Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Миниинвазивнная хирургия далекозашедших стадий диабетической ретинопатии


1Хабаровский филиал «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии»

    Актуальность

    Сахарный диабет (СД) по социальной значимости занимает третье место после сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний. Через 20 лет после заболевания СД у 70% пациентов развивается пролиферативная диабетическая ретинопатия (ПДР). Слепота от ПДР среди трудоспособного населения в развитых странах занимает 1 место. Среди причин слепоты при ПДР выделяют неоваскуляризацию, гемофтальм, рубеоз радужки с развитием вторичной глаукомы, макулярный отёк, фиброз сетчатки, отслойку сетчатки. Единственным способом лечения поражений сетчатки при далекозашедших стадиях ПДР является хирургическое лечение – витрэктомия [2, 3, 5].

    Эта методика претерпевает в последнее время большие изменения с появлением новых разновидностей инструментов калибра 25G и 27G. Существующие в настоящее время показания и противопоказания к хирургии ПДР не позволяют принять однозначного решения во многих конкретных случаях, особенно при наличии тяжёлых форм отслойки сетчатки при ПДР. Стандартными показаниями к хирургии ПДР являются: гемофтальм давностью более месяца, прогрессирующая тракционная отслойка сетчатки. Кроме того, показаниями являются: глиоз, массивная пролиферация, отслойка сетчатки. При этом оговариваются следующие исходные условия: наличие светоощущения с правильной проекцией света, острота зрения не ниже 0,01, объективное подтверждение жизнеспособности сетчатки с помощью ЭРГ, наличие хотя бы минимального поля зрения, обязательное письменное согласие пациента или его опекунов [1].

    Выделяют также и противопоказания к хирургии ПДР: рубеоз радужки, вторичная неоваскулярная глаукома, атрофия зрительного нерва, заболевания роговицы, терминальная стадия ПДР, тяжелые соматические заболевания в стадии декомпенсации, отсутствие компенсации СД. Несмотря на достижения последних лет в ранней диагностике ПДР, ее лазерном лечении, нередко обращаются пациенты с далеко зашедшими стадиями заболевания, когда возникают трудности в принятии решения о хирургии [4].

    Цель

    Анализ случаев лечения пациентов с тяжелыми стадиями отслойки сетчатки при ПДР.

    Материал и методы

    Проведен анализ результатов хирургического лечения 16 больных (16 глаз) с ПДР. Среди пациентов было 5 мужчин, 11 женщин. Возраст от 20 до 40 лет имел место у 2 пациентов, от 40 до 60 лет – у 9 больных, более 60 лет – у 5 пациентов. У 5 пациентов отмечался 1 тип СД, у 11 больных – 2 тип. Сроки заболевания СД составили от 5 до 20 лет.

    Во всех глазах наблюдалась фиброзно-пролиферативная стадия ПДР, выявлялись тракционный ретиношизис или отслойка сетчатки. Сочетание тракционного ретиношизиса или отслойки сетчатки с гемофтальмом отмечалось в 12 глазах.

    Больным перед операцией исследовалась острота зрения, проводилось ультразвуковое исследование, измерялось внутриглазное давление, проводилась бимикроофтальмоскопия на щелевой лампе, офтальмоскопия с помощью бинокулярного офтальмоскопа и бесконтактной линзы.

    Острота зрения составила: неправильная светопроекция – 6 случаев, правильная светопрекция – 5 случаев, до 0,02 – 5 случаев. При этом острота зрения парного глаза у всех пациентов не была лучше неправильной светопроекции. То есть все они были лишены возможности самостоятельного передвижения и обслуживания. Цифры внутриглазного давления колебались от 16 до 27 мм рт.ст.

    Глазное дно не офтальмоскопировалось вследствие сниженной прозрачности сред у 10 пациентов. По данным В-сканирования определялась отслойка сетчатки с выраженным эпиретинальным фиброзом. Данные электрофизиологических исследований левого глаза показывали наличие грубых изменений фоторецепторного аппарата сетчатки. Поле зрения не представлялось достоверно определить из-за отсутствия фиксации взора. У 3 больных до оперативного лечения по поводу ПДР отмечалась артифакия. В 13 случаях факоэмульсификация катаракты (ФЭК) с имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ) проводилась одновременно с витрэктомией и последующей тампонадой силиконом. В 6 глазах ранее была проведена панретинальная лазеркоагуляция (ПРЛК). На первом этапе оперативного вмешательства у 13 больных выполнена ФЭК с имплантацией ИОЛ. Затем осуществлена 25G витрэктомия с бимануальной техникой удаления эпиретинальной фиброваскулярной ткани при помощи витректора, пинцета, ножниц и дополнительной эндоиллюминации шандельерой. Следует отметить, что только применение бимануальной техники, когда мембрана удерживается пинцетом, тщательно выделяется и отсепаровывается эндовитреальными ножницами или витректором, позволяет удалять тяжелые мембраны и снизить риск ятрогенного повреждения сетчатки. После удаления мембран и мобилизации сетчатка расправлялась при помощи ПФОС или путем воздушной тампонады с дренажем субретинальной жидкости через разрывы сетчатки. ПФОС не применялись при выявленных в ходе операции разрывов сетчатки в центральных отделах. После полного прилегания сетчатки проводилась эндолазеркоагуляция краев дефектов сетчатки, зон ишемии. Операция во всех случаях завершалась эндовитреальной тампонадой силиконовым маслом, вязкостью 5000-5700 сантистокс.

    В течение от 1 до 2 месяцев после оперативного лечения в 13 глазах, где не проводилась лазеркоагуляция, была проведена ПРЛК. Функциональный и анатомический результат исследовался на 5, 30 сутки после операции, а также в сроки от 3 до 6 месяцев. Срок наблюдения составил 2 года.

    Результаты и обсуждение

    В раннем послеоперационном периоде реакция глаз была умеренно выраженной, сетчатка прилежала. В послеоперационном периоде в 8 случаях сформировались преретинальные геморрагии (от 0,5 до 3 диаметров диска зрительного нерва) с локализацией в зонах удаления или в области сегментации фиброваскулярной мембраны. Преретинальные геморрагии рассасывались в течение одного месяца после операции. При выписке на 5 сутки острота зрения составляла: неправильная светопроекция – 2 случая, правильная светопроекция – 2 случая, до 0,02 – 5 случаев, 0,05 – 7 случаев. Через 3-6 месяцев острота зрения составила: неправильная светопроекция – 4 случая, правильная светопрекция – 1 случай, до 0,02 – 2 случая, 0,05 – 9 случаев. Причинами снижения зрения явились: в одном глазу – прогрессирование диабетической макулопатии, в 3 глазах – формирование неоваскулярной глаукомы. 11 пациентов стали способными ориентироваться без посторонней помощи и обслуживать себя в быту самостоятельно. В 5 глазах силикон был удален в сроки до 6 месяцев после хирургического лечения. В 11 глазах силикон не удалялся из-за высокого риска развития повторных кровоизлияний, рецидива отслойки сетчатки или тяжелого соматического состояния больного.

    При отказе в оперативном лечении пациентам с тяжелыми формами отслойки сетчатки при ПДР, хирург зачастую руководствуется следующими критериями: низкий анатомический прогноз, низкий функциональный прогноз, высокий риска интра- и послеоперационных осложнений. На наш взгляд эти критерии носят во многом субъективный характер. Так получение удовлетворительного анатомического результата и наличие интраоперационных осложнений во многом зависят от опыта и мастерства хирурга. Исходные низкие функциональные параметры не всегда позволяют достоверно прогнозировать степень их улучшения, поскольку на них суммарно воздействует целый ряд факторов (катаракта, гемофтальм, эпиретинальный фиброз, отслойка сетчатки). Последние в совокупности способны дать искаженную картину предполагаемой послеоперационной функциональной динамики.

    Выводы

    1. Анализ случаев лечения пациентов с тяжелой стадией отслойки сетчатки при ПДР показал, что, несмотря на исходное состояние, удалось повысить зрительные функции, обеспечить бытовую адаптацию 68% пациентам данной группы.

    2. Хирургическая реабилитация подобных состояний возможна благодаря применению современных методов миниинвазивной витрэктомии: технологии 25-27G, бимануальной техники, дополнительной эндоиллюминации.

    3. В настоящее время не существует объективных критериев в принятии решения о показаниях к операции при тяжелых формах отслойки сетчатки при ПДР. Отсутствуют критерии прогнозирования анатомического и функционального результата. На результаты существенное влияние оказывает субъективный фактор.


Страница источника: 131-133

Федоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XIV Всероссийской научно-практической конференцииФедоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XI...

Восток – Запад 2017 Международная научно-практическая конференция по офтальмологииВосток – Запад 2017 Международная научно-практическая конфер...

Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Новые технологии в контактной коррекции.  В рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2017»Новые технологии в контактной коррекции. В рамках Всеросси...

Новые технологии в офтальмологии -  2017 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии - 2017 Всероссийская научн...

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмологов «Невские горизонты - 2016»Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмо...

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru