Сборники статей


 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Эффективность функциональной реабилитации пациентов с дегенеративной миопией, осложненной хориоидальной неоваскуляризацией, сочетанным применением Ранибизумаба и Ретиналамина


1Хабаровский филиал «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии»
2Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения Министерства здравоохранения Хабаровского края

    Актуальность

    Одним из главных инвалидизирующих осложнений дегенеративной миопии (ДМ) является хориоидальная неоваскуляризация (ХНВ), поражающая обычно центральную область сетчатки – макулу [14, 17]. ХНВ развивается у пациентов с ДМ с частотой от 5 до 11% и при естественном течении сопровождается значительными повреждениями фоторецепторов и необратимой потерей центрального зрения [11, 16]. Полная слепота при ДМ, осложненной ХНВ, достигает 8,8% случаев [12]. В нашей стране в структуре инвалидности вследствие офтальмопатологии ДМ занимает 2 место, распространенность инвалидности вследствие близорукости составляет 4,5 на 10000 населения [6]. При этом 93% инвалидов по зрению вследствие близорукости – это люди трудоспособного возраста [7].

    Из вышеприведенных данных логично следует необходимость активного лечения ХНВ при дегенеративной миопии, а поиск радикальных, безопасных и патогенетически обоснованных методов борьбы с ХНВ остается актуальным.

    В последние годы для подавления роста и активности ХНВ при ДМ стало активно утверждаться новое перспективное фармакотерапевтическое направление, основанное на применении ингибитора главного ангиогенного фактора сосудов VEGF – ранибизумаба (луцентиса) [1, 13, 15]. Препарат представляет собой рекомбинантный гуманизированный иммуноглобулин G1 каппа – изотипа лечебный фрагмент антитела, предназначенного для введения внутрь глаза сосудов (ЛСР-004567/08 от 16.06.2008, Novartis Pharma Stein AG, Швейцария) [4, 9].

    Эффективность интравитреального введения ранибизумаба в лечении ХНВ при ДМ доказана в международном рандомизированном, многоцентровом исследовании RADIANCE, а также подтверждена результатами исследований на большом клиническом материале отечественными офтальмологами [2, 19]. В исследовании REPAIR разработана отпимальная стратегия и режим дозирования данного анти-VEGF средства [10, 18].

    Вместе с тем следует признать, что Ранибизумаб в патогенетическом лечении ХНВ при ДМ, останавливая, либо вызывая регресс неоваскуляризации, не устраняет пусковые механизмы развития ХНВ. Сохраняющаяся гипоксия и окислительный стресс приводят к патологической продукции VEGF, структурно-функциональному повреждению пигментного и нейроэпителия, хориокапилляров, мембраны Бруха, несущих риск дальнейшего снижения зрительных функций и развития рецидивов ХНВ.

    В связи с изложенным, на наш взгляд, патогенетически оправданным является комплексная терапия больных с ХНВ при ДМ, включающая интравитреальное введение Ранибизумаба, дополненное назначением отечественного препарата пептидной структуры ретиналамина (ЛС-000684 от 02.09.2009, Герофарм, Россия). Данный препарат способен оказывать стимулирующее действие на фоторецепторы и клеточные элементы сетчатки. Он улучшает функциональное взаимодействие пигментного эпителия и наружных сегментов фоторецепторов, обладает выраженным протекторным действием на сосудистый эпителий [3, 5, 8].

    Ранее не проводилось исследований по изучению сочетанного действия луцентиса и ретиналамина при лечении ХНВ на фоне дегенеративной миопии, поэтому любой клинический опыт в лечении данной патологии заслуживает рассмотрения.

    Цель

    Оценить клиническую эффективность сочетанного применения луцентиса и ретиналамина в лечении хориоидальной неоваскуляризации, обусловленной дегенеративной миопией.

    Материал и методы

    В клиническом исследовании участвовали 22 пациента (22 глаза) с ХНВ, развившейся на фоне ДМ. Среди них мужчин – 5, женщин – 17. Возраст обследуемых пациентов варьировал от 29 до 55 лет (в среднем 41,5±11 лет). Степень близорукости колебалась от -4,5 до -15,5 дптр (в среднем -9,1±4,8 дптр); длина передне-задней оси (ПЗО) глаза – от 26,7 до 30,5 мм (в среднем 27,6±2,0 мм).

    Для чистоты клинического исследования в группу наблюдения включали только пациентов с активной стадией классического типа ХНВ при наличии субретинальной неоваскулярной мембраны (СНМ), подтвержденной методом флюоресцентной ангиографии (ФАГ) и изменениями оптической когерентной томографии (ОКТ). В 77,3% всех случаев (17 глаз) СНМ локализовалась субфовеолярно, в 22,7% (5 глаз) наблюдалась ее юкстафовеолярная локализация.

    Критерием отбора больных в группе наблюдения являлось также отсутствие другой офтальмологической патологии и соматических заболеваний.

    Вся совокупность глаз пациентов была разделена нами на две группы: основную группу составили 13 пациентов, группу сравнения – 9 пациентов.

    Всем 22 пациентам обеих групп в условиях операционной под местной эпибульбарной анестезией (инстилляции 0,4% раствора оксибупрокаина) и после санации конъюнктивальной полости (инстилляции 0,3% раствора ципромеда) по стандартной технологии через прокол фиброзной капсулы в проекции плоской части цилиарного тела однократно вводили 0,5 мг (0,05 мл) ранибизумаба. В послеоперационном периоде пациенты получали местно стандартную комбинированную схему антибактериальной и противовоспалительной терапии.

    В основной группе однократное интравитриальное введение луцентиса было дополнено парабульбарными инъекциями ретиналамина в дозе 5 мг сухого вещества, растворенного в 1,0 мл 0,5% раствора новокаина ежедневно в течение 10 дней.

    Перед проведением лечения и в динамике послеоперационного наблюдения, помимо стандартного офтальмологического обследования: визометрия с определением максимально корригированной остроты зрения (МКОЗ); офтальмоскопия с применением асферических высокодиоптрийных линз 60, 90 дптр; измерение ПЗО на приборе IOL Master Carl Zeiss Meditec (Германия) применяли специальные методы исследования. Для объективной диагностики и оценки эффективности лечения выполняли ФАГ с фоторегистрацией картины глазного дна на ретинальной камере Topcon TRC-50DX по общепринятой методике и ОКТ сетчатки на спектральном томографе CIRRUS HD- 500 Carl Zeiss (Германия) в режимах Macular Thickness and Change Analysis и Macular Map. С помощью программного обеспечения данного прибора по протоколу Retinal Thickness регистрировали вертикальный и горизонтальный размеры СНМ, оценивали фовеальную толщину сетчатки (ФТС). С помощью электрофизиологического исследования оценивали порог электрической чувствительности (ПЭЧ) сетчатки и электрической лабильности (ЭЛ) зрительного нерва.

    Мониторинг исследования в обеих группах выполнялся до лечения, через 1 месяц после инъекции луцентиса, через 3 и через 6 месяцев от начала лечения.

    Показанием для повторных интравитреальных инъекций Ранибизумаба являлись сохранение активности ХНВ, либо ее рецидивы.

    Математический и статистический анализ полученных в ходе исследований данных проводили с использованием стандартных пакетов программы SPSS 19.0, Microsoft Excel 2007.

    Результаты и обсуждение

    Исходно, перед введением луцентиса все пациенты предъявляли жалобы на снижение остроты зрения и мемаморфопсии. Средние исходные функциональные показатели МКОЗ составили 0,15±0,03. По данным ФАГ у всех больных с миопической ХНВ в ранней фазе исследования наблюдались гиперфлюоресценция СНМ, а затем в фазу рециркуляции регистрировали выход и распространение красителя за ее пределы. По данным ОКТ СНМ имела веретенообразную (55,3%), либо узловатую (44,7%) формы и распространялась над уровнем пигментного эпителия сетчатки. У 15 пациентов (15 глаз – 68,2%) диагностировалась плоская серозная отслойка нейроэпителия, окружающая зону СНМ, у 3 человек (3 глаза – 13,6%) выявлено распространение жидкости между СНМ и сетчаткой.

    По данным офтальмо-биомикроскопии 9 пациентов (9 глаз – 40,9%) имели небольшие субретинальные кровоизлияния по границам СНМ.

    При контрольном осмотре больных с миопической ХНВ через 1 месяц после однократной инъекция ранибизумаба по данным ФАГ у 12 человек (12 глаз – 92,3%) основной группы и у 6 пациентов (66,7%) группы сравнения наблюдался переход активной ХНВ в неактивную, который на ангиограммах характеризовался полным прекращением просачивания флюоресцеина и медленным его накоплением в области сформировавшегося субретинального рубца.

    У остальных 4 человек (одного из основной группы и 3 из группы сравнения) после однократной инъекции луцентиса сохранялись ангиографические признаки активности ХНВ (просачивание флюоресцеина в области СНМ и нечеткость ее границ). По ОКТ у данных больных показатели ФТС составили 235,33-252,16 мкм (в среднем 228,52±12,8 мкм), определялась также локальная плоскостная экссудативная отслойка нейроэпителия. Всем 4 указанным пациентам была выполнена повторная интравитриальная инъекция ранибизумаба, обеспечившая переход активной стадии ХНВ в неактивную.

    Через 3 месяца наблюдения у пациентов обеих групп по данным ФАГ и ОКТ диагностирована полная облитерация новообразованной сосудистой сети, резорбция субретинальной жидкости и интраретинального отека, а также исчезновение патологического просачивания красителя, что сопровождалось формированием неактивной СНМ. ФТС уменьшилась в 1,5 раза с 218,5±12,0 до 142,1±9,5 мкм. При этом отмечено уменьшение в 1,3-1,4 раза размеров СНМ (p<0,05).

    К завершению периода наблюдения (6 месяцев) у всех обследованных пациентов с миопической ХНВ, участвующих в клиническом исследовании, динамика морфофункциональных показателей была практически одинаковой и сопровождалась ремиссией патологического процесса без признаков активности СНМ. Однако данные визометрии показали наличие достоверных межгрупповых различий. В частности, острота зрения у пациентов в основной группе на фоне применения ретиналамина значительно повысилась и составила в среднем 0,47±0,05, а в группе сравнения осталась на прежнем уровне – 0,15±0,03 (разница статистически значима, p<0,05).

    Электрофизиологические показатели также были различны. У пациентов основной группы ПЭЧ сетчатки снизился до 62,5±1,5 мкА при 118,0±1,5 мкА до лечения, а ЭЛ зрительного нерва повысилась до 35,4±1,3 Гц при 24,5±0,6 Гц до лечения.

    В группе сравнения понижение показателей ПЭЧ также было отмечено, но менее значительно – лишь до 80,2±2,2 мкА при 110,0±1,8 мкА до лечения, ЭЛ зрительного нерва повысилась только до 30,6±0,8 Гц против 28,0±0,6 Гц до лечения.

    Выводы

    1. В проспективном исследовании продолжительностью 6 месяцев показан достаточно высокий лечебный эффект антиангиогенной терапии методом интравитреального введения ранибизумаба при миопической ХНВ уже после однократной инъекции, обеспечившей переход активной стадии ХНВ в неактивную.

    2. При сопоставимых морфометрических характеристиках ремиссии патологического процесса без признаков активности СНМ к 6 месяцам наблюдения в основной группе, на фоне применения ретиналамина, относительно группы сравнения, не получавших его, достигнуто возрастание остроты зрения в 1,5 раза и увеличение в 1,3 раза числа больных с улучшением электрофизиологических показателей.

    3. Для перевода активной фазы СНМ в неактивную при миопической ХНВ потребовалось одна инъекция луцентиса у пациентов основной группы и 3 инъекции в группе сравнения, что экономически выгодно, исходя из оптовый цены препарата.

    4. Полученные данные выявили клиническую целесообразность дополнительного применения курсового лечения ретиналамином при использовании интраокулярных инъекций луцентиса у пациентов с ХНВ на фоне ДМ.


Страница источника: 97-104

Новые технологии в контактной коррекции.  В рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2017»Новые технологии в контактной коррекции. В рамках Всеросси...

Новые технологии в офтальмологии -  2017 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии - 2017 Всероссийская научн...

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмологов «Невские горизонты - 2016»Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмо...

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru