Сборники статей


 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Оценка качества зрения и удовлетворенности пациентов после имплантации дифракционной трифокальной ИОЛ


1----------

     В настоящее время существует множество исследований, подтверждающих значительное повышение некорригируемой остроты зрения (НКОЗ) вблизи без потери НКОЗ на дальние дистанции после имплантации мультифокальных ИОЛ, чего не удается достичь при использовании монофокальных линз. Мультифокальные ИОЛ основаны на перераспределении светового потока с формированием нескольких фокусов. В прошлом дизайн был бифокальным, что позволяло пациенту видеть вблизи и вдали. В настоящее время использование цифровых технологий позволяет в некоторой степени расширить диапазон очковой независимости от ближних до промежуточных дистанций за счет управления кеглем на используемых устройствах. Недавно была разработана трифокальная полностью дифракционная ИОЛ, обеспечивающая высокое качество зрения на трех полезных фокусных расстояниях – ближнем, дальнем и среднем.

    Это исследование позволило оценить эффективность трифокальной дифракционной ИОЛ AT LISA tri 839MP (Carl Zeiss Meditec AG) с точки зрения остроты зрения, рефракции, предсказуемости и удовлетворенности пациентами. Основной целью исследования было оценить НКОЗ на среднем расстоянии в 80 см. Дополнительно анализировалась острота зрения вдаль и вблизи, степень независимости от дополнительной очковой коррекции и зрительные нарушения.

    Пациенты и методы

    Это проспективное несравнительное интервенционное многоцентровое (9 исследовательских баз) клиническое исследование, в которое были включены пациенты старше 50 лет, прооперированные по поводу двусторонней катаракты с имплантацией AT LISA tri 839MP ИОЛ. Критерием включения служило наличие двустороннего выраженного помутнения хрусталиков. Критериями исключения были: односторонняя катаракта, низкая вероятность динамического наблюдения в рамках запланированных сроков, ранее проведенная роговичная или другая рефракционная хирургия, хронический или повторяющийся увеит, острые глазные заболевания, внутренние инфекции, сахарный диабет с поражением сетчатки, подтвержденная глаукома или наличие внутриглазного давления свыше 24 мм рт.ст., псевдоэксфолиативный синдром, патологический миоз, кератоконус и эндотелиальная дистрофия роговицы. Все пациенты были предупреждены о включении их в данное исследование и подписали информированное согласие на проведение им диагностических манипуляций в соответствии с положениями Хельсенской декларации. Исследование также получило одобрение местного этического комитета.

    Клинический протокол

    Перед операцией всем пациентам проводили комплексное офтальмологическое обследование, включающее монокулярную и бинокулярную оценку НКОЗ на дальней (НКОЗД), средней – 80 см (НКОЗ-80) и ближней – 40 см (НКОЗ-40) – дистанциях с использованием таблиц ETDRS (Early Treatment Diabetic Retinopathy Study), а также максимально корригируемую остроту зрения (МКОЗ) на тех же дистанциях, биометрию на парциальном когерентном интерферометре (IOLMaster, Carl Zeiss Meditec AG), манифестную рефракцию, биомикроскопию, аппланационную тонометрию по Гольдману и осмотр глазного дна с широким зрачком. Расчет силы ИОЛ выполнялся на приборе IOLMaster с использованием формул Haigis или SRK/T и учетом рефракции цели близкой к эмметропии.

    Пациенты обследовались в сроки 1 и 3 мес. после операции, при этом оценивались НКОЗ и МКОЗ на всех дистанциях, определялся уровень их удовлетворенности качеством зрения посредством анкетирования стандартным опросником (doi:10.1167/iovs.10-5341), включающим следующие пункты: наличие бликов и ореолов, мутного или размытого зрения, искажений, двоений, флуктуаций, затруднений фокусировки, необходимости использования очков для чтения и на среднем расстоянии. Дополнительно пациенты отвечали на вопрос: «Предпочли ли бы Вы мультифокальной ИОЛ ношение очков на разные дистанции?» Все осложнения и отклонения в позициях ИОЛ также записывались и подвергались статистической обработке.

    Интраокулярная линза

     ИОЛ AT LISA tri 839MP предназначена для коррекции афакии после удаления собственного хрусталика по причине развития старческой катаракты или других ее форм. Имплантация ИОЛ также показана для коррекции пресбиопии у пациентов без катаракты с рефракционной целью. Линза устанавливается в капсульный мешок через парацентез длиной не менее 1,8 мм посредством инжектора Bluemixs (Carl Zeiss Meditec AG). AT LISA tri 839MP выполнена из биосовместимого гидрофильного сополимера с ультрафиолетовым фильтром, который при температуре в 35оС (условия человеческого глаза) содержит 25% воды. Асферический дизайн трифокальной дифракционной ИОЛ позволяет уменьшать или компенсировать роговичные сферические аберрации, ее характеристики представлены в табл. 1.

    Хирургическая техника

    Каждая операция выполнялась одним из девяти опытных хирургов с использованием стандартной техники бесшовной факоэмульсификации. Во всех случаях операции предшествовала местная анестезия и фармакологический мидриаз посредством инстилляции комбинации тропикамида и фенилэфрина 10%. Основной роговичный разрез выполнялся алмазным ножом со средней протяженностью в 2,3± 0,4 мм, а парацентез располагался на 60–90 градусах от него (по часовой стрелке). Передняя камера заполнялась вискоэластиком, после чего проводилась факоэмульсификация катаракты с имплантацией ИОЛ и последующим вымыванием остатков вискоэластика. Послеоперационное фармакологическое сопровождение включало в себя инстилляции комбинации антибиотиков, стероидных и нестероидных (для предотвращения развития макулярного отека) противовоспалительных препаратов.

    Статистический анализ

    Анализ полученных данных проводился на базе программы SAS (version 9.2, SAS Institute Inc.). Проверка нормальности распределения выборки оценивалась с помощью теста Колмогорова – Смирнова. В случае возможности выполнения параметрического анализа проводился парный тест Стьюдента для сравнения пред- и послеоперационных данных, а при отсутствии такой возможности – тест Уилкоксона для оценки значимости различий. Для всех статистических тестов значение p<0,05 считалось статистически значимым.

    Результаты

     В исследование было включено 208 глаз (104 пациента), из них 41 человек (39,4%) – мужчины и 63 человека (60,6%) – женщины. Расчет ИОЛ в 114 случаях (54,8%) выполнялся по формуле Haigis, а в 94 (45,2%) – по формуле SRK/T. Средняя сила имплантированных ИОЛ составила 21,9± 1,9 дптр (от 17,0 до 27,0 дптр). Биометрические характеристики пациентов представлены в табл. 2.

    Острота зрения

    Различия между предоперационной и послеоперационной монокулярной и бинокулярной остротой зрения на всех дистанциях была статистически значима (р<0,01). Предоперационная монокулярная НКОЗД достигала 0,3 logMAR и выше в 151 случае (72,6%), а через 1 и 3 мес. после операции соответственно – в 193 (93,7%) и 195 (94,7%) глазах. Аналогично пред- и послеоперационная МКОЗД достигала 0,3 logMAR и выше соответственно в 50 (24,0%), 203 (98,5%) и 202 (98,1%) глазах. Что касается бинокулярной НКОЗ, то только в одном случае (1%) не было достигнуто остроты зрения 0,3 logMAR (табл. 3).

    Предоперационная монокулярная НКОЗ-80 через 1 и 3 мес. после операции достигала 0,3 logMAR и выше в 155 (76,0%), 176 (86,3%) и 180 (87,4%) глазах соответственно, а МКОЗ-80 – в 106 (51,0%), 150 (89,9%) и 163 (94,8%) глазах. Бинокулярного зрения 0,3 logMAR и выше на средней дистанции не удалось достичь только у 2 (2%) пациентов (табл. 4).

    Предоперационная монокулярная НКОЗ-40, через 1 и 3 мес. после операции достигала 0,3 logMAR и выше в 183 (88,0%), 37 (18,1%) и 30 (14,6%) случаях соответственно, а МКОЗ-40 – в 78 (37,5%), 155 (92,8%) и 160 (92,5%) глазах. Бинокулярное зрение по крайней мере в 0,3 logMAR было достигнуто у 96 (94,1%) и 95 (92,2%) пациентов через 1 и 3 мес. соответственно (табл. 5).

    Анализируя стабильность рефракционного результата, мы не обнаружили статистически значимых различий в остроте зрения на дальней, средней и ближней дистанциях между 1-м и 3-м мес. послеоперационных периодов за исключением монокулярной МКОЗД.

    Предсказуемость

    Послеоперационный сфероэквивалент (СЭ) в пределах ± 0,5 дптр был достигнут в 177 (85,9%) и 171 (83,0%) случаях через 1 и 3 мес. соответственно, а в пределах ± 10 дптр – в 196 (95,1%) и 201 (97,6%) случаях (рис. 1). Различия в СЭ, сферическом и цилиндрическом компонентах рефракции через 1 и 3 мес. после операции были статистически недостоверны (р>0,05).

     Несмотря на то, что сила ИОЛ рассчитывалась на эмметропию, после операции были обнаружены некоторые отклонения как в сторону миопии, так и гиперметропии. Исходя из этого была рассчитана абсолютная ошибка рефракции (АОР) – разница между целевой и достигнутой рефракциями. АОР СЭ в срок 1 мес. после операции составила 0,299± 0,255 дптр и увеличилась к 3-му мес., составив 0,350± 0,280 дптр. Эта разница была статистически значима в отличие от целевой рефракции в те же сроки наблюдения (p<0,001).

    Положение ИОЛ

    Только в одном случае была отмечена значительная децентрация ИОЛ, связанная с разрывом капсулы хрусталика во время факоэмульсификации. Это нежелательное явление не требовало эксплантации ИОЛ, поскольку не влияло на итоговое качество зрения (НКОЗД 0,10 logMAR).

    Рефракционные «сюрпризы»

    В одном глазу была обнаружена неожиданная гиперметропия средней степени. Подробный анализ показал, что причина была в неточной предоперационной биометрии, что повлияло на расчеты силы ИОЛ. Линза была удалена и установлена новая с добавкой в +1,0 дптр, после чего был достигнут ожидаемый результат.

    Зрительные нарушения и удовлетворенность пациентов

    На рис. 2 представлены результаты опроса, демонстрирующие частоту тех или иных зрительных нарушений, возникавших у пациентов после операции, а на рис. 3 – общую их удовлетворенность визуальным результатом по пятибалльной шкале (от очень плохой до очень хорошей) относительно дальней, средней и ближней дистанций через 1 и 3 мес. после операции. Наиболее часто возникающими нежелательными оптическими эффектами были «гало» и «глэр», а наименее – дисторсия, множественные изображения и проблемы с восприятием глубины. Несмотря на то, что 82 пациента (80,0%) в сроки 1 и 3 мес. после операции отмечали наличие ореолов разной степени выраженности (рис. 2), 77 (75,0%) из них заявили, что последние не были значимыми. Если говорить о всех оптических нарушениях в целом, то 77 пациентов (75%) либо вовсе на них не жаловались, либо проявления были незначительными. В сроки 1 мес. после операции 98,0% пациентов (101 человек) заявили, что снова выбрали бы этот метод коррекции и эту ИОЛ, а в сроки 3 мес. – 96,1% (99 человек). Степень удовлетворенности пациентов была высокой и очень высокой в 93 случаях (90,0%) во все сроки наблюдения для зрения вдаль и в сроки 3 мес. после операции на средней дистанции. Более чем в 80% случаев (82 человека) пациенты отмечали высокую и очень высокую степень удовлетворенности на среднем расстоянии в первый послеоперационный визит и во все сроки на ближней дистанции. 92 пациента (90,0%) заявили, что не нуждаются в очковой коррекции (рис. 4).

    Обсуждение

     Новый дизайн мультифокальной ИОЛ (мф-ИОЛ) AT LISA tri 839MP был разработан с целью преодоления клинически значимых ограничений традиционных мф-ИОЛ – нежелательных оптических эффектов (особенно при слабом освещении) и низкого качества зрения на промежуточных расстояниях. Полученные нами данные согласуются с результатами ранее опубликованных исследований, описывающих клинический опыт применения трифокальной дифракционной ИОЛ и доказывающих ее способность к полному восстановлению зрительных функций после хирургии катаракты. Так, Cochener с соавт. в рамках своего исследования проивели имплантацию ИОЛ Finevision (Physiol S.A.) на 90 глазах и в сроки 3 мес. после операции получили среднюю НКОЗД, равную 0,08± 0,11 logMAR и 0,02± 0,09 logMAR монокулярно и бинокулярно соответственно. Данная ИОЛ объединяет два бифокальных дифракционных паттерна. В исследовании Sheppard с соавт. была проведена имплантация той же трифокальной ИОЛ на 30 глазах, и в сроки 2 мес. после операции средняя монокулярная НКОЗД составила 0,19± 0,09 logMAR. Аналогичный результат получили и Alio с соавт., в работе которых были имплантированы 40 трифокальных ИОЛ. Mojzis с соавт. достигли высоких визуальных результатов через 6 мес. после имплантации AT LISA tri 839MP как монокулярно, так и бинокулярно, среднее значение НКОЗД при этом составило 0,03 logMAR. Van Horenbeeck провел проспективное сравнительное клиническое исследование, в которое вошло 118 глаз, из которых в 58 случаях была имплантирована мф-ИОЛ Finevision, а в 60 – AT LISA tri 839MP. Сформированные группы были сопоставимы по возрасту и предоперационной рефракции. Средняя послеоперационная НКОЗД существенно не отличалась между группами и составила 1,0± 0,20 logMAR против 0,97± 0,12 logMAR. Что касается остаточной рефракции, то обе модели ИОЛ обеспечили результаты, близкие к эмметропии, что говорит об их высоком уровне предсказуемости.

    Если говорить об остроте зрения на ближних дистанциях, то большинство авторов получали схожие данные (при имплантации линз AT LISA tri 839MP и Finevision), и средний результат в их работах составлял порядка 0,2 logMAR. В то же время Alio с соавт. при имплантации Finevision получили результаты хуже, чем в других исследованиях. Несмотря на имеющуюся в работах разницу, обе трифокальные дифракционные технологии смогли обеспечить высокое качество зрения на близком расстоянии.

    Важностью промежуточного расстояния пренебрегали на протяжении многих лет, что, вероятно, связано с отсутствием возможности бифокальных ИОЛ его восстанавливать. Тем не менее промежуточная дистанция имеет важное значение в повседневной деятельности, например, в походах по магазинам, чтении информации с приборной доски автомобиля, а также работе за компьютером. Как правило, за промежуточное расстояние принимают диапазон от 40 до 100 см, хотя точного определения до сих пор нет. Mojzis с соавт. в сроки 6 мес. после имплантации AT LISA tri 839MP достигли результата 0,08 logMAR, в то время как у Alio с соавт. через 3 мес. после операции Finevision среднее значение НКОЗ составляло 0,18 logMAR. Как и ожидалось, наши результаты согласуются с данными Mojzis с соавт., что еще раз подтверждает способность исследуемой трифокальной дифракционной ИОЛ обеспечивать высокий функциональный результат на средних дистанциях, который значительно превосходит дифракционные бифокальные ИОЛ (НКОЗ-80 от 0,3 до 0,4 logMAR или ниже). Превосходство трифокального дизайна над бифокальным в недавнем исследовании доказали Mojzis с соавт., по результатам которого на расстоянии 66 см НКОЗ составляла 0,06± 0,07 logMAR против 0,29± 0,18 logMAR соответственно (при эквивалентной НКОЗ вдаль). В дополнение к высокой НКОЗ также улучшилась и МКОЗ на всех дистанциях, что было предсказуемо, учитывая наличие зрелой катаракты, значительно снижавшей зрительные функции. Высокий уровень МКОЗД, МКОЗ-80 и МКО-40 после имплантации AT LISA tri 839MP говорит о том, что данный тип генерации мультифокальности не вызывает ухудшения зрительных функций в отличие от рефракционных мф-ИОЛ.

    Появление и восприятие пациентами «дефектов» зрения является общей проблемой после имплантации мф-ИОЛ, которая не характерна для линз с монофокальным дизайном. Доктором De Vries с соавт. изучались пациенты, которые высказывали недовольства после имплантации мф-ИОЛ, и было обнаружено, что помимо размытия основной жалобой в 38,2% были фотопические феномены (ФФ). На наш взгляд, многое в конечном итоге зависит от того, каким образом оцениваются индуцированные ФФ. Если задавать такие вопросы, как «Имеются ли у Вас какие-нибудь проблемы со зрением?», то в результате получится гораздо более низкая выявляемость жалоб, чем при прямых вопросах, типа «Видите ли Вы кольца вокруг источников света?» В связи с этим в нашем исследовании задавались только прямые вопросы, которые позволили получить довольно высокую частоту выявляемости фотопических феноменов, но в то же время процент тяжелых симптомов был низким и составлял 6,25%. В недавнем исследовании Vryghem и Heireman оценивали частоту возникновения ореолов после имплантации линзы Finevision и показали, что 68% пациентов не воспринимали оптические эффекты как значимые или вовсе не обращали на них внимания. Law с соавт. показали высокий уровень удовлетворенности пациентов имплантацией AT LISA tri 839MP и прогрессирующее снижение симптомов ФФ, что частично может объясняться особенностями конструкции данной мф-ИОЛ – использованием асферической оптики, сводящей к минимуму индуцирование сферических аберраций. В рамках данного исследования мы не смогли оценить контрастную чувствительность, но поскольку она является важным показателем оценки качества зрения, то будет исследована в будущих работах.

    В нашем исследовании анализировались 10 оптических эффектов и примерно в 75% случаев их значимость оценивалась как «совсем нет» или «немного», что подтверждает результаты Vryghem и Heireman. Кроме того, восприятие ФФ заметно снижалось к 3-му мес. после операции. Сочетание хороших визуальных результатов на всех дистанциях, высокого уровня очковой независимости (~90%) и низкой частоты встречаемости значимых ФФ является основной причиной высокого уровня удовлетворенности пациентов (~90%), наблюдаемых в нашей выборке. Высокий уровень очковой независимости согласуется с результатами Law с соавт., которые использовали самостоятельно разработанный опросник для оценки уровня сложностей, возникающих при выполнении некоторых зрительных задач после имплантации AT LISA tri 839MP. Ни один из пациентов не сообщил о трудностях при просмотре телевизора или вождении автомобиля, лишь некоторые отметили, что затруднялись при работе на ближней и средней дистанциях (чтение газет, работа на компьютере).

    Таким образом, мф-ИОЛ AT Lisa tri 839MP, предназначенная для восстановления зрительных функций после удаления хрусталика, обеспечивает отличные результаты НКОЗ и МКОЗ на дальней, средней и ближней дистанциях и высокую предсказуемость послеоперационной рефракции. Дифракционная составляющая этой ИОЛ предполагает некоторый уровень индуцирования фотопических феноменов, но, тем не менее, для большинства пациентов они были незначительными или со временем уменьшались, что, возможно, объясняется процессом нейроадаптации. Сочетание хороших визуальных результатов, очковая независимость и низкая частота значимых ФФ привели к высокому уровню удовлетворенности пациентов.

    

    J. Mendicute, A. Kapp, P. Levy at al. Evaluation of visual outcomes and patient satisfaction after implantation of a diffractive trifocal intraocular lens // J. Cataract Refract. Surg. – 2016. – Vol. 42, № 2. – P. 203–210.


Страница источника: 47-53

Фемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всероссийская научно-практическая конференцияФемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всеросси...

Федоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практичес...

Федоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XIV Всероссийской научно-практической конференцииФедоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XI...

Актуальные проблемы офтальмологии XII Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XII Всероссийская научная ...

Восток – Запад 2017 Международная научно-практическая конференция по офтальмологииВосток – Запад 2017 Международная научно-практическая конфер...

Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Новые технологии в контактной коррекции.  В рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2017»Новые технологии в контактной коррекции. В рамках Всеросси...

Новые технологии в офтальмологии -  2017 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии - 2017 Всероссийская научн...

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмологов «Невские горизонты - 2016»Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмо...

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru