р/день) и мексидол (0,125 г 3 р/день) в течение 1 месяца, которую повторяли трижды с перерывом в 2 месяца.

    Группы обследуемых были равноценны по возрастному и половому составу, тяжести соматической сосудистой патологии и ишемического повреждения ЗН, нарушению зрительных функций, срокам поступления в стационар от начала заболевания (р>0,05).

    Результаты гемодинамики оценивали по данным допплеровского исследования местного кровотока в ЗКЦА, которое проводили на аппарате Logiq фирмы «GENERAL ELECTRIC» (США). При этом оценивались следующие показатели: пиковая систолическая скорость (ПСС) в см/с; конечная диастолическая скорость (КДС) в см/с; усредненная скорость кровотока (ТАМХ) в см/с; индекс периферического сопротивления (R1).

    Все исследования выполняли при поступлении пациентов на стационарное лечение, после окончания стационарного курса лечения, а затем через 3, 6 и 12 месяцев динамического наблюдения. На завершающем этапе обследования регистрировали степень тяжести клинических проявлений атрофии зрительного нерва (АЗН), придерживаясь классификации Л.Ф. Линника [13].

    Результаты и обсуждение

    Анализ полученных данных показал, что в основной группе больных с ПИН сразу после окончания стационарного лечения отмечалось повышение остроты зрения и расширение границ поля зрения.

    При наблюдении за пациентами обеих групп исследования (в период до 6 месяцев) достигнутая положительная динамика изучаемых показателей оставалась стабильной. В процессе дальнейших исследований было установлено, что у большинства пациентов основной группы (15 чел., 65%) исследуемые функции глаза сохранились стабильными на протяжении года наблюдения. В то же время у превалирующей части пациентов контрольной группы (14 чел., 70%) изучаемые функциональные параметры с 6 месяцев наблюдения стали ухудшаться, и к 12 месяцу от начала лечения соответствовали исходным фоновым значениям (р>0,05).

    Динамика кровотока в ЗКЦА у пациентов основной и контрольной групп исследования до начала лечения и в различные сроки лечения представлена в таблице.

    Установлена линейная зависимость полученных функциональных показателей от динамики изменений параметров кровотока в ЗКЦА.

    Представленные в таблице результаты, свидетельствуют о более выраженных благоприятных сдвигах в параметрах кровотока в ЗКЦА после окончания стационарного лечения у больных с ПИН основной группы по сравнению с контрольной (р>0,05). Кроме того, на фоне поддерживающей терапии достигнутая положительная динамика в скоростных показателях кровотока в ЗКЦА сохранялась стабильной у значительного числа пациентов основной группы (19 чел., 82,6%) в течение года, у остальных (4 чел., 17,4%) имело место их снижение, но до уровня превышающего исходные значения.

    Напротив, в контрольной группе у большей части больных (13 чел., 65%) в этот период наблюдения изучаемые показатели кровотока практически сравнялась с исходными данными.

    Улучшение кровоснабжения ЗН сопровождалось позитивными изменениями толщины перипапиллярного слоя нервных волокон сетчатки и офтальмоскопической картины диска ЗН, которые у пациентов основной группы протекали значительно активнее и быстрее по срокам, чем в контрольной группе (р>0,05). Так, к 3 месяцу наблюдения у всех больных основной группы отмечалась четкость контуров диска ЗН. К этому периоду наблюдений у 5 пациентов (25%) контрольной группы сохранялась нечеткость контуров ДЗН.

    К завершающему этапу исследований (12 месяцев от начала лечения) в основной группе наблюдения по тяжести функциональных расстройств преобладали больные с АЗН I степени (14 чел. – 60%, рис. 1), реже II степени (9 чел. – 40%) и отсутствовали с III степенью поражения ЗН. Среди пациентов контрольной группы чаще встречалась АЗН II-III степени (12 чел. – 60%) и реже I степени (8 чел. – 40%, рис. 2 ).

    Выводы

    1. У пациентов с ПИН основной группы при получении субтеноновых инфузий ЛС были достигнуты более значимые благоприятные функциональные результаты благодаря улучшению относительно исходных показателей кровотока в ЗКЦА: по ПСС – на 24,5%, по КДС – на 16,2%, по ТАМХ – на 32,2%, что достоверно превышает аналогичные данные пациентов контрольной группы, получавших ЛС традиционными методами введения.

    2. Результаты клинических наблюдений показали возрастание гемодинамических потенциальных возможностей восстановления и сохранения жизнеспособности аксонов ЗН при острой ПИН с помощью субтеноновой инфузии ЛС нейропртекции в ретробульбарное пространство, по сравнению с традиционными методами введения.

    3. Терапия, состоящая из инфузии в ретробульбарное пространство ЛС нейропротекции, позволяет пролонгировать достигнутые функциональные улучшения, а также в 1,5 раза сократить в исходе ПИН удельный вес пациентов с тяжелыми (II-III) степенями АЗН.


Страница источника: 182-186
Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Занимательная аккомодологияЗанимательная аккомодология

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Заболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторонЗаболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторон

Интересное об известномИнтересное об известном

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

«Живая» хирургия в рамках XVI Всероссийской конференции с международным участием «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии»«Живая» хирургия в рамках XVI Всероссийской конференции с ме...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Секундо В. Трансплантация рефрактивной лентикулы  используя VisuMax как способ лечения осложнений операции Lasik. ВидеопрезентацияСекундо В. Трансплантация рефрактивной лентикулы  используя ...

Симпозиум компании «Алкон» с демонстрацией показательных операцийСимпозиум компании «Алкон» с демонстрацией показательных операций

Осложненная катаракта: особенности хирургии и фармакотерапииОсложненная катаракта: особенности хирургии и фармакотерапии

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии XVI Всероссийская конференция с  международным участием Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Бактериальные инфекции глаза: взгляд офтальмолога и офтальмохирургаБактериальные инфекции глаза: взгляд офтальмолога и офтальмо...

Офтальмология: диагностика проблем, пути решенияОфтальмология: диагностика проблем, пути решения

Глаукома:теория и практика. Новый взглядГлаукома:теория и практика. Новый взгляд

Актуальные вопросы в лечении и профилактике ВМДАктуальные вопросы в лечении и профилактике ВМД

Современные аспекты и новые возможности ОКТСовременные аспекты и новые возможности ОКТ

Патология глазной поверхности и глаукома. Новые возможности и новые перспективы в решении «старых» проблемПатология глазной поверхности и глаукома. Новые возможности ...

Новейшие достижения в офтальмологииНовейшие достижения в офтальмологии

X Съезд офтальмологов России X Съезд офтальмологов России

Иммуномодулирующая и противовирусная терапия при лечении воспалительных заболеваний глаз различной этиологииИммуномодулирующая и противовирусная терапия при лечении вос...

«Нова Медика»: новые горизонты офтальмологии«Нова Медика»: новые горизонты офтальмологии

Рейтинг@Mail.ru