Online трансляция


Трансляция симпозиумов в рамках Международного офтальмологического конгресса
Белые ночи
Белые ночи
Санкт-Петербург
29 мая - 2 июня 2017 г. Трансляция проводится из двух залов:
Зал «Стрельна»
Зал «Санкт-Петербург»


Международная конференция по офтальмологии
Восток–Запад
Восток–Запад
Уфа
8 - 9 июня 2017 г.

Партнеры


Valeant thea
Allergan Фокус
santen tradomed
sentiss



Издания


Российская офтальмология онлайн Российская
Офтальмология Онлайн

№ 24 2017
№ 23 2016
№ 22 2016
№ 21 2016
...
Журнал Офтальмохирургия Журнал
Офтальмохирургия

№ 1 2017 г.
№ 4 2016 г.
№ 3 2016 г.
№ 2 2016 г.
...
Журнал Новое в офтальмологии Новое в
офтальмологии

№ 1 2017 г.
№ 4 2016 г.
№ 3 2016 г.
№ 2 2016 г.
...
Российская детская офтальмология Российская
детская офтальмология

№ 1 2017
№ 4 2016
№ 3 2016
№ 2 2016
...
Современные технологии в офтальмологии Современные технологии
в офтальмологии

№ 1 2017
№ 5 2016
№ 4 2016
№ 3 2016
...
Восток – Запад Восток - Запад.
Точка зрения

Выпуск 4. 2016
Выпуск 3. 2016
Выпуск 2. 2016
Выпуск 1. 2016
...
Новости глаукомы Новости
глаукомы

№1 (41) 2017
№1 (37) 2016
№1 (33) 2015

....
Мир офтальмологии Мир офтальмологии
№1 (33) Март 2017
№ 6 (32) Декабрь 2016
№ 5 (31) Октябрь 2016
№ 3 (29) Июнь 2016
....


facebooklogo     youtubelogo



Сборники статей


 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст
УДК:617.7-007.681

Клиническая эффективность глубокой склерэктомии с одномоментной лазерной трабекулопластикой ab externo при открытоугольной глаукоме. Отдаленные результаты


1Львовский национальный медицинский университет им. Данила Галицкого

     Неперфорирующая хирургия глаукомы впервые описана Красновым М.М. в 1964 г. [1]. В 1989 г. предложена операция непроникающей глубокой склерэтомии (НГСЭ), разработанная Федоровым С.Н. с соавт., для снижения частоты тяжелых осложнений после трабекулэктомий [4]. Цель этого типа операций – снижение внутриглазного давления (ВГД) за счет удаления юкстаканаликулярной части трабекулы и роговичной стромы без прободения глазного яблока [4, 5-9, 13, 15, 16-18, 20]. В результате повышается проницаемость влаги передней камеры через оставшуюся часть трабекулы, а также через десцеметовую оболочку роговицы, значительно снижается риск послеоперационной гипотонии и, как следствие, риск развития эндофтальмита, гифемы, отслоения сосудистой оболочки, синдрома мелкой передней камеры и развития катаракты [3, 5-9, 11, 16-18, 20]. По данным литературы успех таких операций несколько ниже эффективности трабекулэктомий [3, 5-9, 11, 13, 16-18, 20].

    Поэтому разработка более эффективных малоинвазивных методов хирургии глаукомы является актуальной задачей офтальмологии.

    Диодная микропульсовая лазерная трабекулопластика используется в офтальмологии для снижения ВГД с 2005 г. [14]. Применяется короткий импульс в 300 микросекунд с 1700 микросекундами перерыва. При этом снижение ВГД равнозначно эффективности аргон-лазерной трабекулопластики, которая считается эталоном эффективности снижения ВГД [10, 12, 14, 19].

    Цель

    Изучить динамику ВГД и клиническую эффективность комбинированной глубокой неперфорирующей склерэктомии (НГСЭ) с одномоментной диодной лазерной трабекулопластикой в режиме микропульса ab externo у больных с первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ).

    Материал и методы

    Под нашим наблюдением находилось 174 больных (174 глаза) с ПОУГ, из них 86 мужчин и 88 женщин. Средний возраст составил 64,2±7,3 года.

    Все больные проходили общеофтальмологические исследования: визометрию, тонометрию, тонографию, статическую периметрию, оптическую когерентную томографию (ОКТ) диска зрительного нерва (ДЗН) и перипапиллярного слоя нервных волокон сетчатки. Уровень ВГД определялся с использованием тонометра Маклакова (10 г) до операции, через 1 неделю, 1 мес. и далее каждые 3 мес. после операции при условии компенсации ВГД. В случаях недостижения целевого давления тонометрию проводили по необходимости. Тонография проводилась по упрощенному методу Нестерова [2].

    Пациенты были разделены на две группы. Первую группу (основная) составили 94 пациента (94 глаза). У наблюдаемых больных основной группы проводилась комбинированная операция НГСЭ (Федоровым С.Н. и соавт. [4]) и одномоментная лазерная трабекулопластика в режиме микропульса ab externo. Во второй группе (контрольная) наблюдалось 80 больных ПОУГ (80 глаз). Всем больным этой группы проведена операция НГСЭ.

    Показаниями к операции служило недостижение целевого давления при максимальной гипотензивной терапии или непереносимость гипотензивных препаратов.

    Все пациенты до операции получали однотипную гипотензивную терапию. Комбинированные препараты (простагландины и β-блокаторы) были назначены в 156 глазах (89,6% случаев). 15 больных (8,6%) дополнительно инстиллировали ингибиторы карбоангидразы и/или альфа-2 агонисты. Трое больных (1,7%) были на монотерапии (простагландины). Количество капель, применяемых пациентами первой группы, составило в среднем 2,3±0,2; второй группы – 2,0±0,2.

    До операции среднее внутриглазное давление у больных первой группы составляло 27,1±2,2 мм рт.ст. Коэффициент легкости оттока (КЛО) составил в среднем 0,14±0,02 мм³/мм рт.ст.×мин. Во второй группе показатели были следующими: среднее ВГД – 26,9±2,0 мм рт.ст., КЛО – 0,15±0,02 мм³/мм рт.ст.×мин. Острота зрения до операции в первой группе распределялась следующим образом: до 0,09 – 11 (11,7 %) глаз, 0,1-0,25 – 34 (36,1%) глаза, 0,3-1,0 – 49 (52,1%) глаз.

    Во второй группе острота зрения до 0,09 определялась в 18 (22,5%) глазах, от 0,1 до 0,25 – в 33 (41,2%) глазах и от 0,3 до 1,0 – в 29 (36,2%) глазах.

    Гипотензивный эффект операции оценивали по трем критериям: абсолютный эффект операции – ВГД до 22 мм рт.ст. по Маклакову без применения медикаментов, относительный эффект операции – ВГД до 22 мм рт.ст. с употреблением гипотензивных капель, и как неэффективная операция оценивалась при ВГД выше 22 мм рт.ст. при использовании максимальной гипотензивной терапии.

    Хирургическая техника: конъюнктиву отсепаровывают от лимба. После выкраивания трапециеподобного лоскута склеры на 1/3 толщины размером 5х5 мм у ложа отсепарированного лоскута вырезается треугольной формы участок 4х4 мм на среднюю толщину склеры вместе с внешней стенкой шлеммова канала и роговичной стромы до десцеметовой оболочки. Пинцетом захватывается и удаляется юкстаканаликулярная часть трабекулы. После этого проводится лазеркоагуляция увеосклеральной части трабекулы ab externo (рис.) зондом для эндолазеркоагуляции в режиме микроимпульса с параметрами: диаметр лазерного пучка – 300 µm, мощность – 2000 mW с циклом 15%, количество аппликаций – 30. Поверхностный лоскут склеры укладывают и фиксируют 4 швами 10/0. Конъюнктиву фиксируют 2 узловыми швами 10/0.

    В контрольной группе проводилась аналогичная операция без применения лазера.

    Результаты

    У 7 пациентов (7,4%) основной группы наблюдались явления ирита или иридоциклита, которые не нуждались в дополнительном лечении. Тяжелых осложнений в виде гипотонии, гифемы, отслойки сосудистой оболочки не наблюдалось.

    У больных основной группы среднее значение ВГД на седьмой день после операции снизилось в среднем на 10,1±0,7 мм рт.ст. (36,9%) и составило 17,0±0,8 мм рт.ст. (р<0,001).

    Через 1 мес. после операции ВГД практически не изменилось и составило 17,9±1,1 мм рт.ст. (р<0,001) без инстилляций.

    Через 3 мес. после операции ВГД составило 18,7±1,3 мм рт.ст. (р<0,001). В связи с недостижением давления цели 8 пациентам (8,5%) назначена дополнительная гипотензивная терапия в виде инстилляций аналогов простагландинов.

    Через 6 мес. после операции ВГД составило в среднем 18,9±1,1 мм рт.ст. При этом у 76 пациентов (80,9%) было достигнуто целевое значение ВГД. 10 пациентам (10,6%) для достижения целевого давления дополнительно назначены аналоги простагландинов. У 8 (8,5%) пациентов значения ВГД были выше 22,0 мм рт.ст. с максимальной гипотензивной терапией. Этим пациентам произведена лазерная десцеметогониопунктура (ДГП). Больные после дополнительной ДГП из дальнейшей выборки пациентов для изучения эффективности лазерной трабекулопластики ab externo в комбинации с НГСЭ исключались.

    Через 12 мес. после операции под наблюдением находилось 79 пациентов (79 глаз). Среднее значение ВГД составило 19,1±1,2 мм рт.ст. (р<0,001). При этом у 57 пациентов (72,2%) ВГД было меньше 22 мм рт.ст. без дополнительной гипотензивной терапии. 14 пациентов (17,7%) применяли местную гипотензивную терапию. У 8 пациентов (10,1%) ВГД было выше 22 мм рт.ст. на инстиляционной терапии. Количество капель для достижения давления цели составило 0,6±0,1. Двум пациентам из 8 (2,5%), у которых не было достигнуто давления цели, проведена ДГП, еще 4 (5,1 %) – повторная антиглаукомная операция (синусотрабекулоэктомия с базальной иридэктомией).

    Через 2 года под наблюдением находилось 64 пациента (64 глаз). Среднее значение ВГД в этот период составило 19,8±2,6 мм рт.ст. При этом у 36 пациентов (36 глаз, 56,2%) ВГД соответствовало давлению цели. 20 пациентов (31,3%) дополнительно применяли гипотензивную терапию. У 8 пациентов (12,5%) ВГД было выше 22 мм рт.ст., несмотря на максимальную гипотензивную терапию. Количество капель, применяемых больными, составляло 1,1±0,3. Пяти пациентам (5 глаз, 7,8%), у которых не было достигнуто давление цели, проведена операция синусотрабекулоэктомии.

    Коэффициент легкости оттока у больных первой группы через 1 мес. после операции повысился до 0,34±0,03 (р<0,05). В последующие сроки наблюдения КЛО существенно не изменялся и составил 0,34±0,03 (р<0,05) и 0,28±0,06 (р<0,05) на 12-й и 18-й мес. наблюдения соответственно. Через два года после операции КЛО составлял 0,26±0,04 мм³/мм рт.ст.×мин (р<0,05).

    Показатели ВГД и КЛО после операции НГСЭ представлены в табл.

    Острота зрения в основной группе после первого года наблюдения составляла: до 0,09 – 14 глаз (17,7%), 0,1-0,25 – 28 глаз (35,4%), 0,3-1,0 – 37 глаз (46,8%). Через 2 года после операции соотношение было следующим: острота зрения до 0,09 – 12 глаз (18,7%), 0,1-0,25 – 29 глаз (49,3%), 0,3-1,0 – 23 глаза (35,9%).

    В связи с прогрессированием катаракты была проведена факоэмульсификация у 4 пациентов (4 глаза, 5,1%) в течение первого года и у 4 пациентов (4 глаза, 6,2%) – в течение второго года наблюдения.

    В контрольной группе в послеоперационном периоде явления ирита наблюдались в 6 пациентов (7,5%) и купировались стандартной местной терапией. Других осложнений не наблюдалось.

    На седьмой день после операции среднее значение ВГД снизилось на 10,0±0,8 мм рт.ст. (37,0%) и составило 17,1±0,5 мм рт.ст. (р<0,001).

    Через 1 мес. после операции ВГД практически не изменилось и составило 18,1±1,5 мм рт.ст. (р<0,001).

    Через 3 мес. после операции ВГД составило 19,1±0,7 мм рт.ст. (р<0,001). При этом 7 больных (7 глаз, 7,4%) для достижения давления цели получали дополнительную гипотензивную терапию (аналоги простагландинов).

    Через 6 мес. после операции ВГД составило в среднем 19,8±1,5 мм рт.ст. (р<0,001). ВГД до 22 мм рт.ст. без применения медикаментозной терапии отмечено у 61 пациента (61 глаз, 64,9%). ВГД до 22 мм рт.ст. с применением медикаментозной терапии отмечено у 12 пациентов (12 глаз, 15,0%). ВГД выше 22 мм рт.ст. с максимальной местной гипотензивной терапией отмечено у 7 пациентов (7 глаз, 7,4%). Этим пациентам произведена лазерная трабекулопунктура. Больные после дополнительной лазерной трабекулопунктуры из дальнейшей выборки исследования были исключены.

    Через 12 мес. после операции НГСЭ под наблюдением находилось 68 пациентов (68 глаз). Среднее значение ВГД в это время составило 20,6±1,5 мм рт.ст. (р<0,05). Абсолютный эффект операции (ВГД до 22 мм рт.ст. без дополнительной медикаментозной терапии) отмечен в 18 пациентов (58,9% случаев). В 18 глазах (26,4%) для компенсации ВГД дополнительно инстиллировали аналоги простагландинов. У 10 пациентов (10 глаз, 14,7%) ВГД было выше 22 мм рт.ст. Повторно прооперированы 5 пациентов (5 глаз, 7,4%). Троим пациентам (3 глаза, 4,4%) проведена ДГП. Среднее количество капель, применяемых больными, составило 1,5±0,8.

    Через 2 года после операции под наблюдением было 55 пациентов (55 глаз). ВГД составило в среднем 21,5±1,2 мм рт.ст. (р<0,05). Давление ниже 22 мм рт.ст. без применения медикаментов отмечено у 23 пациентов (23 глаза, 41,8%). 20 пациентам (20 глаз, 36,4%) для достижения давления цели инстиллировали гипотензивные капли. Неэффективной операция оказалась у 12 пациентов (12 глаз, 22,8%). Среднее количество капель, применяемых больными, составило 1,9±0,4. Повторно прооперированы еще 4 пациента (4 глаза, 7,3%).

    Коэффициент легкости оттока у больных контрольной группы через 1 мес. после операции повысился до 0,25±0,04 (р<0,001). В последующие сроки наблюдения КЛО постепенно снижался и составил 0,24±0,05 (р<0,05) и 0,20±0,12 (р<0,05) на 12-й и 18-й мес. наблюдения соответственно. Через два года после операции КЛО составил 0,19±0,03 мм³/мм рт.ст.×мин. (р<0,05) (табл.).

    Острота зрения через 12 мес. после операции во второй группе составляла до 0,09 в 17 глазах (25,0%), от 0,1 до 0,25 – в 32 глазах (47,0%) и от 0,3 до 1,0 – в 19 глазах (27,9%). Через 2 года соотношение было следующим: острота зрения до 0,09 определялась в 14 глазах (25,4%), от 0,1 до 0,25 – в 27 глазах (49,0%) и от 0,3 до 1,0 – в 14 глазах (25,4%).

    Подробные показатели ВГД и КЛО в двух группах представлены в табл.

    В связи с прогрессированием катаракты была проведена факоэмульсификация у 3 пациентов (3 глаза, 4,4%) в течение первого года и у 4 пациентов (4 глаза, 7,3%) – в течение второго года наблюдения.

    Обсуждение

    Механизм гипотензивного действия операции НГНС с лазерной трабекулопластикой ab externo связан с микроинвазивной одномоментной активацией трабекулярной ткани, которая является основной причиной сопротивления оттоку внутриглазной жидкости у больных открытоугольной глаукомой. Преимуществом комбинированной операции является более выраженный и стабильный гипотензивный эффект операции как в ранние, так и в отдаленные сроки наблюдения. Так абсолютный и относительный эффект через 1 год после операции в основной группе достигнут в 71 глазах из 79 (89,9%), а в контрольной группе – в 58 из 68 (85,3%) соответственно. Через 2 года абсолютный и относительный эффект в основной группе достигнут в 56 глазах из 64 (87,5%), а в контрольной группе – в 43 случаях из 55 (78,2%).

    Важным элементом эффективности операции является также качество жизни пациента, в том числе количество применяемых капель для достижения целевого давления. В основной группе через 2 года после операции количество капель, применяемых больными, составило 1,1±0,3, а в контрольной группе – 1,9±0,4 (t=2,5; p<0,05).

    Выводы

    1. Комбинированная операция глубокой непроникающей склерэктомии и лазерной трабекулопластики ab externo является малоинвазивным и безопасным хирургическим вмешательством при первичной открытоугольной глаукоме (отсутствие тяжелых осложнений, значительного прогрессирования катаракты).

    2. Комбинированная операция глубокой непроникающей склерэктомии и лазерной трабекулопластики ab externo обладает более выраженным гипотензивным эффектом, чем НГСЭ.

    3. Комбинированная операция глубокой непроникающей склерэктомии и лазерной трабекулопластики ab externo достоверно улучшает качество жизни у больных первичной открытоугольной глаукомой в послеоперационном периоде по сравнению с НГСЭ.

    

    Поступила 02.10.2015.

    

    Сведения об авторах:

    Рудавская Лидия Михайловна, врач-офтальмолог, ординатор

    Львовский национальный медицинский университет, кафедра офтальмологии ФПДО


Страница источника: 35-40

Новые технологии в контактной коррекции.  В рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2017»Новые технологии в контактной коррекции. В рамках Всеросси...

Новые технологии в офтальмологии -  2017 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии - 2017 Всероссийская научн...

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмологов «Невские горизонты - 2016»Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмо...

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru