Сборники статей


 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст
УДК:617.753.1

Сравнительный анализ гистоморфологии роговицы взрослых и детей с гиперметропией после фемтосекундного лазерного интрастромального кератомилеза


1Чебоксарский филиал «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава РФ
2Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова
3Институт усовершенствования врачей

     Наиболее распространенными дефектами зрения у детей являются аномалии рефракции [1]. У пациентов, у которых лечение амблиопии с использованием традиционных консервативных методик не дало положительного результата, применение рефракционной хирургии представляется одним из наиболее перспективных вариантов коррекции и дальнейшего восстановления зрительных функций [4, 7, 10, 21, 26]. Первая публикация об успешном применении технологии ЛАСИК для лечения амблиопии у детей с миопической анизометропией появилась в 1999 г. [11].

    Количество рефракционных операций с применением фемтосекундного лазера в последние десятилетия увеличилось. Одним из современных методов исследования роговицы является прижизненная конфокальная микроскопия [6, 8]. К основным морфологическим послеоперационным изменениям, наблюдаемым при конфокальной микроскопии, относятся различные включения и клеточные элементы в интерфейсе, изменения архитектоники и толщины роговичного лоскута, сроки восстановления иннервации роговицы, степень выраженности флера и дифференциация помутнений роговицы, признаки синдрома «сухого глаза» [2, 3, 5, 9, 18, 19, 25].

    В связи с внедрением кераторефракционных операций в детскую практику актуально изучение морфологических изменений детской роговицы в послеоперационном периоде, в том числе и в сравнительном аспекте со взрослыми пациентами. Публикаций по данной проблеме нами не найдено.

    Цель

    Сравнительный анализ гистоморфологии роговицы взрослых и детей с гиперметропической рефракцией после фемтосекундного лазерного интрастромального кератомилеза (ФемтоЛАСИК).

    Материал и методы

    В исследование были включены 129 пациентов (139 глаз). Пациенты были разделены на две группы. В первую группу были включены 73 пациента (73 глаза) в возрасте от 6 до 17 (в среднем 9,2±2,67) лет, во вторую – 56 пациентов (66 глаз) в возрасте от 20 до 56 (в среднем 34,46±13,43) лет. Дети имели гиперметропию с анизометропией более 3,5 дптр и амблиопию высокой и средней степени. Сферический эквивалент рефракции (СЕ) худшего глаза у детей в среднем составил +5,75±0,85 дптр (от + 4,75 до + 8,5). У взрослых диагностирована гиперметропия высокой степени и сложный гиперметропический астигматизм на одном или двух глазах, СЕ рефракции в среднем составлял +6,5±2,45 дптр (от +4,0 до +8,0). Детям операция выполнялась через 6-12 мес. после безуспешного традиционного консервативного лечения, включающего очковую или контактную коррекцию, а также аппаратное лечение. Всем пациентам проводили гиперметропический ФемтоЛАСИК. Роговичный клапан формировали на глубину 110 мкм с помощью фемтосекундного лазера «IntraLase FS» (IntraLase Corp., США) с частотой следования импульсов – 60 кГц и с энергией воздействия 1,5 мкДж. Гиперметропический профиль абляции выполняли на эксимерлазерной установке «МикроСкан 2000» (Троицк, Россия) с частотой следования 300 кГц, с диаметром оптической зоны 6,4-6,5 мм и общей зоной абляции 8,6-8,7 мм. Для изучения гистоморфологии роговицы использовали конфокальный микроскоп «Confoscan-4» фирмы Nidek (Япония) с увеличением 500. С помощью прибора исследовали зону роговицы размером 460х345 µm, получаемое изображение – 768х576 pixel, скорость сканирования – 25 снимков в секунду с послойным пошаговым сканированием в 5 мкм. Исследование проводилось с использованием линзы 40х NA 0.75 WD 1.9 mm Zeiss через иммерсионный гель «Видисик». При исследовании использовали мануальный режим сканирования всей толщины роговицы и определенных корнеальных структур, автоматический подсчет плотности эндотелиальных клеток с оценкой плеоморфизма и полимегатизма. Подсчет кератоцитов выполнялся до операции в ручном режиме в передней, средней и задней стромах, после операции – дополнительно в зоне абляции. За плотность кератоцитов принимали относительное число клеток в 1 мм², так как в расчет входили клетки, которые располагались как над, так и под анализируемым слоем стромы роговицы.

    Срок наблюдения составил 1 год. Толщину эпителия измеряли с помощью оптического когерентного томографа (ОКТ) RTV 100/CА фирмы Optovue (США). Статистический анализ проводился с помощью программы StatSoft 6.1. Использовали традиционные показатели описательной статистики, а именно число наблюдений (n), среднее арифметическое (M), стандартное отклонение (SD) и категориальные данные, как частота и процент. Для сравнения средних и оценки достоверности различий для независимых выборок использовали t-критерий Стъюдента. Критический уровень статистической значимости при проверке нулевой гипотезы принимали равным 0,05.

    Результаты

    Послеоперационный период в обеих исследуемых группах протекал без особенностей и осложнений. После операции применяли лечение по общепринятой схеме. Выполнялись местно инстилляции антибиотиков в течение 1 недели, нестероидных противовоспалительных средств в течение 1 дня, стероидных противовоспалительных средств по схеме, корнеопротекторов в течение 4 недель и слезозамещающих препаратов без консервантов в течение 1,5-2 мес.

    До операции толщина эпителия составила у детей в среднем 50,82±5,29 мкм, у взрослых – 53,05±4,47 мкм, при этом между группами достоверно значимых различий не выявлено (р=0,19). Все слои стромы были прозрачные, субэпителиальные и стромальные нервы имели равномерную яркость на всем протяжении, боуменова и десцеметова мембраны не визуализировались в обеих группах. Плотность кератоцитов во всех слоях стромы роговицы у детей была выше, чем у взрослых: в переднем слое стромы – на 4,73% (р=0,716), в среднем – на 8,18% (р=0,027), в заднем слое стромы – на 7,19% (р=0,087) (см. табл.).

    Через 3 дня после операции толщина эпителиального слоя в зоне абляции у детей в среднем составила 82,41±15,47 мкм, у взрослых – 74±13,36 мкм, что на 62,16 и 39,73% соответственно было выше по сравнению с данными до операции. Достоверность различий между двумя группами не было выявлено, р=0,31. Поверхностный эпителий визуализировался с незначительной степенью выраженности десквамации у детей в 50%, у взрослых – в 38,7% случаев. Выраженная степень десквамации поверхностного эпителия у детей не наблюдалась, у взрослых же была отмечена в 25,8% случаев. При этом нарушения ядерно-цитоплазматических соотношений у детей имелись в 30%, у взрослых – в 95% случаев. Наличие в поверхностном слое эпителия гиперрефлексирующих включений наблюдалось у детей в 37%, у взрослых – в 58% случаев. Боуменова мембрана визуализировалась в 71% случаев у детей и в 36% случаев у взрослых как аморфное бесструктурное образование с наличием воспалительных клеток, в 30% случаев – у всех пациентов, с последующей визуализацией «обрывков» субэпителиальных нервов.

    В роговичном клапане на фоне незначительного нарушения прозрачности стромы имелись складки, которые были отмечены в 83% случаев у детей и в 100% – у взрослых. Прилежащая строма к клапану была интактна. В строме визуализировались утолщенные гиперрефлексирующие стромальные нервы в 63,15% случаев у детей и в 22% случаев – у взрослых. В обеих группах в области интерфейса строма имела вид ячеистой структуры с наличием гипер- и гипорефлексирующих включений различной формы и величины. Дифференциация данных частиц не проводилась. В зоне абляции на периферии роговицы в строме определялось выраженное нарушение прозрачности у детей в 45,3%, у взрослых – в 34,27% случаев, умеренное нарушение прозрачности у детей — в 36,7%, у взрослых – в 31,43% случаев, и незначительные нарушение прозрачности у детей – в 18%, у взрослых – в 34,3% случаев. По обе стороны от интерфейса визуализировались «активные» кератоциты как у взрослых, так и у детей в 2-3 раза больше, чем до операции, в средних слоях стромы.

    При дальнейшем динамическом наблюдении морфологические изменения в обеих группах протекали идентично. Через 1 мес. после операции в обеих группах визуализировались «активные» кератоциты в зоне бокового разреза по краю роговичного клапана. Плотность кератоцитов в зоне абляции в обеих группах снизилась у детей на 57%, у взрослых – на 37% по сравнению с данными до операции в средних слоях стромы роговицы (см. рис.). В обеих группах в зоне интерфейса визуализировались сохранившиеся гипер- и гипорефлексирующие включения, количество которых снизилось по сравнению с данными через 3 дня после операции. В роговичном клапане во всех случаях имелись складки. Субэпителиальные нервы отсутствовали, а стромальные нервы в зоне интерфейса имели вид гиперрефлексирующих, утолщенных, с дихотомическим делением. Через 3 мес. после операции в зоне разреза количество «активных» кератоцитов по краю роговичного клапана увеличилось. Плотность кератоцитов в зоне абляции увеличилась у детей на 2,85%, у взрослых – на 0,79% по сравнению с данными через 1 мес. после операции (см. рис.). Единичные тонкие субэпителиальные нервы визуализировались в виде «четок» в 23% случаев у детей и в 17% случаев – у взрослых. Количество пациентов с десквамацией поверхностного эпителия и повышением адгезии эпителия увеличилось в обеих группах до 50% у детей и до 70% – у взрослых.

    Через 6 мес. после операции в обеих группах во всех случаях количество ветвей субэпителиальных нервов увеличилось, они имели вид извитых волокон с неравномерной яркостью и с разветвлениями. В роговичном клапане встречались складки различной степени выраженности. Зона интерфейса определялась по наличию единичных гиперрефлексирующих включений. Количество кератоцитов постепенно увеличивалось у взрослых, у детей же увеличение шло быстрее на 12% (см. рис.). В обеих группах по краю роговичного клапана был сформирован «плотный» рубец с эпителиальной «пробкой». У половины пациентов в обеих группах отмечалось уменьшение десквамации поверхностного эпителия и адгезивных свойств эпителия.

    К 1 году после ФемтоЛАСИК в обеих группах плотность эндотелиальных клеток соответствовала возрастной норме по данным конфокальной микроскопии. У детей составляла в среднем 3438,5±625,33 кл/мм2, что было на 0,11% ниже дооперационных показателей (3442,5±243,78 кл/мм2). У взрослых плотность эндотелиальных клеток до операции составила в среднем 3667,3±189,13 кл/мм2, после операции – 3572,7±104,65 кл/мм2, что на 2,6% было меньше по сравнению с исходными данными. В обеих группах во всех случаях прослеживались субэпителиальные нервы, количество ветвей которых увеличилось по сравнению с данными к 6 мес. после операции. Отмечалась одинаковая яркость субэпителиальных нервов на всем их протяжении. В эпителиальном слое встречались единичные десквамированные поверхностные эпителиальные клетки. Четко определялись зоны абляции и роговичный клапан. Плотность кератоцитов в зоне абляции в обеих группах оставалась сниженной: у детей – на 41,7%, у взрослых – на 33,5% по сравнению с исходными данными до операции в средних слоях стромы роговицы, при этом плотность кератоцитов в задних слоях стромы не менялась на всех сроках наблюдения (см. рис.). В интерфейсе сохранялись единичные гиперрефлексирующие включения. В роговичном клапане имелись различной степени выраженности складки, наличие которых было обусловлено, помимо других причин, сложным профилем гиперметропической абляции. В изучаемых гистоморфологических признаках между взрослыми и детьми достоверно значимых различий не было выявлено при всех сроках наблюдения.

    Обсуждение

    При ранее проведенных исследованиях у взрослых здоровых людей выявлены морфологические особенности в каждом слое стромы роговицы по составу кератоцитов. Наибольшее количество кератоцитов определялось в переднем слое роговицы, которое уменьшалось к задним слоям стромы роговицы, хотя некоторые исследователи отмечали повышенную плотность кератоцитов и в задних слоях стромы, данные о корреляции между количественными характеристиками клеточной структуры роговицы и возрастом пациента неоднозначны [12, 24, 27]. Полученные нами данные до операции показывают отличие в количестве кератоцитов у взрослых и детей, что не в полной мере согласуется с данными других публикаций [12, 16, 23, 24]. После операции в обеих группах плотность кератоцитов в зоне абляции снизилась и постепенно увеличивалась, при этом у детей на 28,71% быстрее. К 1 году наблюдения плотность кератоцитов оставалось сниженной у детей – на 41,7%, у взрослых – на 33,5% по сравнению с исходными данными до операции в средних слоях стромы роговицы, что согласуется у взрослых с данными литературы [14, 15, 22].

    Кроме того, нами отмечены отличия между двумя группами в раннем послеоперационном периоде. Более выраженная степень «активации» кератоцитов в строме роговицы на энергетическое воздействие наблюдалась у детей, в отличие от взрослых, после ФемтоЛАСИК [13]. У взрослых в этом же периоде имелась выраженная степень десквамации и повышение адгезивных свойств поверхностного эпителия, что является по данным других авторов [2] морфологическими признаками синдрома «сухого глаза» (ССГ). Эти признаки были наиболее выражены в обеих группах в период от 3 до 6 мес. после операции и уменьшались к 1 году.

    Отличие в реиннервации в различные сроки после ФемтоЛАСИК мы не отмечали. В обеих группах субэпителиальные нервные сплетения отсутствовали в течение 1 мес. после операции и в виде единичных ветвей начали появляться к 3 мес., что согласуется с данными ряда авторов [17]. В последующем количество ветвей и их плотность увеличивались пропорционально. Наличие складок в роговичном клапане в течение всего периода наблюдения в обеих группах обусловлено, возможно, техникой операции и сложным профилем гиперметропической абляции.

    Важной особенностью при использовании фемтосекундного лазера является формирование рубца по краю роговичного клапана, что отличает технологию ФемтоЛАСИК от ЛАСИК [5, 27]. В обеих группах по краю роговичного клапана имелся «плотный» рубец с эпителиальной пробкой, формирование которого начиналось с 1 мес. и завершилось к 6 мес. после операции. Формирование рубца обеспечивает стабильность роговичного клапана после операции, а циркулярное фиброзное кольцо по краю клапана может играть определенную роль в профилактике ослабления роговицы, что является важным показателем безопасности вмешательства [20].

    Таким образом, проведенный нами сравнительный анализ гистоморфологии роговицы выявил как отличия, так и сходство между взрослыми и детьми. Морфологические признаки изменения эпителия роговицы, характерные для синдрома «сухого глаза», в обеих группах были наиболее выражены в период от 3 до 6 мес. и уменьшались к первому году после операции. Хотя клинических проявлений синдрома «сухого глаза» у исследуемых пациентов отмечено не было, следует внести изменения в схемы медикаментозного послеоперационного ведения и рекомендовать применение корнеопротекторов и слезозамещающих препаратов не менее 6 мес. после ФемтоЛАСИК. Исследование по плотности кератоцитов при гиперметропическом профиле абляции в дальнейшем будут продолжаться.

    Выводы

    1. Выявлены исходные морфологические особенности различных слоев роговицы у детей в сравнении со взрослыми. Плотность кератоцитов в средней строме у детей достоверно выше на 8,1% по сравнению со взрослыми.

    2. Основные отличия после ФемтоЛАСИК у детей и взрослых выявлены в раннем послеоперационном периоде. У детей в эти сроки реактивный ответ наиболее выражен, что проявляется наличием преходящего выраженного нарушения прозрачности стромы, утолщенных стромальных нервов и «активности» кератоцитов в зоне абляции.

    3. Начиная с 1 мес. после ФемтоЛАСИК гистоморфологические изменения роговицы в ходе реабилитационного периода у детей и взрослых идентичны. Увеличение плотности кератоцитов в послеоперационном периоде у детей происходит на 28,71% быстрее, чем у взрослых. При этом к 1 году плотность кератоцитов по сравнению с исходными данными оставалось сниженной у детей на 41,7%, у взрослых – на 33,5%.

    4. У детей, как и у взрослых, морфологические признаки синдрома «сухого глаза» после ФемтоЛАСИК более выражены в период от 3 до 6 мес. и уменьшались к 1 году.

    5. После ФемтоЛАСИК формирование рубцевания в области роговичного лоскута после воздействия фемтосекундного лазера «Intralase FS» 60 кГц начиналось в обеих группах с 1 мес.

    

    Поступила 06.07.2015

    

    Сведения об авторах:

    Паштаев Николай Петрович, докт. мед. наук, профессор, заслуженный врач Российской Федерации, Чувашской Республики и Республики Марий Эл, директор Чебоксарского филиала ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России; зав. курсом офтальмологии ГАУ ЧР ДПО «Институт усовершенствования врачей» Минздрава Чувашской Республики; зав. кафедрой офтальмологии и отоларингологии в ФГБОУ ВП «Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова»;

    Куликова Ирина Леонидовна, докт. мед. наук, заслуженный врач Чувашской Республики, зам. директора по лечебной работе;

    Шленская Ольга Вячеславовна, врач-офтальмолог диагностического центра

    Чебоксарский филиал ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России

    ГАУ ЧР ДПО «Институт усовершенствования врачей» Минздрава Чувашской Республики

    ФГБОУ ВП «Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова»


Страница источника: 48-53

Фемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всероссийская научно-практическая конференцияФемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всеросси...

Федоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практичес...

Федоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XIV Всероссийской научно-практической конференцииФедоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XI...

Актуальные проблемы офтальмологии XII Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XII Всероссийская научная ...

Восток – Запад 2017 Международная научно-практическая конференция по офтальмологииВосток – Запад 2017 Международная научно-практическая конфер...

Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Новые технологии в контактной коррекции.  В рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2017»Новые технологии в контактной коррекции. В рамках Всеросси...

Новые технологии в офтальмологии -  2017 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии - 2017 Всероссийская научн...

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмологов «Невские горизонты - 2016»Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмо...

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru