Актуальность

     К настоящему времени число пациентов, страдающих различными сосудистыми заболеваниями, ежегодно увеличивается. Сосудистые нарушения общего характера приводят к нарушениям в различных системах организма, в частности, в зрительном нерве.

    Проблема передней ишемической нейрооптикопатии (ПИН) является социально значимой в связи с широким распространением и особой тяжестью поражения зрительного нерва (ЗН), высоким риском появления сосудистых расстройств в ЗН парного глаза, быстрым развитием его атрофии и неблагоприятным функциональным прогнозом [9,11,14,17,20].

    Непосредственной причиной ПИН являются нарушения кровообращения в системе задних коротких цилиарных артерий (ЗКЦА) на почве гипертонической болезни, общего атеросклероза, сахарного диабета, реже – системной гипотензии, заболеваний крови, височного артериита [2,3,12,19,20].

    Патофизиологическую основу ПИН составляют: нейрогенный сдвиг в сторону эрготропных систем с нарушением транспорта и утилизации кислорода тканями; снижение капиллярной перфузии в ЗН; гипоксия; энергодефицит; активация NМDА-рецепторов (эксайтотоксичность); патологические сдвиги ионного транспорта; оксидативный стресс и перекисное окисление липидов (ПОЛ), повреждение биологических мембран нейронов и глии; воспалительная цитокиновая реакция [4,7,10,16].

    Основными признанными принципами лечения ПИН являются: нейромедиаторная поддержка, нормализация микроциркуляции и устранение эндотелиально-сосудистой дисфункции, кислородного и энергетического дефицита, восстановление метаболического гомеостаза [4,5,7,8,10,18,21].

    В сложившихся современных представлениях о механизмах развития ПИН и ее последствиях традиционные способы медикаментозного лечения, несмотря на множество используемых фармакологических препаратов, не всегда приводят к ощутимым положительным результатам. Это связано, прежде всего, с тем, что среди предлагаемого большого перечня лекарственных средств (ЛС) для лечения острых расстройств кровообращения в ЗН и сетчатке из-за разрозненности литературных сведений об их эффективности трудно выбрать оптимальный терапевтический комплекс.

    Кроме того не менее важной проблемой является также выбор способа доставки ЛС к месту поражения. Среди них особое внимание заслуживает катетеризация ретробульбарного пространства с доставкой лекарственных веществ к заднему полюсу глаза, позволяющая создавать высокую терапевтическую концентрацию ЛС в непосредственной близости к ЗН [1,5,6,11,15].

    Однако, из-за недостаточно накопленного клинического опыта, этот метод не получил пока широкого применения в офтальмологической практике для лечения пациентов с острой фазой ПИН.

    Цель

    Изучить гемодинамику зрительного нерва в процессе комплексного патогенетически направленного лечения пациентов с ПИН, включающего прерывистую ретробульбарную инфузию лекарственных препаратов нейропротекции.

    Материал и методы

    Объект исследования составили 43 пациента с острой фазой ПИН в возрасте от 38 до 66 (в среднем 52,3±4,5) лет. Женщин – 16, мужчин – 27. Исходная острота зрения варьировала от 0,05 до 0,3 (в среднем 0,15±0,04). Изменения поля зрения характеризовались секторальными выпадениями, периферическими сужениями, наличием абсолютных и относительных скотом преимущественно в нижней половине.

    Диагноз ПИН, помимо функциональных нарушений, базировался на офтальмоскопических и ангиографических исследованиях ЗН.

    В момент поступления на стационарное лечение у всех больных при проведении офтальмоскопии отмечалась следующая картина: диск ЗН был бледным, отечным, его границы – нечеткими, из-за перипапиллярного отека сетчатки, артерии сужены, вены расширены. У части пациентов – 11 человек (25,1%) вокруг ЗН наблюдались единичные полосчатые геморрагии.

    Большая часть больных (33 чел., 76,7%) поступили на стационарное лечение в первые 3 суток от начала заболевания, остальные 10 чел. (23,3%) – через 4-7 дней.

    По данным ЭКГ, мониторинга артериального давления, ультразвукового сканирования интра- и экстракраниальных сосудов, консультации терапевта основными этиологическими факторами заболевания у наблюдаемых нами пациентов явились гипертоническая болезнь и артериальная гипертензия (29 чел., 67,4%). У остальных 14 человек (32,6%) возникновение ПИН было обусловлено наличием ангиосклероза внутренней сонной артерии и ее ветвей, в том числе у 5 человек (11,6%) – с наличием петрификатов.

    При выборе ЛС для лечения пациентов с ПИН руководствовались общепринятыми принципами, которые заключались в том, что терапия должна быть комплексной и иметь патогенетическую направленность. В соответствии с вышеуказанным, основу примененной нами у больных с ПИН терапевтической стратегии составили 3 отечественных препарата нового поколения из фармакологической группы нейропротекции – церепро, мексидол и кортексин. Данные препараты в своей совокупности обладают синергидным действием, ориентированы на активацию трофотропных систем нейрорегуляции, восстановление кровотока и капиллярной перфузии в ЗН, коррекцию энергетического, свободно радикального, иммунного гомеостаза и других факторов, которые запускают патобиохимические каскады отсроченной ишемической гибели нейронов и аксонов ЗН.

    Метод лечения включал в себя ретробульбарную имплантацию к заднему полюсу глаза силиконового катетера по методике Д.С. Кроля [1]. Введение ЛС начинали с раствора церепро в дозе 0,5 мл, затем, с интервалом в 1 час, 0,5 мл 5% раствора мексидола и затем 5 мг кортексина.

    В дальнейшем после двухчасового перерыва ретробульбарные инфузии ЛС повторяли в той же кратности и последовательности. Общий курс лечения продолжался 10 дней.

    После положительного заключения независимого этического комитета КГБОУ ДПО «ИПКСЗ» Министерства здравоохранения Хабаровского края о возможности применения «Методики повышения эффективности медицинской реабилитации офтальмологических пациентов с передней ишемической нейрооптикопатией путем катетеризации ретробульбарного пространства с инфузией трех лекарственных средств – Церепро, Мексидол и Кортексин», получения информированного письменного согласия от пациентов, по данной схеме было пролечено 23 пациента с ПИН, которые составили основную группу наблюдения.

     У остальных 20 больных (контрольная группа наблюдения) в период стационарного лечения был применен традиционный метод введения указанных ЛС (церепро – 5,0 мл в/венно, мексидол 5% – 2,0 мл в/мышечно и кортексин – 10 мг в/мышечно).

    Дополнительно через день все пациенты получали внутривенно инфузии рефортана ГЭК 6% 250 мл через день №3, обладающего способностью улучшать микроциркуляцию, препятствовать агрегации эритроцитов и тромбоцитов, уменьшать вязкость крови, удерживать и связывать воду [20].

    После окончания стационарного лечения всем больным с ПИН амбулаторно назначили поддерживающую терапию таблетированными формами церепро (400 мг 2 р/день) и мексидол (0,125 г 3 р/день) в течение 1 месяца, которую повторяли трижды с перерывом в 2 месяца.

    Группы обследуемых были равноценны по возрастному и половому составу, тяжести соматической сосудистой патологии и ишемического повреждения ЗН, нарушению зрительных функций, срокам поступления в стационар от начала заболевания (р>0,05).

    Результаты гемодинамики оценивали по данным допплеровского исследования местного кровотока в ЗКЦА, которое проводили на аппарате Logiq фирмы «GENERAL ELECTRIC» (США). При этом оценивались следующие показатели: пиковая систолическая скорость (ПСС) в см/с; конечная диастолическая скорость (КДС) в см/с; усредненная скорость кровотока (ТАМХ) в см/с; индекс периферического сопротивления (R1).

    Все исследования выполняли при поступлении пациентов на стационарное лечение, после окончания стационарного курса лечения, а затем через 3, 6 и 12 месяцев динамического наблюдения. На завершающем этапе обследования регистрировали степень тяжести клинических проявлений атрофии зрительного нерва (АЗН), придерживаясь классификации Л.Ф. Линника [13].

    Результаты и обсуждение

    Анализ полученных данных показал, что в основной группе больных с ПИН сразу после окончания стационарного лечения отмечалось повышение остроты зрения и расширение границ поля зрения.

    При наблюдении за пациентами обеих групп исследования (в период до 6 месяцев) достигнутая положительная динамика изучаемых показателей оставалась стабильной. В процессе дальнейших исследований было установлено, что у большинства пациентов основной группы (15 чел., 65%) исследуемые функции глаза сохранились стабильными на протяжении года наблюдения. В то же время у превалирующей части пациентов контрольной группы (14 чел., 70%) изучаемые функциональные параметры с 6 месяцев наблюдения стали ухудшаться, и к 12 месяцу от начала лечения соответствовали исходным фоновым значениям (р>0,05).

    Динамика кровотока в ЗКЦА у пациентов основной и контрольной групп исследования до начала лечения и в различные сроки лечения представлена в таблице.

    Установлена линейная зависимость полученных функциональных показателей от динамики изменений параметров кровотока в ЗКЦА.

    Представленные в таблице результаты, свидетельствуют о более выраженных благоприятных сдвигах в параметрах кровотока в ЗКЦА после окончания стационарного лечения у больных с ПИН основной группы по сравнению с контрольной (р>0,05). Кроме того, на фоне поддерживающей терапии достигнутая положительная динамика в скоростных показателях кровотока в ЗКЦА сохранялась стабильной у значительного числа пациентов основной группы (19 чел., 82,6%) в течение года, у остальных (4 чел., 17,4%) имело место их снижение, но до уровня превышающего исходные значения.

    Напротив, в контрольной группе у большей части больных (13 чел., 65%) в этот период наблюдения изучаемые показатели кровотока практически сравнялась с исходными данными.

    Улучшение кровоснабжения ЗН сопровождалось позитивными изменениями толщины перипапиллярного слоя нервных волокон сетчатки и офтальмоскопической картины диска ЗН, которые у пациентов основной группы протекали значительно активнее и быстрее по срокам, чем в контрольной группе (р>0,05). Так, к 3 месяцу наблюдения у всех больных основной группы отмечалась четкость контуров диска ЗН. К этому периоду наблюдений у 5 пациентов (25%) контрольной группы сохранялась нечеткость контуров ДЗН.

    К завершающему этапу исследований (12 месяцев от начала лечения) в основной группе наблюдения по тяжести функциональных расстройств преобладали больные с АЗН I степени (14 чел. – 60%, рис. 1), реже II степени (9 чел. – 40%) и отсутствовали с III степенью поражения ЗН. Среди пациентов контрольной группы чаще встречалась АЗН II-III степени (12 чел. – 60%) и реже I степени (8 чел. – 40%, рис. 2 ).

    Выводы

    1. У пациентов с ПИН основной группы при получении субтеноновых инфузий ЛС были достигнуты более значимые благоприятные функциональные результаты благодаря улучшению относительно исходных показателей кровотока в ЗКЦА: по ПСС – на 24,5%, по КДС – на 16,2%, по ТАМХ – на 32,2%, что достоверно превышает аналогичные данные пациентов контрольной группы, получавших ЛС традиционными методами введения.

    2. Результаты клинических наблюдений показали возрастание гемодинамических потенциальных возможностей восстановления и сохранения жизнеспособности аксонов ЗН при острой ПИН с помощью субтеноновой инфузии ЛС нейропртекции в ретробульбарное пространство, по сравнению с традиционными методами введения.

    3. Терапия, состоящая из инфузии в ретробульбарное пространство ЛС нейропротекции, позволяет пролонгировать достигнутые функциональные улучшения, а также в 1,5 раза сократить в исходе ПИН удельный вес пациентов с тяжелыми (II-III) степенями АЗН.