Сборники статей


 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Персистирующие эрозии роговичного трансплантата: анализ причин, хирургические методы лечения и профилактики


1Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца Росмедтехнологий

    В последние десятилетия результаты пересадки роговицы значительно улучшились. Однако в ряде случаев функциональный и биологический исходы пересадки роговицы не удовлетворяют ни хирурга, ни пациента. По данным различных авторов, одной из важных причин неудач после кератопластики (КП) является стойкий эпителиальный дефект трансплантата (3,4-5,6%). Частота развития язв роговичного трансплантата, десцеметоцеле, перфораций, варьирует от 9 до 37,9%, а при операции по поводу ожоговых бельм достигает 76% случаев.

    Цель – изучение характера течения персистирующих эрозий трансплантата (ПЭР) после кератопластики «высокого риска» (КВР) и разработка методов их профилактики и лечения.

    Материал и методы. Работа выполнена в отделе травматологии, реконструктивной хирургии. Под нашим наблюдением находились 79 пациентов (107 глаз) с бельмами III-IV категории, язвами роговицы различной этиологии, поступившие для плановой и экстренной КП. По тяжести клинического состояния глаза все пациенты были отнесены к категории КВР.

    Основной патологией, приведшей к помутнению или деструкции роговицы, было воспаление вследствие инфекционного поражения – 78 случаев (73%), в 29 случаях – ожоговая травма (27%). В 54 случаях (50,5 %) на момент КП имел место острый деструктивный процесс в виде язвы или перфорации роговицы или роговичного трансплантата.

    Анализ зависимости исходов КП от динамических показателей эпителизации роговичного трансплантата проводился ретроспективно. Сроки наблюдения большинства пациентов составили от 7 мес. до 3 лет и более (90 случаев, 84,1%).

    Планируемая операция стала 1-й пересадкой роговицы в 58 случаях (54,2%), 2-й - в 33 (30,8%), 3-й – в 12 (11,2%), 4-й – в 4 (3,7%), т.е. почти в половине случаев (всего 49; 45,8%) проводилась рекератопластика. В 21 из 49 случаев (42,8%) операцию проводили в сроки до года после предыдущей пересадки в связи с угрозой или свершившейся перфорацией трансплантата. Всем больным была проведена сквозная КП, в том числе: субтотальная – 85 глаз (79,4%), тотальная – 17 (15,9%), частичная – 5 (4,7%). У 13 пациентов (12,2%) использовали роговицу, консервированную методом лиофилизации на силикагеле, у 94 (87,8%) – методом В.П. Филатова («нативная»). Эпителий с «нативного» трансплантата, как правило, не удаляли (77 случаев; 72%).

    Все пациенты после операции получали общепринятое медикаментозное лечение (антибактериальная, противовоспалительная терапия местно и системно, стимуляторы регенерации), иммуносупрессию (инъекции, затем инстилляции дексаметазона, циклоспорин (ЦСА) в дозе 3 мг/кг веса в сутки). В 22 случаях при лабораторных признаках активации герпетической инфекции или риске таковой (прием ЦСА, офтальмогерпес или экстраокулярный герпес в анамнезе) назначали противовирусную терапию (ПВТ) - мазь «Зовиракс», таблетки «Ацикловир», 1000 мг в сутки; «Валтрекс», 1000 мг в сутки. Объем и длительность ПВТ зависели от результатов лабораторных исследований.

    В качестве хирургических методов профилактики и лечения эрозий и изъязвлений кератотрансплантата применяли трансплантацию амниотической мембраны (ТАМ) с фиксацией непрерывным швом и мягкой контактной линзой (МКЛ). Использовали амниотическую мембрану, обработанную по J. Kim и S. Tseng (1997), а также лиофилизированную и консервированную на силикагеле в условиях Глазного банка МНИИ ГБ им. Гельмгольца. При прогнозировании развития ПЭР, отрицательной динамике деструктивного процесса, лагофтальме, завороте, трихиазе, ксерозе проводили временную (на 3-6 недель), кровавую срединную или латерально-медиальную (на 6-12 и более месяцев) блефарорафию.

    Результаты и обсуждение. Для оценки динамики эпителизации трансплантата после КП и роли данного фактора в развитии осложнений нами ретроспективно были впервые введены следующие термины: 

    • первично персистирующая эрозия трансплантата роговицы (ППЭР) - эпителиальный дефект, сохранявшийся более 10 дней после операции, вплоть до 1 мес.; 

    • длительно первично персистирующая эрозия трансплантата роговицы (ДППЭР) – эрозия, сохранявшаяся более 1 мес. после операции; 

    • персистирующая эрозия трансплантата роговицы (ПЭР) – эрозия, возникшая спустя от 1 до 10 дней после КП, после «нормального» завершения эпителизации, в том числе ПЭР «ранние» и ПЭР «отдаленные» – возникшие впервые до 6 мес. или после 6 мес., соответственно;

    • рецидив персистирующей эрозии роговичного трансплантата (РПЭР) – повторно возникшая ПЭР вне зависимости от сроков после операции.

    Проведенные исследования показали, что ПЭР, возникающие у больных, перенесших кератопластику высокого риска, значительно (в целом на 43,4%) повышают частоту неблагоприятных исходов хирургического лечения. При развитии данного осложнения в раннем послеоперационном периоде (до 6 мес. после операции) мутное приживление кератотрансплантата отмечается реже - 63%, в сравнении с таковым в отдаленном послеоперационном периоде - 80%. Клиническими факторами, способствующими возникновению ПЭР и их рецидивов после КВР, являются: острота патологического процесса в роговице до операции, удаление эпителия с роговицы донора перед пересадкой ее реципиенту; большой диаметр лиофилизированного трансплантата роговицы, отсутствие эпителизации более 10 дней; применение ЦСА без противовирусного прикрытия. Выделение различных типов персистирующих эрозий в зависимости от их динамических показателей и степени влияния на исходы операции может иметь существенное значение в разработке профилактических и лечебных мероприятий послеоперационного периода при КВР.

    Для профилактики и лечения ППЭР и РПЭР у 36 пациентов мы использовали ТАМ. В случае выявления клинических факторов риска перед КВР (язва, перфорация роговицы или трансплантата на фоне системных заболеваний, синдром «сухого» глаза, лимбально-клеточная недостаточность (ЛКН), рецидивирующий герпетический кератит) ТАМ носила профилактический характер и ею завершали операцию (7 случаев). На всех глазах эпителизация трансплантата завершилась не позднее 10 дня после операции.

    С лечебной целью ТАМ проводили при уже развившейся эрозии или ее рецидиве, в том числе у 9 пациентов - в раннем послеоперационном периоде, у 26 больных – в отдаленном периоде. Эффективность (завершение эпителизации не позднее 14 дней после первой ТАМ) в этих случаях не превышала 50-60%. Особенностью применения ТАМ была фиксация трансплантата кисетным швом 10-0 к лимбальной зоне, дополнительная фиксация с помощью МКЛ («Pure vision», «Focus» или другие МКЛ для длительного ношения), временная блефарорафия, смена трансплантата при сохранении дефекта через 5-7 дней. Эффективность операции в целом составила 86%.

    В наших исследованиях показаниями к ТАМ при КВР являлись: в завершение КП - выявление клинических факторов риска развития ПЭР перед операцией; перед выпиской из стационара - сохранение эпителиального дефекта роговичного трансплантата более 10 дней после операции (ППЭР); в различные сроки после КП: ПЭР, РПЭР.

    Необходимо подчеркнуть, что хирургическое лечение ПЭР трансплантацией АМ проводили только в комплексе с антибактериальной, имуносупрессивной, противовирусной (по показаниям), репаративной, кератопротекторной терапией. Однако нередки случаи, когда использование всего комплекса терапевтических способов оказывается недостаточным и возникает угроза или происходит перфорация трансплантата. Циркулярная аутотенонопластика в завершении КП, временная или постоянная (кровавая) блефарорафия (КБ) остаются операциями выбора в подобных ситуациях. По нашему мнению, при тотальной СКП (особенно с каймой склеры, при использовании лиофилизированного трансплантата, остром деструктивном процессе роговицы, распространяющемся на лимбальную зону) для профилактики ППЭР, ПЭР операцию необходимо завершать циркулярной аутотенонопластикой.

    Блефарорафию выполняли у 23 пациентов (21,5%) в различные сроки после кератопластики. В 7 случаях ею завершали кератопластику с профилактической целью у пациентов с высоким риском развития ПЭР (длительная ПЭР и перфорация роговицы или трансплантата в анамнезе, синдром «сухого» глаза с ксерозом, ЛКН). В 4 случаях блефарорафию проводили перед выпиской из стационара (10-14 день после кератопластики) в связи с сохраняющейся ППЭР; в 12 – у пациентов, повторно госпитализированных спустя 1-12 мес. по поводу рецидива ПЭР. Блефарорафия должна завершать операцию КВР в случаях: экстренного выполнения операции по поводу деструктивных процессов роговицы или трансплантата без гнойной инфекции; клинических проявлений синдрома «сухого» глаза, ксероза, лагофтальма, трихиаза.

    Блефарорафия должна быть проведена перед выпиской пациента из стационара: в случае сохранения ППЭР после 2-3 ТАМ; при отсутствии положительного эффекта от лечения ПЭР или рецидива ПЭР, возникшего спустя 1-12 мес. после операции.

    Цель проведения кровавой блефарорафии: устранение механического воздействия патологически измененной внутренней поверхности верхнего века на роговичный трансплантат и создание оптимальных условий для его приживления; профилактика осложнений ЛКН, синдрома «сухого» глаза (ксероза); создание постоянной «биологической повязки».

    Выводы. По нашему мнению, основными способами профилактики и лечения эрозий трансплантата являются хирургические. Однако даже при активной хирургической тактике нам не удалось избежать случаев нарушения репарации кератотрансплантата, в том числе возникавших при отсутствии определенных нами клинических факторов, что свидетельствует о необходимости дальнейшего изучения этой проблемы.


Страница источника: 28-31

Новые технологии в контактной коррекции.  В рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2017»Новые технологии в контактной коррекции. В рамках Всеросси...

Новые технологии в офтальмологии -  2017 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии - 2017 Всероссийская научн...

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмологов «Невские горизонты - 2016»Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмо...

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru