Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Эффективность лечения центральной серозной хориоретинопатии с помощью надпороговой лазерной коагуляции сетчатки с использованием различных длин волн


1Хабаровский филиал «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии»
2Дальневосточный государственный медицинский университет
3Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения Министерства здравоохранения Хабаровского края

    Актуальность

    Центральная серозная хориоретинопатия (ЦСХ) – одно из распространенных заболеваний макулярной области сетчатки. Заболевание характеризуется возникновением серозной отслойкой нейроэпителия (ОНЭ) с одним или несколькими участками деструкции пигментного эпителия (ПЭ) с первичным поражением мембраны Бруха, дисфункцией хориокапиллярного слоя сосудистой оболочки [5, 7].

    Преимущественно болезнь поражает молодых мужчин, но в последние годы появились сообщения об увеличении доли женщин и увеличении возраста пациентов [5, 7].

    ЦСХ разделяют на острую и хроническую формы [1, 2, 3, 5, 7]. Острая форма ЦСХ развивается у молодых пациентов и имеет благоприятный прогноз, характеризуется возникновением ОНЭ, связанной с появлением «активной точки фильтрации», которая, как правило, соответствует дефекту в ПЭ сетчатки. Через 3-6 месяцев после начала заболевания в 70-90% случаев происходит самостоятельное закрытие точек фильтрации.

    Хроническая форма заболевания, как правило, развивается у пациентов старше 45 лет, чаще имеется двустороннее поражение, в основе которого лежит декомпенсация клеток ПЭ, сопровождающаяся развитием необратимых атрофических изменений в центральных отделах сетчатки и нарушением зрительных функций [5, 7].

    Причины возникновения ЦСХ до сих пор остаются неясными. В современной литературе отмечено, что ЦСХ чаще возникает у лиц, которые находятся под влиянием стресса [1, 3, 5]. Существуют доказательства более высокой частоты развития ЦСХ при приеме кортикостероидов (бронхиальная астма, аутоиммунные заболевания и т.д.) [1, 2, 3, 7].

    Исходя из вышесказанного, лечение ЦСХ должно базироваться, прежде всего, на динамическом наблюдении, по крайней мере, до 3 мес. [1, 3]. Если все же нарушения зрения значительно влияют на деятельность пациента в повседневной жизни, этот срок может быть уменьшен до 1,5-2 месяцев. Если не наблюдается улучшения, или после предыдущих эпизодов ЦСХ у пациента сохраняются жалобы на снижение остроты и качества зрения, в подобных случаях рекомендуется лазерное лечение.

    Для лечения ЦСХ активно используются различные методики лазерного лечения. Так, при наличии одной или нескольких точек просачивания красителя, расположенных от 250 мкм и более [1, 2] от фовеолярной аваскулярной зоны по данным флюоресцентной ангиографии (ФАГ), эффективным и безопасным методом лечения является надпороговая лазерная коагуляция точки просачивания. Используется спектр от зеленого до ближнего инфракрасного диапазона, т.к. именно их спектральные характеристики обеспечивают максимально щадящее воздействие на ткани глазного дна (длины волн от 532 до 810 нм) [2, 4, 6, 8]. Многие исследователи считают, что риск рецидива заболевания в коагулированных глазах ниже, чем в некоагулированных [6, 8].

    Цель

    Определить клиническую эффективность лечения ЦСХ с помощью надпороговой ЛКС с использованием различных длин волн.

    Материал и методы

    В исследование вошли 37 пациентов с ЦСХ (37 глаз), которым проводилась ЛКС в 2011-2013 гг. Мужчин было 31, женщин – 6. Их возраст составил 32-52 года, в среднем 38,4±3,7 лет.

    Помимо стандартного обследования, выполнялась ФАГ заднего отрезка глаза, оптическая когерентная томография (ОКТ) макулярной зоны. Использовали фундус-камеру «ff-450» «Carl Zeiss» (Германия), спектральный ОКТ «Cirrus 4000» «Carl Zeiss» (Германия). Высоту ОН измеряли в наиболее высокой точке с помощью линейки в протоколе «Macular thickness». По ОКТ анализировали площадь отслоенного НЭ, которую выражали в количестве дисков, равных площади центрального сектора макулярной карты.

    Максимально корригированная острота зрения на момент обращения варьировала от 0,02 до 1,0, в среднем 0,6±0,26. У 30 пациентов была выявлена острая форма заболевания (81%), у 7 человек – хроническая (19%). У всех пациентов были выявлены точки просачивания с помощью ФАГ. В большинстве случаев, они проявлялись симптомами «фары в тумане» и «дыма из трубы», лишь у 3 пациентов было несколько точек просачивания. У большинства на ангиограммах также определялись различные по площади очаги атрофии ПЭ, они отсутствовали лишь у 3 пациентов. На ОКТ у всех пациентов была выявлена отслойка НЭ, ее высота варьировала от 148 по 789 мкм, в среднем 329,67±56,4 мкм (в месте наивысшего его отстояния от ПЭ). Ее площадь составляла от 2 до 9 диаметров диска (ДД), в среднем, 4,1±0,87 ДД. У 13 пациентов определялась отслойка ПЭ.

    У всех пациентов имелись следующие показания к выполнению ЛКС: наличие жалоб на ухудшение центрального зрения, метаморфопсии, микропсии, сохраняющихся в течение 1,5-3 мес. после проведенного курса консервативного лечения (инстилляции НПВС, прием дорзоломида внутрь) отсутствие положительной динамики по ОКТ.

    Были созданы 3 группы пациентов, примерно сопоставимых по возрасту полу, структуре клинических форм и длительности заболевания. В первую вошли 12 глаз, которым была выполнена ЛКС длиной волны 532 нм, во второй группе (10 глаз) – 561 нм, в третьей группе (15 глаз) – 639 нм.

    Соматический статус всех пациентов был сопоставим. Нужно отметить, что ни один из пациентов не принимал кортикостероидных препаратов.

    В 1 группе площадь отслоённого нейроэпителия (ПОНЭ) составляла от 2 до 8,5 ДД, в среднем 4,9±1,2 ДД; высота отслойки нейроэпителия (ВОНЭ) – 156-387 мкм, в среднем 279,45±65,3 мкм; острота зрения (МКОЗ) была от 0,05 до 0,9, в среднем 0,65±0,18.

    Во 2 группе ПОНЭ составила от 2,5 до 7,5 ДД, в среднем 4,1±0,4 ДД; ВОНЭ – от 187 до 679 мкм (321±54 мкм), МКОЗ – от 0,2 до 0,7 (0,53±0,1).

    В 3 группе соответствующие показатели составили: ПОНЭ от 2 до 9 ДД (в среднем 3,96±0,54 ДД); ВОНЭ – от 148 до 789 мкм (348±46 мкм), МКОЗ составляла от 0,02 до 1 (0,58±0,14).

    Для лечения всей совокупности пациентов использовали «трехволновой» лазер VISULAS Trion «Carl Zeiss» (Германия), имеющей все три данные длины волны: 532, 561, 659 нм. Применяли контактную линзу «Focal\grid» фирмы «Ocular instruments» (США). Во всех случаях диаметр пятна составлял 100 мкм, длительность импульса 0,07-0,1 секунды. Мощность излучения зависела от длины волны: при 532 нм она составляла 0,08-0,12 мВт; при 561 – 0,06-0,1 мВт; при 659 мкм – 0,12-0,18 мВт. Число коагулятов от 8 до 39, во всех случаях добивались коагулята 1 степени интенсивности по Le Esperan’s в области точки просачивания, выявленной с помощью ФАГ. Во всех случаях операции прошли запланировано, без осложнений.

    Контрольные осмотры после лазерной коагуляции сетчатки проводили через 1, 3 месяца. Исследовали: наличие прилегания ПЭ и НЭ, МКОЗ, ощущения пациентов.

    Результаты и обсуждение

    Через месяц после ЛКС все пациенты 1 группы отмечали улучшение остроты и качества зрения, МКОЗ составляла от 0,05 до 1,2, в среднем 0,74±0,2. В 10 из 12 случаев отмечено прилегание НЭ. В оставшихся 2 случаях он оставался отслоенным в области фовеа по площади до 1 ДД, хотя ВОНЭ уменьшилась, не превышая 72 мкм. К 3 месяцам наблюдения во всех глазах 1 группы произошло полное прилегание НЭ, острота зрения увеличилась, в среднем до 0,77±0,12 (0,1-1,2).

    Во 2 группе через 1 месяц после ЛКС все пациенты также отмечали улучшение качества и остроты зрения. Так МКОЗ составляла 0,2-1,0 в среднем 0,67±0,14. Отслойка НЭ сохранялась в 3 глазах, причем в 2 из них она стала существенно ниже, не превышая 90 мкм, ее площадь сузилась до 1,5 дисков в фовеальной области. Через 3 месяца во всех 3 глазах она полностью редуцировалась. Но у одного пациента ОНЭ сохранялась в динамике, причем ее характеристики были прежними (высота, распространенность). Через 2 месяца после лечения у него появились жалобы на резкое снижение остроты зрения (до 0,01), появления темного пятна в центре поля зрения. Отмечено, что на фоне ОНЭ появились свежие ретинальные геморрагии субфовеальной зоны до 1,5 ДД с признаками хориоидальной неоваскулярной мембраны (ХНВ). Пациенту была дополнительно проведена анти-VEGF терапия. После 3 инъекций Луцентиса получен положительный эффект (острота зрения повысилась до 0,8, произошла редукция отслойки НЭ, площадь юкстафовеального субретинального фиброза составила около 0,2 ДД). Необходимо отметить, что у этого пациента до лечения была диагностирована хроническая форма ЦСХ с юкстофовеальным расположением точки просачивания (200 мкм от фовеолы), очаговой атрофией пигментного эпителия.

    Через 3 месяца после лечения острота зрения во 2 группе составляла 0,3-1,0 в среднем 0,71±0,16.

    В 3 группе все пациенты отметили улучшение качества зрительных функций, уменьшение метаморфопсий. Через месяц после лечения МКОЗ также повысилась до 0,03-1,0, составив в среднем 0,63±0,14. У всех произошло уменьшение площади ОНЭ и ее высоты. Так ПОНЭ составила лишь 1,8±0,5 ДД (исходно 3,96 ±0,54 ДД); ВОНЭ – 48,7±12,5 мкм (исходно 348±46 мкм). Лишь у 4 пациентов наблюдалась ОНЭ. Через 3 месяца наблюдения она имела место лишь у одного пациента (высота – 78 мкм), ПОНЭ – 1,5 ДД (исходно 198 мкм и 4,5 ДД соответственно). МКОЗ у него сохранялась на исходном уровне: 0,2. На контрольной ФАГ была выявлена очаговая гиперфлюоресценция зон атрофии ПЭ без признаков ХНВ. Учитывая отсутствие метаморфопсий и стабильность зрительных функций было принято решение ограничиться данным пациентам пероральным приемом антиоксидантов с их дальнейшим наблюдением. Через 3 месяца наблюдения средняя МКОЗ в 3 группе достигла 0,76±0,18 (против 0,58±0,14 исходно).

    Таким образом, проведенное исследование показало сопоставимо высокую эффективность лазерной коагуляции точек просачивания при центральной серозной хориоретинопатии при использовании всех трех длин волн.

    Независимо от используемой длины волны (532, 561, 659 нм) у 35 (94,5%) пациентов через 3 месяца после лазерной коагуляции сетчатки было достигнуто прилегание ОНЭ. Во всех случаях острого течения ЦСХ (30 глаз) было получено прилегание НЭ.

    Лишь у 2 пациентов не удалось достичь положительного эффекта в виде полного прилегания НЭ. Из 7 случаев хронического течения ЦСХ в 2 из них к концу срока наблюдения не произошло прилегания ОНЭ (28,5%). Один из них осложнился развитием ХНВ через 2 месяца после ЛКС.

    Юкстафовеальное расположение точки просачивания при хроническом течении ЦСХ может являться фактором риска формирования ХНВ после ЛКС.

    Выводы

    1. Лазерная коагуляция сетчатки является высокоэффективным методом лечения ЦСХ независимо от длины волны используемого лазера.

    2. Через 3 месяца после ЛКС при остром течении ЦСХ прилегание НЭ произошло в 100% случаев, при хронической ЦСХ – в 71,5% случаев.


Страница источника: 104-107

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Занимательная аккомодологияЗанимательная аккомодология

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Заболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторонЗаболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторон

Интересное об известномИнтересное об известном

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru