Online трансляция


18-й Всероссийский конгресс катарактальных и рефракционных хирургов с международным участием
Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии
Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии
Москва
20-21 октября 2017 г.
Трансляция проводится из двух залов:
19 октября, четверг, ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени акад. С.Н. Фёдорова», Конференц-зал главного корпуса
20 октября, пятница, г. Москва, Кутузовский проспект, 2/1 стр. 1, Большой зал

19 октября, четверг, ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени акад. С.Н. Фёдорова», г. Москва, Конференц-зал поликлиники
20 октября, пятница, г. Москва, Кутузовский проспект, 2/1 стр. 1, Малый зал №1

Партнеры


Valeant thea
Allergan Фокус
santen tradomed
sentiss



Издания


Российская офтальмология онлайн Российская
Офтальмология Онлайн

№ 26 2017
№ 25 2017
№ 24 2017
№ 23 2016
№ 22 2016
...
Журнал Офтальмохирургия Журнал
Офтальмохирургия

№ 3 2017 г.
№ 2 2017 г.
№ 1 2017 г.
№ 4 2016 г.
№ 3 2016 г.
...
Журнал Новое в офтальмологии Новое в
офтальмологии

№ 2 2017 г.
№ 1 2017 г.
№ 4 2016 г.
№ 3 2016 г.
...
Российская детская офтальмология Российская
детская офтальмология

№ 2 2017
№ 1 2017
№ 4 2016
№ 3 2016
...
Современные технологии в офтальмологии Современные технологии
в офтальмологии

№ 5 2017
№ 4 2017
№ 3 2017
№ 2 2017
...
Восток – Запад Восток - Запад.
Точка зрения

Выпуск 4. 2017
Выпуск 3. 2017
Выпуск 2. 2017
Выпуск 1. 2017
...
Новости глаукомы Новости
глаукомы

№1 (41) 2017
№1 (37) 2016
№1 (33) 2015

....
Мир офтальмологии Мир офтальмологии
№3 (35) Август 2017
№2 (34) Май 2017
№1 (33) Март 2017
№ 6 (32) Декабрь 2016
№ 5 (31) Октябрь 2016
....


facebooklogo     youtubelogo



Сборники статей


 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст
УДК:617.735

Контрастирующие вещества для хромовитрэктомии


1МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава РФ

    Одним из основных факторов риска, ухудшающих результаты лечения пациентов с витреоретинальной патологией, является неполное удаление стекловидного тела (СТ) и полупрозрачных слоев тканей витреоретинального интерфейса (ВИ), а также риск ятрогенного повреждения сетчатки в ходе хирургического вмешательства.

    Стремление витреоретинальных хирургов максимально повысить эффективность хирургического лечения привело к изучению и внедрению в практику совершенно новой технологии интраоперационного контрастирования тончайших структур заднего сегмента глаза с помощью красителей – хромовитрэктомии [39, 41]. Красителями называют соединения, обладающие способностью поглощать и преобразовывать световую энергию в видимой и ближних ультрафиолетовой и инфракрасной областях спектра. Поглощая часть световых лучей определенной длины волны, эти соединения становятся «цветными». Использование красителей обеспечивает лучшую визуализацию интраокулярных структур во время операции, а также безопасное удаление оптически полупрозрачных кортикальных слоев, внутренней пограничной мембраны (ВПМ) и эпиретинальных мембран [5, 21].

    Несмотря на широкое внедрение в клиническую практику различных агентов для контрастирования, подбор оптимального контрастирующего вещества до сих пор остается актуальной проблемой ввиду специфических требований, предъявляемых к нему хирургами: высокая дисперсность, избирательная аффинность к тканям, легкость введения и удаления, возможность удаления через естественные пути оттока, отсутствие побочных эффектов [41]. Первое интравитреальное введение красителей для визуализации преретинальных структур – тушь «Indian ink» – было произведено Lobeck E. в 1932 г. [42]. В 1939 г. появились первые публикации Sorsby A. с соавт., посвященные опыту применения биологических красителей для контрастирования разрывов сетчатки [48]. Проведенные авторами эксперименты определили показания и перспективы использования красителей в витреоретинальной хирургии.

    Все красители для хромовитрэктомии можно разделить на биологические и синтетические; основные, кислотные и нейтральные; хромофоры и флюорофоры. Хромофоры – органические красители, содержащие особую группировку атомов, обуславливающих окраску вещества (C=S, C=N, N=N, N=O и NO2). Они усиливают окраску контрастированных глазных структур за счет поглощения и отражения световых лучей. Флюорофоры – вещества, содержащие карбо- или гетероциклическое ядро, способное поглощать энергию одной длины волны, а выделять энергию другой длины волны, придавая веществу флуоресцентные свойства.

    Индоцианин зеленый (ИЦЗ) – это водорастворимый краситель цианинового ряда, имеющий химическую формулу С43H47N2NaO6S2, молекулярный вес 775 дальтон,. с пиком адсорбции 800 нм, относящийся к классу флюорофоров. ИЦЗ был впервые внедрен в офтальмологическую практику в 1973 г. для изучения хориоидального кровообращения [17]. Способность ИЦЗ контрастировать мембраны впервые отметили катарактальные хирурги [23]. Они использовали краситель для визуализации передней капсулы хрусталика и облегчения выполнения капсулорексиса при набухающих катарактах.

    ИЦЗ – первый краситель, использованный в витреоретинальной хирургии для контрастирования внутриглазных структур. Он проявляет аффинность к экстрацеллюлярным структурам ВПМ – коллагену IV типа, ламинину и фибронектину. В настоящее время является красителем выбора, так как результаты исследований в отношении безопасности его использования противоречивы. Основное назначение ИЦЗ при хромовитрэктомии – контрастирование ВПМ [28]. Некоторые авторы считают интравитреальное введение ИЦЗ при хирургии макулярных разрывов безопасной процедурой. По данным литературы низкие концентрации 0,01-0,05 мг/мл ИЦЗ и время экспозиции не более 0,5-1 минуты оказывают слабое повреждающее действие на структуры сетчатки [24]. Однако рядом исследователей было продемонстрировано, что интравитреальное использование данного красителя может оказывать повреждающее действие на структуры заднего сегмента глаза [15, 24, 37]. ИЦЗ проявляет токсические свойства и способен вызвать повреждение фоторецепторов сетчатки, нарушение целостности клеточных мембран, атрофию клеток пигментного эпителия сетчатки (ПЭС), приводя к снижению остроты зрения [20, 32].

    Согласно результатам многих исследований токсическое действие ИЦЗ зависит от концентрации и дозы красителя, осмолярности растворителя, а также от продолжительности экспозиции красителя и времени использования световодов (эндоиллюминации) [19].

    В исследованиях in vitro Hsu S.L., Kodjikian L. и соавт. на культуре клеток ПЭС человека продемонстрировали токсическое действие 0,05% ИЦЗ в дозе 0,1 мг/мл. Narayanan R. с соавт. исследовали действие ИЦЗ в концентрациях 0,015%, 0,03%, 0,06% и 0,125% на клетках пигментного эпителия человека. Во всех клеточных линиях было отмечено токсическое действие красителя. Murata M. c соавт. в 2005 г., Kawahara S. с соавт. в 2007 г. продемонстрировали повреждающее действие ИЦЗ на глиальные клетки сетчатки [30]. Sato T. с соавт. выявили токсическое влияние ИЦЗ на культуру клеток Мюллера. Кроме того исследователями было отмечено усиление цитотоксического действия красителя при использовании эндоиллюминации [45].

    Фототоксическое действие ИЦЗ было подтверждено в работах Morales M. с соавт., которые установили, что 3-минутная экспозиция 2% ИЦЗ (20 мг/мл) в присутствии света вызывает морфологические изменения культуры клеток ПЭС (линия ARPE-19) [42]. Таким образом, фототоксический эффект ИЦЗ зависит от дозы, концентрации и времени эндоиллюминации. По этим причинам рекомендуется использовать изоосмолярный раствор ИЦЗ (осмолярность <290 mosm/kg) в концентрации меньше 1,0 мг/мл; время инкубации и эндоиллюминации – 1 минута и меньше. Тем не менее, до сих пор не существует стандартизированного протокола с рекомендуемыми параметрами ИЦЗ для интравитреального введения [19].

    Токсическое действие ИЦЗ было также подтверждено клиническими наблюдениями. Haritoglou C. с соавт. в 2002 г., Tognetto D. с соавт. в 2006 г. выявили ухудшение остроты зрения и дефекты поля зрения после окрашивания ВПМ с помощью ИЦЗ [20]. Jagov B. с соавт. в 2009 г. опубликовали результаты семилетнего наблюдения пациентов, оперированных по поводу макулярного разрыва, после пиллинга ВПМ с использованием 0,05% раствора ИЦЗ в течение 1 минуты. Авторы отметили наличие через 3-6 мес. после операции обширных дефектов парацентрального поля зрения, а также деколорацию и частичную атрофию зрительного нерва [20].

    Суммируя накопленные данные, можно сделать следующие выводы: ИЦЗ окрашивает ВПМ, эпиретинальные мембраны, облегчая их визуализацию и удаление, но способен при этом вызывать повреждения структур сетчатки и ее функциональные изменения. Из-за нестабильности результатов и непредсказуемости эффекта ИЦЗ не может быть рекомендован для клинического использования, пока безопасность его применения не будет доказана.

    Аналогом ИЦЗ является краситель инфрацианин зеленый (ИнЦЗ), который не содержит остатков йодида натрия, что обуславливает его слабую токсичность [47].

    Трипановый синий (TС) – гидрофильный азокраситель, который впервые был синтезирован немецким ученым Paul Ehrlich в 1904 г. TС имеет химическую формулу C34H24N6Na4O14S4, молекулярный вес 960 дальтон и относится к классу биологических водорастворимых хромофоров. По данным литературы с конца 1990-х гг. краситель ТС используется катарактальными хирургами для окраски передней капсулы хрусталика [11, 26]. В витреоретинальной хирургии он был предложен для идентификации эпиретинальных мембран и ВПМ в ходе хромовитрэктомии [43].

    Следует отметить, что данный краситель проявляет большую аффинность к эпиретинальным мембранам, чем к ВПМ, так как клетки с неповрежденными клеточными мембранами не абсорбируют его, в отличие от клеток, утративших свою жизнеспособность [27, 32, 43]. Ряд авторов используют краситель для идентификации витреомакулярных тракций и задних кортикальных слоев СТ, а также для визуализации краев ретинальных разрывов в случае регматогенной отслойки сетчатки [25].

    По данным литературы исследования последних лет показали, что использование TС в ходе хромовитрэктомии не вызывает каких-либо интра- и послеоперационных осложнений [8]. Ряд авторов отмечают улучшение и стабилизацию зрительных функций после хирургии с использованием TС, а также отсутствие статистически достоверной разницы функциональных результатов у пациентов, прооперированных с использованием красителя и без него.

    Однако результаты исследования токсического действия TС противоречивы. В ранних исследованиях было показано, что, кроме токсического влияния на сетчатку глаза человека, ТС способен оказывать мутагенное и канцерогенное действие [31]. Narayanan R. и Jin Y. продемонстрировали повреждающее действие TC на клетки нейроэпителия сетчатки в концентрации от 0,00125 до 0,1% [36]. Rezai K.A., Farrokh-Siar L. с соавт. выявили цитотоксическое действие TC на клетки ПЭС человека в концентрации 0,5%, 0,1%, 0,05%. Согласно результатам морфологических исследований TС во всех концентрациях вызывал апоптоз клеток ПЭС. Авторы отметили, что с увеличением времени инкубации количество поврежденных клеток увеличивалось [40].

    Некоторые авторы в своих исследованиях не выявили какого-либо повреждающего действия ТС на клетки ПЭС. Stalmans Р. с соавт. исследовали действие красителя на клетки ПЭС человека в концентрации 0,06%, 0,15%, 0,3% в течение 5 минут. Ни в одной серии опытов не было выявлено каких-либо морфологических изменений клеток [50]. Narayanan R. и соавт. отметили, что клетки нейроэпителия (R28) сетчатки крыс более чувствительны к действию ТC, чем клетки ПЭС (ARPE-19) человека. Авторы исследовали действие 2,0 мл красителя на культуры клеток в концентрациях 0,1%, 0,05%, 0,025%, 0,0125% под воздействием эндоиллюминации и без нее. Время экспозиции составило 2, 5, 10 минут. Согласно результатам исследования во всех сериях опытов не было выявлено признаков токсического повреждения культур клеток [36].

    Результаты in vivo исследований цитотоксического действия красителя ТC также неоднозначны. В исследовании на кроликах Veckeneer M. с соавт. обнаружил, что инъекция 0,2% ТC вызывает деструкцию фоторецепторов и изменение архитектоники слоев сетчатки. Однако авторы не выявили гистологических и электрофизиологических изменений после введения низких концентраций ≤0,15% ТC [53]. Heilweil G. исследовал токсическое действие 0,1 мл 0,06% и 0,15% раствора ТC на кроликах альбиносах. Проведенные исследования показали, что интравитреальное введение 0,06% TC вызывает кратковременное (1-2 суток) изменение биоэлектрической активности сетчатки; морфологических изменений отмечено не было. Введение 0,15% раствора ТC в полость СТ оказывало токсическое действие на структуры глазного яблока, проявляющееся в виде снижения биоэлектрической активности сетчатки в течение всего периода наблюдения и дезорганизации ее слоев [22].

    Клинические исследования, проведенные Mackenzie S.E. с соавт., подтверждают безопасность краткосрочного введения 0,15% ТC для контрастирования эпиретинальных мембран и ВПМ сетчатки в ходе хромовитрэктомии. При этом авторами не было выявлено каких-либо морфологических изменений исследуемых структур, а также изменений архитектоники слоев сетчатки [10, 34].

    Таким образом, цитотоксический эффект ТC зависит от концентрации красителя и времени экспозиции. До сих пор вопрос о допустимой для сетчатки концентрации красителя остается открытым. Наиболее безопасным, по данным литературы, считается введение ТC в концентрации 0,06% и инкубации в течение менее 3 минут. Тем не менее, нельзя исключить возможность возникновения побочных эффектов после использования ТC в отдаленном периоде, так как все in vitro и in vivo исследования изучали краткосрочное действие красителя [10, 22].

    Брилиантовый синий (БС) – синтетический анилиновый краситель трифенилметанового ряда, имеет молекулярную формулу C27H34N2O4S и вес 854 дальтона. Данный краситель используют как для окраски ВПМ, так и эпиретинальных мембран. В экспериментальных исследованиях было доказано, что использование в качестве контрастирующего агента БС в дозе 0,5 мг/мл не оказывает повреждающего действия на структуры ВИ [16]. Кроме того, данный краситель не обладает флюоресцентными свойствами и не оказывает фототоксического действия. В 2006 г. БС был предложен для использования в качестве контрастирующего вещества в ходе витрэктомии. Ввиду большей растворимости в воде, по сравнению с ИЦЗ и другими красителями, он меньше проникает в клетки и легче смывается с поверхности сетчатки, сохраняя при этом контрастирующие свойства. Remy M. c соавт. провели оценку токсического действия БС на сетчатку крыс после интравитреального введения красителя. Они отметили незначительное изменение ганглиозных клеток и отсутствие повреждающего действия на клетки ПЭпС [39]. Кроме того, авторы исследовали биосовместимость данного красителя и оценивали его контрастирующие свойства при хромовитрэктомии у пациентов с эпиретинальным фиброзом и макулярным разрывом. По их мнению БС обеспечивает селективное контрастирование структур ВИ, не оказывая повреждающего и токсического действия на сетчатку [39]. Enaida H., Rodrigues H. с соавт. также проводили экспериментальное исследование действия БС на интравитреальные структуры крыс и приматов после введения красителя в авитреальный глаз с использованием световой и трансмиссионной электронной микроскопии (ТЭМ). Световая микроскопия не выявила каких-либо изменений клеток сетчатки, тогда как при помощи ТЭМ были обнаружены изменения слоя ганглиозных клеток. Апоптоза клеток авторами отмечено не было [16].

    По данным литературы для пилинга ВПМ в ходе хромовитрэктомии рекомендуется использовать изоосмолярный раствор 0,25 мг/мл БС с экспозицией 1-2 минуты. Данная концентрация является безопасной и нетоксичной [13, 16, 46]. В клиническом исследовании Shimada H. в 2009 г., Shukla D. в 2011 сравнительный анализ ИЦЗ, ТС и БС показал, что наилучшие функциональные и анатомические результаты были получены при применении 0,05% раствора БС. Кроме того, данный краситель по контрастирующим свойствам, эффективности и функциональным результатам превосходит ИЦЗ и ТС [47]. В связи с вышесказанным БС является альтернативой ИЦЗ, ТС в ходе удаления ВПМ и эпиретинальных мембран, обеспечивая точный контроль процедуры пилинга контрастированной ткани и лучшие функциональные результаты лечения витреоретинальной патологии.

    Также в литературе встречаются данные комбинированного использования контрастирующих веществ для окраски интравитреальных структур. Сочетание 0,025% БС и 1% раствора лютеина/зеаксантина – Retidyne™ Plus проявляет высокую способность к контрастированию [6, 35]. Лютеин – С40Н54(ОН)2 и его изомер зеаксантин – С40Н56О2 являются липофильными растительными пигментами, которые придают растениям яркую окраску от желтого до оранжево-красного цвета. Они представляют собой полиненасыщенные соединения терпенового ряда, относящиеся к группе кислородсодержащих каротиноидов – ксантофиллов. Данные пигменты содержат гидроксильные группы и обладают полярностью, в связи с чем они накапливаются внутри липопротеиновых мембран. Наличие системы сопряженных двойных связей обусловливает два основных свойства лютеина: поглощение сине-фиолетовой части спектра и нейтрализация окислителей и свободных радикалов [35].

    Использование красителей на основе лютеина и зеаксантина изолированно или в сочетании с ТС, БС при проведении офтальмологических операций обеспечивает последовательное контрастирование внутриглазных структур, включая стекловидное тело, ВПМ, эпиретинальные мембраны [49]. Возможность использования одного красителя для послойной хромовитрэктомии является более удобной процедурой и обеспечивает качественное прокрашивание структур ВИ с минимальными токсическими эффектами [6, 49]. Способность молекул лютеина и зеаксантина адсорбировать световые лучи видимой части спектра обеспечивает снижение повреждающего эффекта от использования эндоосветителей. Являясь натуральными структурными компонентами сетчатки, они способны оказывать антиоксидантное действие, обеспечивая более быстрое восстановление зрительных функций после проведенного хирургического лечения.

    На сегодняшний день предложен новый альтернативный краситель для хромовитрэктомии – кислотный фиолетовый 17 ( КФ-17), относящийся к классу тритиловых красителей, как и БС. Он имеет молекулярную формулу C41H44N3NaO6S2 и вес 761 дальтон. Согласно результатам экспериментальных исследований на животных оба красителя являются биосовместимыми [12, 13]. Интравитреальная экспозиция КФ-17 в течение 3-х минут в концентрации 0,05 мг/мл обеспечивает четкое, качественное контрастирование ВПМ, облегчая процедуру пилинга. Следует отметить, что продолжается исследование по определению концентрации красителя КФ-17 для контрастирования эпиретинальных мембран [52]. В случае подбора оптимальной концентрации для достижения выраженного контрастирования эпиретинальных мембран использование данного красителя обеспечит существенный прогресс в витреоретинальной хирургии ввиду его меньшей токсичности по сравнению с другими агентами для контрастирования. По данным источников литературы предпочтительным для интраокулярного введения является использование данного красителя на тяжелой воде – КФ-17 (D2O) (Ala purple, Alamedics, Германия) в концентрации 0,125 мг/мл и меньше. При этом рекомендуется ограничивать время экспозиции красителя в витреальной полости с целью снижения вероятности развития токсического действия на глиальные структуры ВИ [34].

    Среди синтетических красителей для визуализации интравитреальных структур применяют также суспензии глюкокортикостероидов. В офтальмологии их начали использовать с 1950-х гг. для подавления внутриглазного воспаления и пролиферации фибробластов. Впервые интравитреальное введение глюкокортикостероидов (ГК) произвел Graham R.O. в 1974 г. для лечения экспериментально вызванного эндофтальмита [18]. Опираясь на клинические исследования и патогенетическую обоснованность их использования Machemer R. в 1988 г. подтвердил эффективность интравитреального введения кристаллических форм кортикостероидов для локального подавления внутриглазного воспалительного и пролиферативного процесса. В настоящее время ГК применяют для ингибирования воспалительного процесса при диабетическом и кистозном макулярном отеке, окклюзии центральной вены сетчатки, субретинальной неоваскуляризации и других витреоретинальных заболеваниях [9]. Но, несмотря на их высокую эффективность, применение этих лекарственных средств ограничивают значительные побочные эффекты, главными из которых считают возникновение помутнений хрусталика и повышение внутриглазного давления.

    На сегодняшний день для интравитреального введения в офтальмологии используют в основном суспензию триамцинолона ацетонида (ТА). ТА представляет собой нерастворимый в воде синтетический глюкокортикостероид, имеющий химическую формулу C21H27FO6. Инъекционной формой ТА, представленной на отечественном фармакологическом рынке, является суспензия «Кеналог-40» (Bristol-Myers Squibb., США). В состав суспензии входит 40 мг ТА и 9,9 мг бензилового спирта в изотоническом растворе хлорида натрия. Данные литературных источников указывают, что наиболее часто для интравитреального введения используется доза препарата, содержащая 4,0 мг активного вещества ТА в 0,1 мл раствора [9].

    Использование суспензии ТА в качестве контрастного вещества для интравитреальных структур во время витрэктомии впервые было описано Peyman G. в 2000 г. В исследовании было обнаружено, что частицы вещества проникают между волокнами коры СТ, контрастируя их, и не вымываются ирригационной жидкостью, обеспечивая лучшую визуализацию и облегчая удаление ткани [38].

    Рядом исследователей показано, что современные красители за счет неизбирательной диффузии помимо СТ окрашивают окружающие внутриглазные структуры, что затрудняет идентификацию СТ. Окрашивание с помощью ТА наиболее эффективно, поскольку являясь не истинным красителем, а суспензией, он осаждается в СТ в виде преципитатов, и СТ легко отличить от окружающих внутриглазных структур. На сегодняшний день ТА используется также для удаления стекловидного тела в случае осложненной хирургии переднего сегмента глазного яблока. Кроме того, ТА осаждается на поверхности эпиретинальных мембран и ВПМ и облегчает их последовательное удаление [29]. Однако ряд авторов отмечают затруднения при удалении ВПМ с использованием ТА, так как, в силу размера частиц, краситель растекается по поверхности сетчатки, при этом ткань макулы становится не видна, манипуляции плохо контролируются, и риск ятрогенного повреждения сетчатки возрастает.

    Споры относительно безопасности интравитреального введения ТА ведутся до сих пор. По данным ряда авторов, бензиловый спирт, входящий в состав суспензии «Кеналог-40», может оказывать токсическое действие на сетчатку. В исследовании in vitro выявлено, что консервант, содержащий раствор ТА, оказывает повреждающее действие на клетки ПЭС. Авторы исследовали действие 0,5 мл суспензии Kenacort-A (40 mg/mL; Bristol-Myers Squibb, Taipai, Тайвань) и 0,5 мл ТА в физиологическом растворе без консерванта на клетки ARPE-19 в течение 5 минут, 30 минут, 1 и 2 часов. Согласно результатам исследования, консервант, содержащий раствор ТА, вызывает некроз клеток ПЭС, в отличие от ТА в физиологическом растворе. Токсический эффект зависит от дозы и времени экспозиции раствора. Таким образом, в исследовании было выявлено, что кристаллы ТА не оказывают цитотоксического действия на клетки ARPE-19. Чтобы избежать морфофункциональных изменений структур заднего сегмента глаза во время витреоретинального вмешательства, авторы рекомендуют использовать раствор ТА без консерванта, время экспозиции раствора не должно превышать 5 минут [14].

    Yeung C.K. с соавт. в своих исследованиях выявили, что суспензия ТА, содержащая консервант, может оказывать повреждающее действие как на клетки ПЭС, так и на глиальные клетки – (R28) [54]. Токсическое действие ТА и бензилового спирта на структуры заднего отрезка глаза было изучено в эксперименте на животных. Ряд авторов в своих исследованиях продемонстрировали токсическое действие ТА и бензилового спирта на сетчатку кроликов [33].

    Клинические исследования подтвердили эффективность использования ТА в качестве агента для контрастирования структур СТ и витреоретинального интерфейса. Matsumoto H. с соавт. доказали, что удаление задних кортикальных слоев СТ более безопасно с использованием ТА во время витрэктомии. Также авторы не находят статистической разницы в возникновении осложнений после хирургического вмешательства с использованием триамцинолона ацетонида и без него [40]. Horio N., Furino C. с соавт. использовали ТА для облегчения удаления ВПМ и эпиретинальных мембран в ходе витрэктомии. Во всех случаях отмечено улучшение остроты зрения и отсутствие каких-либо осложнений в послеоперационном периоде [29].

    На сегодняшний день швейцарская компания Alcon Laboratories Inc. получила разрешение Управления по контролю за продуктами и медикаментами США на маркетинг инъекционной суспензии TRIESENCE(TM) (triamcinolone acetonide) 40 мг/мл для применения в ходе витрэктомии. Данная суспензия была специально разработана для применения в офтальмологии, не содержит консерванта. Размер частиц сухого вещества составляет 5-6 микрон, что в 3 раза меньше размера частиц суспензии «Кеналог-40». Исследования фармакокинетики ТА в суспензии «Кеналог-40» и TRIESENCE показали, что период полувыведения вещества при интравитреальном введении без субтотальной витрэктомии составляет в среднем 18,7±5,7 дня. Однако Beer P.M. с соавт. обнаруживали концентрации ТА в витреальной полости в течение 3 мес. после инъекции, а Jonas J.B. – во внутриглазной жидкости и силиконовом масле в течение 1,5 лет после инъекции. [9]. Кроме того, данная суспензия обладает рядом побочных эффектов. Наиболее частыми осложнениями интравитреального введения ТА, по данным литературы, являются повышение внутриглазного давления и катарактогенное действие [7]. Ряд авторов отмечают также развитие эндофтальмитов после использования КС, а также токсическое действие ТА на структуры заднего сегмента глаза [44, 51].

    В качестве контрастного вещества для хромовитрэктомии совместно ООО «НЭП МГ» и ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России разработана композиция для контрастирования СТ – «Витреоконтраст» (ТУ № 9398-017-29039336-2009). «Витреоконтраст» представляет собой ультрадисперсную суспензию на основе нерастворимой в воде и физиологических жидкостях нейтральной нетоксичной неорганической соли сульфата бария в изотоническом растворе с осмолярностью 300-350 мОсм. Сульфат бария представляет собой кристаллическое вещество белого цвета, с молекулярным весом 233,43 г/моль, размером частиц в суспензии «Витреоконтраст» менее 5 микрон и плотностью 4,4 г/см3. В каждом 1,0 мл стерильного раствора содержится 140 мг сухого вещества (сульфата бария) [2].

    Путем сравнительного контрастирования суспензий «Витреоконтраст» и «Кеналог-40» выявлено, что «Витреоконтраст» благодаря своим свойствам, которые определяются его физико-химическими характеристиками, изолированно контрастирует интравитреальные каналы, цистерны и их взаимоотношения, выявляет участки расслоения КС; обладает высокой адгезией, вследствие чего интенсивность окраски интравитреальных структур не меняется с течением времени. В ходе хромовитрэктомии с использованием суспензии «Витреоконтраст» установлено, что суспензия обладает выраженной адгезией к интравитреальным структурам, не взбалтывается при введении, оседает на кортикальных слоях СТ, не смывается ирригационной жидкостью. «Витреоконтраст» контрастирует кортикальные слои СТ, ВПМ, эпиретинальные мембраны, облегчает «пилинг» этих структур, делает процесс их удаления более деликатным, снижает риск ятрогенного повреждения сетчатки [1-4].

    Таким образом, неоспоримые преимущества и эффективность технологии хромовитрэктомии заставляют исследователей продолжить научный и практический поиск в этом направлении. На сегодняшний день офтальмохирурги располагают значительным арсеналом красителей для хромовитрэктомии: трипановый синий и его производные (MembraneBlue – (MB: 0,15% trypan blue ophthalmic solution, Dutch Ophthalmic, США)), бриллиантовый зеленый (brilliant blue (BriB; Merck, Darmstadt, Германия)), бриллиантовый зеленый G (ILM-Blue, DORC International, Нидерланды), двойной синий для мембран (MembraneBlue-Dual, 0,15% трипановый синий + 0,025% бриллиантовый синий G + 4% полиэтиленгликоль (D.O.R.C. International, Zuidland, Нидерланды)), бромофенол синий (bromophenol blue (BroB; Sigma-Aldrich, Munich, Германия)), конго красный (сongo red (CR; Merck, Германия)), светлый зеленый (light green (LG; Merck, Германия)), индиго кармин (indigo carmine (IC; Merck, Германия)), эванс синий (еvans blue (EB; Merck, Германия)), кислотный фиолетовый 17 с 5% маннитолом (AV17-M, (Ala purple, Alamedics, Германия)), лютеин с бриллиантовым зеленым (RetidyneTM (Kemin, США) и др., обладающих различными физико-химическими характеристиками, и число их постоянно увеличивается. Тем не менее, до сих пор актуальным остается вопрос разработки специализированного агента для избирательного интраоперационного контрастирования структур заднего сегмента глаза, отвечающего всем требованиям, предъявляемым к интравитреальным красителям, не оказывающего повреждающего действия на структуры ВИ. Следует отметить, что в настоящее время в ходе хирургического вмешательства приходится использовать несколько красителей для различных структур заднего сегмента глаза. Однако активно ведутся разработки вещества для послойной хромовитрэктомии, при которой станет возможным использовать один краситель для изолированного контрастирования всех структур ВИ. Это существенно снизит дозу вводимых интравитреально контрастирующих веществ и позволит минимизировать риск токсического повреждения сетчатки.

    Внедрение красителей в хирургическую практику оптимизирует технику оперативного вмешательства, существенно упрощает механическое удаление полупрозрачных структур ВИ, снижая риск их ятрогенного повреждения и повышает как анатомический, так и функциональный результат лечения витреоретинальной патологии.

    

    Поступила 06.11.2015

    

    Сведения об авторах:

    Шкворченко Дмитрий Олегович, канд. мед. наук, зам. гл. врача по медицинской части;

    Кислицына Наталья Михайловна, канд. мед. наук, врач-офтальмолог;

    Колесник Светлана Валерьевна, канд. мед. наук, науч. сотрудник;

    Колесник Антон Игоревич, аспирант;

    Какунина Светлана Александровна, канд. мед. наук, науч. сотрудник;

    Норман Кирилл Сергеевич, канд. мед. наук, науч. сотрудник;

    Крупина Евгения Александровна, аспирант

    ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России


Страница источника: 70-77

Сателлитные симпозиумы в рамках X Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках X Российского общенациональн...

Фемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всероссийская научно-практическая конференцияФемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всеросси...

Федоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практичес...

Федоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XIV Всероссийской научно-практической конференцииФедоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XI...

Актуальные проблемы офтальмологии XII Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XII Всероссийская научная ...

Восток – Запад 2017 Международная научно-практическая конференция по офтальмологииВосток – Запад 2017 Международная научно-практическая конфер...

Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Новые технологии в контактной коррекции.  В рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2017»Новые технологии в контактной коррекции. В рамках Всеросси...

Новые технологии в офтальмологии -  2017 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии - 2017 Всероссийская научн...

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмологов «Невские горизонты - 2016»Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмо...

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru