Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст
УДК:617.7.681

Сравнительная оценка клинико-функциональных результатов непроникающей глубокой склерэктомии и каналопластики при первичной открытоугольной глаукоме


1МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии» Минздрава РФ
2Калужский филиал «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии»
3Тамбовский филиал «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии»

     Основной тенденцией в современной хирургии глаукомы является стремление к микроинвазивности и патогенетической обоснованности подходов [7, 10-13, 15, 16, 20-23]. Первой операцией непроникающего типа является синусотомия, разработанная Красновым М.М. в 1962 г. [3]. С появлением современных микроскопов в 1976 г. de Laage de Meux P. на основе синусотомии разработал технику трабекулэктомии ab-externo. Позже Циммерман Т. и Аренас Е. использовали данную технику на факичных и афакичных глазах с глаукомой и сообщили о её высокой эффективности [5, 29]. В 1987 г. Федоровым С.Н. и Козловым В.И. была разработана надежная и малотравматичная операция – непроникающая глубокая склерэктомия (НГСЭ) [1, 2, 4]. В 2006 г. Кэмерон Б., Карней Д., Стегманн Р. предложили оригинальный вариант непроникающей глубокой склерэктомии, предполагающий использование микрокатетера для расширения просвета шлеммова канала (Ш.К). Операция получила название «каналопластика» [9,18, 24, 26-28]. По мнению авторов новая операция непроникающего типа должна была способствовать оттоку внутриглазной жидкости (ВГЖ) через Ш.К. и далее по естественным путям оттока, независимо от наличия и функционирования фильтрационной подушки (Ф.П.).

    Цель

    Провести сравнительный анализ клинико-функциональных результатов НГСЭ и каналопластики у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой за 12 мес. наблюдения.

    Материал и методы

    В исследование включено 93 пациента (151 глаз) с некомпенсированной первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ) (67 женщин и 26 мужчин), средний возраст 66,5±10,8 года, которые были разбиты на 2 группы. В основной группе 51 пациенту (84 глаза) было запланировано проведение каналопластики, в контрольной группе 42 пациентам (67 глаз) – непроникающей глубокой склерэктомии. Каждая группа была дополнительно разбита на 2 подгруппы, согласно стадиям ПОУГ (А – начальная и развитая, Б – далеко зашедшая).

    Базовые клинико-функциональные офтальмологические исследования проводились всем пациентам до и в различные сроки после оперативного вмешательства (1 сутки, 1 неделя, 1, 3, 6, 12 мес.). Для измерения уровня ВГД использовали метод аппланационной тонометрии по Маклакову.

    До проведения хирургического вмешательства все пациенты получали гипотензивную терапию препаратами различных групп. Среднее количество гипотензивных препаратов до операции в первой и второй группах составило 1,8±0,8 и 1,9±0,65 соответственно.

    Техника каналопластики включала ряд узловых этапов: вскрытие конъюнктивы от лимба; выкраивание поверхностного склерального лоскута 5х5 мм на 1/3-2/3 глубины и глубокого лоскута склеры меньших размеров; обнажение трабекуло-десцеметовой мембраны (ТДМ); выполнение парацентеза для выпускания порции ВГЖ с целью создания гипотонии; удаление наружной стенки шлеммова канала; введение в просвет венозного синуса вискоэластика и последующая круговая имплантация микрокатетера Glaucolight (DORC, Нидерланды) диаметром 150 мкм с транссклеральным контролем; замещение микрокатетера на полипропиленовую нить 10-0 и её завязывание над ТДМ; контроль степени натяжения завязанной нити по направлению к склеральной шпоре; репозицию поверхностного склерального лоскута и подшивание его к ложу 5-7 одиночными рассасывающимися швами (викрил 8-0); восполнение объёма передней камеры физиологическим раствором до достижения нормального или слегка повышенного ВГД; ушивание конъюнктивы 2-4 одиночными рассасывающимися швами (викрил 8-0). 

    НГСЭ выполнялась по классической технологии без использования дренажей и имплантов [2].

    Стандартная послеоперационная терапия включала инстилляции антибиотика широкого спектра действия на 10 дней, стероидного и нестероидного противовоспалительного препаратов на 1 мес.

    Период наблюдения составил 12 мес. Статистическую обработку результатов исследования проводили при помощи программного обеспечения Microsoft office Excel 2007.

    Результаты

     При выполнении каналопластики круговая имплантация микрокатетера в просвет шлеммова канала была достигнута в 63 (75%) случаях. Причиной неудач явилась невозможность выполнения круговой катетеризации шлеммова канала в 11 случаях вследствие механических преград (13,09%), выход катетера в супрахориоидальное пространство – в 6 случаях (7,14%) и пассаж катетера в переднюю камеру – в 4 случаях (4,76%). В этих случаях операция заканчивалась по типу НГСЭ и результаты не были включены в анализ.

    У всех пациентов было отмечено снижение ВГД по сравнению с предоперационным уровнем. Разница между исследуемыми группами в значениях послеоперационного ВГД стала заметной к 7-10-м суткам. У пациентов после каналопластики было отмечено более быстрое послеоперационное восстановление офтальмотонуса, чем после НГСЭ, что проявлялось в более высоких значениях ВГД (10,55±2,9 против 8,95±2,6 мм рт.ст. соответственно). В последующие сроки наблюдения ВГД плавно поднималось, сохраняя статистически значимую разницу между подгруппами 1Б и 2Б на протяжении всего срока наблюдения (p<0,05). К 12 мес. среднее ВГД в первой группе составило 21,9±4,2 мм рт.ст., во второй группе – 20,6±2,85 мм рт.ст. соответственно (табл. 1). Количество гипотензивных препаратов к 12 мес. после операции в первой группе в среднем уменьшилось с 1,8±0,8 до 1,3±0,8. Во второй группе количество гипотензивных препаратов снизилось с 1,9±0,65 до 0,7±0,65. Начиная с 6 мес. после операции наблюдалась статистически значимая разница между подгруппами 1Б и 2Б в количестве гипотензивных препаратов (табл. 2).

    Анализируя количество и характер осложнений после проведенных хирургических вмешательств, было отмечено, что специфическим осложнением после каналопластики является наличие гифемы и микрогифемы в первые сутки после операции. Данное осложнение наблюдалось в 49 случаях (77,7%) у пациентов первой группы. Помимо этого в обеих группах было отмечено транзиторное повышение ВГД: в 16 случаях (25,4%) – в первой группе и в 8 случаях (11,9%) – во второй группе (р=0,02) (табл. 3).

    По этому поводу в группе каналопластики в 8 случаях была выполнена лазерная гониопунктура, в 3 случаях – гониопластика, в 4 случаях – проводилась ревизия зоны операции, в 2 случаях – инъекция 5-фторурацила. В группе НГСЭ в 5 случаях была проведена гониопунктура и в 2 случаях – гониопластика, ревизия зоны операции и инъекция 5-фторурацила были выполнены по 2 раза (табл. 4).

    В позднем послеоперационном периоде наиболее частым осложнением во всех группах было повышение ВГД: в первой группе – в 27 случаях (42,8%), во второй группе – в 17 случаях (25,4%) (р=0,03). По этому поводу в первой группе в 19 случаях была выполнена лазерная гониопунктура, в 3 случаях – гониопластика, по 2 раза проводилась селективная лазерная трабекулопластика и ревизия зоны операции, в остальных случаях были назначены гипотензивные препараты. Во второй группе в 14 случаях была выполнена лазерная гониопунктура и в одном – гониопластика, в остальных случаях были назначены гипотензивные препараты (табл. 3, 4).

     Наилучшая корригированная острота зрения снизилась в первый день после операции в среднем с 0,37±0,26 до 0,25±0,31 в первой группе и с 0,41±0,22 до 0,37±0,31 – во второй группе. Основными причинами снижения остроты зрения явились послеоперационный астигматизм и нарушенная стабильность прероговичной слёзной пленки. Острота зрения вернулась к предоперационным значениям в течение 1-3 недель после операции и оставалась стабильной на протяжении всего срока наблюдения. Прогрессирование катаракты после проведения каналопластики и НГСЭ было отмечено в 2 (3,17%) и 4 (5,9%) случаях соответственно.

    Во время всего периода наблюдения экстракция катаракты была проведена у 2 (3,17%) пациентов первой группы и у 3 (4,5%) пациентов второй группы через 6-9 мес. после антиглаукомной операции.

    Обсуждение

    Пекар К. с соавт. в 2012 г. провели исследование по сравнению эффективности двух операций непроникающего типа. В своей работе авторы продемонстрировали статистически достоверное снижение ВГД и количества гипотензивных препаратов к 18 мес. наблюдения по сравнению с дооперационным уровнем. При критерии успеха, взятом за 17 мм рт.ст., в группе каналопластики положительный результат был достигнут в 87% случаев на фоне гипотензивной терапии и в 83% – без гипотензивной терапии. В свою очередь в группе, где выполняли вискоканалостомию, успех составил 68 и 42% соответственно [17]. Авторы пришли к выводу, что каналопластика технически более сложная процедура, чем вискоканалостомия. Кроме того, вискоэластик быстро вымывается из просвета Ш.К. и коллекторных канальцев, что и обуславливает более низкую эффективность вискоканалостомии по сравнению с каналопластикой. В то же время натягивающая нить, имплантированная в ходе каналопластики, способна более продолжительно поддерживать просвет Ш.К. в растянутом виде.

    В свою очередь Аяла Р. и Чаундри А. провели сравнение эффективности каналопластики с самой распространённой антиглаукомной операцией – трабекулэктомией. Исследователи установили, что в группе, где выполнялась каналопластика, ВГД снизилось на 32±22%, а в группе трабеклэктомии – на 43±28%. При этом в группе каналопластики 36% пациентов нуждались в гипотензивной терапии и 20% пациентов – в группе трабекулэктомии, а компенсации ВГД не удалось добиться в 12,1 и 4,3% случаев соответственно. Тем не менее, найденные различия не достигли достоверных значений [6].

    Также рядом авторов был продемонстрирован хороший гипотензивный эффект при сочетании факоэмульсификации с каналопластикой [6, 8, 14, 19, 25].

    Однако известно, что операции сочетанного типа обладают большим гипотензивным эффектом, чем каждая в отдельности. Поэтому клинико-функциональные результаты сочетанных операций будут отличаться от обычных антиглаукомных операций.

    Нами было проведено пилотное исследование, в ходе которого были получены клинико-функциональные данные, свидетельствующие о достаточно высокой эффективности каналопластики и непроникающей глубокой склерэктомии при лечении глаукомы (ВГД к 12 мес. после операции в среднем снизилось на 18,6% в первой группе и на 23% – во второй).

    Благодаря техническим особенностям (плотная фиксация склерального лоскута на завершающих этапах операции) каналопластика позволила снизить частоту ряда осложнений по сравнению с НГСЭ (гипотония, отслойка сосудистой оболочки). Однако использование натягивающей нити для расширения просвета Ш.К. приводило к тому, что во время операции наблюдали рефлюкс крови из склеральных сосудов в просвет Ш.К. и далее в переднюю камеру, что проявилось в раннем послеоперационном периоде в виде гифемы и микрогифемы, а также более частыми случаями транзиторного повышения ВГД по сравнению с НГСЭ (p<0,05).

    При сравнении гипотензивного эффекта операций по стадиям ПОУГ установлено, что у пациентов с начальной стадией заболевания не выявлены статистически значимые отличия как в уровне офтальмотонуса, так и в количестве гипотензивных препаратов. В то время как у пациентов с далеко зашедшей стадией глаукомы среднее ВГД и количество гипотензивных препаратов было статистически достоверно выше в первой группе (подгруппа 1Б), чем во второй (подгруппа 2Б), во все временные интервалы (p<0,05). Данное обстоятельство потребовало назначения гипотензивной терапии и проведения дополнительных вмешательств, частота которых не отличалась между группами.

    Согласно современным рекомендациям Европейского и Российского глаукомных обществ по достижению уровня целевого давления после начала лечения, каналопластику можно рассматривать в качестве альтернативного варианта хирургического лечения при начальных стадиях глаукомы у пациентов с целевым тонометрическим ВГД, равным 18-20 мм рт.ст. Таким образом, очевидно, что для достижения целевого давления 16 мм рт.ст. и ниже у лиц с развитой и далеко зашедшей стадией глаукомы предпочтение стоит отдавать операциям с комбинированным механизмом действия (НГСЭ, трабекулэктомия).

    Выводы

    1. Во время выполнения каналопластики круговая имплантация микрокатетера в просвет шлеммова канала была достигнута в 63 (75%) случаях.

    2. Специфическим осложнением для каналопластики является наличие гифемы и микрогифемы в передней камере в первые сутки после операции в 77,7% случаев, а также более частое повышение ВГД в раннем и позднем послеоперационном периоде по сравнению с НГСЭ (25,4 и 42,8% против 11,9 и 25,4% соответственно).

    3. Выявлено статистически значимое отличие в уровне ВГД и количестве гипотензивных препаратов между группами у пациентов с далеко зашедшей стадией глаукомы начиная с 6 мес. после операции: они были ниже у пациентов после НГСЭ.

    4. У пациентов с начальной стадией глаукомы гипотензивный эффект каналопластики и непроникающей глубокой склерэктомии сопоставимы за период наблюдения 12 мес.

    

    Поступила 19.08.2015.

    

    Сведения об авторах:

    Малюгин Борис Эдуардович, докт. мед. наук, профессор, зам. генерального директора по научной работе;

    Муравьёв Сергей Вячеславович, врач-офтальмолог, аспирант отдела трансплантационной и оптико-реконструктивной хирургии переднего отрезка

    ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова» Минздрава России

    Молоткова Инна Александровна, канд. мед. наук, зав. отделением хирургии глаукомы

    Калужский филиал ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза им. акад. С.Н. Фёдорова» Минздрава России

    Николашин Сергей Иванович, канд. мед. наук, зав. научным отделом

    Тамбовский филиал ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова» Минздрава России


Страница источника: 28-34

Федоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XIV Всероссийской научно-практической конференцииФедоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XI...

Восток – Запад 2017 Международная научно-практическая конференция по офтальмологииВосток – Запад 2017 Международная научно-практическая конфер...

Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Новые технологии в контактной коррекции.  В рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2017»Новые технологии в контактной коррекции. В рамках Всеросси...

Новые технологии в офтальмологии -  2017 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии - 2017 Всероссийская научн...

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмологов «Невские горизонты - 2016»Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмо...

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru