Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Связь объема хирургических вмешательств от тяжести пролиферативной диабетической ретинопатии


1Научно-клиническое объединение «Дагестанский центр микрохирургии глаза»
2Дагестанская Государственная Медицинская Академия

    В республике Дагестан, по данным РЭЦ на 2015 г., зарегистрировано более 42 тыс. случаев сахарного диабета. На диспансерном учёте в ГБУ ДЦМГ состоит 2 897 пациентов.

    Длительность заболевания СД имеет существенное значение в развитии диабетической ретинопатии и её стадий. Патогенетическим признаком ПДР является неоваскуляризация, которая вызвана действием ангиогенных факторов роста, вырабатываемых сетчаткой в состоянии гипоксии в попытке вызвать её реваскуляризацию. Идентифицировано множество ангиогенных стимуляторов, важнейшую роль из которых играет сосудистый эндотелиальный фактор роста, а также фактор, вырабатываемый пигментным эпителием сетчатки (ПЭС) [3].

    Массивные нерассасывающиеся интравитреальные кровоизлияния – самое частое показание к хирургическому лечению. Источником кровотечения, как правило, служат новообразованные сосуды в составе фиброваскулярной ткани [2]. Прогресс в понимании роли внутриглазной продукции фактора роста эндотелия сосудов, в развитии преретинальной неоваскуляризации значительно расширил представления о механизмах неоваскулярного роста [5]. Благодаря развитию техники витреоретинальной хирургии, широкому внедрению её в клиническую практику, удалось достичь определённых успехов в лечении этой сложной категории больных.

    Данные научной литературы свидетельствуют о повышении зрительных функций после хирургического лечения в 70% случаев, ухудшении - около 10%, в остальных случаях зрение не изменяется. Первые несколько месяцев после операции являются очень важными. Если через 6 месяцев наблюдают улучшение, то возможность хорошего прогноза возрастает [3].

    Цель – определить объём хирургической работы в зависимости от тяжести ПДР в Дагестанском центре микрохирургии глаза за период с 2010 г. по 2015 г.

    Материал и методы. Для анализа результатов пациенты разделены на три группы, в зависимости от объёма вмешательства.

    Первую группу составили 56 пациентов с ранней стадией ПДР: локальные единичные сосудистые или бессосудистые эпиретинальные и интравитреальные пролифераты в области ДЗН или по ходу сосудистых аркад, начальные явления пролиферации, частичный гемофтальм. Около 30% пациентов подверглись транспупиллярной ПРЛК, но ухудшение эндокринологического статуса привело к прогрессированию ПДР. Пациентам проводилась витрэктомия и удаление задней гиалоидной мембраны (ЗГМ), в витреальную полость вводилась газовоздушная смесь.

    Вторую группу составили 138 пациентов с развитой стадией ПДР, с эпиретинальной и интравитреальной пролиферацией с локальным ретиношизисом, локальной ТОС, начальными помутнениями хрусталика. Объём вмешательства включал следующие этапы: субтотальная витрэктомия 23-25 гейдж, швартэктомия, удаление ЗГМ, ФЭМ+ИОЛ, тампонада ПФОС, эндолазеркоагуляция сосудов и последующая замена ПФОС на газовоздушную смесь.

    Третья группа (191 человек) – больные с тяжёлыми формами ПДР, далеко зашедшая стадия. Выраженные явления пролиферативного процесса на глазном дне и полости стекловидного тела с распространенным ретиношизисом, субтотальной ТОС, помутнения хрусталика. Операция проводилась в 1 или 2 этапа. Субтотальная витрэктомия 23-25 гейдж с тампонадой ПФОС, мембранопилингом в среде ПФОС, эндолазеркоагуляцией, заменой на силикон. На первом этапе проводилась витрэктомия с максимальным удалением фиброваскулярной ткани и мембранопилингом, однако вследствие выраженности пролиферативного процесса, сохранения складчатой конфигурации сетчатки и, как следствие, её неприлегания, дополнительно производилась продлённая на 2-7 дней эндотампонада витреальной полости ПФОС. Следующим этапом было завершение курса эндотампонады с заменой на силиконовое масло.

    Пациентам всех трёх групп было рекомендовано в предоперационном периоде введение ингибиторов неоангиогенеза (за 7 дней до операции). Но по экономическим причинам данная процедура была проведена только 121 пациенту, в основном, это были пациенты с гемофтальмом (1-й и частично 2-й групп).

    Результаты. Анализ архивных данных хирургического лечения больных с ПДР выявил многочисленные осложнения, связанные с интраоперационными кровотечениями и рецидивами кровоизлияний в раннем послеоперационном периоде. В 1-й группе рецидивы кровоизлияний отмечали в 17 случаях: 7 случаев - на 2-3 день после операции, 10 случаев – в позднем послеоперационном периоде (через месяц и более). Для остановки интраоперационных кровотечений производились изменения параметров витреоретинальной системы в сторону увеличения ВГД, длительное промывание витреальной полости, а также лазеркоагуляция сосудов. Если эти методы использовать было невозможно в условиях ухудшения визуализации, то использовали тампонаду витреальной полости ПФОС.

    У пациентов 2-й группы при диссекции и отделении плотных фиброваскулярных и фиброглиальных мембран от поверхности сетчатки и пересечении тракций в 20% случаев также возникали интраоперационные кровотечения из новообразованных сосудов, что значительно осложняло ход операции и влияло на тактику хирургического вмешательства. В 20% случаев на 1-2 день после операции наблюдались рецидивы кровоизлияний, которые приводили к формированию вторичных, более грубых и плотных мембран, оказывающих тракционное воздействие на сетчатку, а также токсическое влияние на фоторецепторный слой. В таких случаях проводили повторную ревизию витреальной полости и эндотампонаду силиконовым маслом.

    У пациентов 3-й группы после первого этапа в 18% случаев наблюдались кровоизлияния из новообразованных сосудов в составе пролиферативной ткани. Свернувшиеся под ПФОС преретинальные сгустки значительно осложняли 2-й этап тампонирования витреальной полости силиконом, так как они плотно адгезировались к поверхности сетчатки и формировали вторичные мембраны. Но у 82% больных было достигнуто анатомическое прилегание сетчатки с максимально возможным освобождением её от эпиретинальных мембран и витреоретинальных тракций.

    Зрительные функции в послеоперационном периоде зависели от состояния сетчатки и зрительного нерва и повысились почти во всех случаях, от исходной правильной светопроекции - 0,05 до 0,1-0,7 (в среднем на 0,3), кроме нескольких пациентов с терминальной стадией ПДР, которым гарантировалось анатомическое прилегание сетчатки без изменения зрительных функций.

    13% пациентам первой группы с отслойкой сетчатки с разрывом была проведена силиконовая тампонада. Во второй группе у 30-40% пациентов, несмотря на анатомическое прилегание сетчатки, из-за кровоизлияний в послеоперационном периоде острота зрения повысилась незначительно, в среднем на 0,05. В третьей группе у нескольких пациентов произошел рецидив отслойки, несмотря на силиконовую тампонаду, причина рецидива – формирование дополнительных тракций с разрывом сетчатки и затекание силикона под сетчатку.

    Заключение. Основным фактором, ограничивающим возможности хирурга и приводящим к наиболее частым осложнениям трансцилиарной витрэктомии – кровоизлияниям, является массивная неоваскуляризация сетчатки. Это требует повторных хирургических вмешательств.

    После появления в арсенале ингибиторов ангиогенеза и предварительного их интравитреального введения с последующей витрэктомией, кровоизлияния, возникающие в процессе диссекции, фрагментации и пилинга пролиферативной ткани, минимальны и устраняются в процессе операции.

    Соответственно, хирургическое лечение ПДР наиболее целесообразно на ранней и развитой стадиях, после предварительной лазеркоагуляции не менее ¼ площади сетчатки и интравитреального введения ингибиторов неоангиогенеза.


Страница источника: 85-87
Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Занимательная аккомодологияЗанимательная аккомодология

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Заболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторонЗаболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторон

Интересное об известномИнтересное об известном

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

«Живая» хирургия в рамках XVI Всероссийской конференции с международным участием «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии»«Живая» хирургия в рамках XVI Всероссийской конференции с ме...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Секундо В. Трансплантация рефрактивной лентикулы  используя VisuMax как способ лечения осложнений операции Lasik. ВидеопрезентацияСекундо В. Трансплантация рефрактивной лентикулы  используя ...

Симпозиум компании «Алкон» с демонстрацией показательных операцийСимпозиум компании «Алкон» с демонстрацией показательных операций

Осложненная катаракта: особенности хирургии и фармакотерапииОсложненная катаракта: особенности хирургии и фармакотерапии

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии XVI Всероссийская конференция с  международным участием Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Бактериальные инфекции глаза: взгляд офтальмолога и офтальмохирургаБактериальные инфекции глаза: взгляд офтальмолога и офтальмо...

Офтальмология: диагностика проблем, пути решенияОфтальмология: диагностика проблем, пути решения

Глаукома:теория и практика. Новый взглядГлаукома:теория и практика. Новый взгляд

Актуальные вопросы в лечении и профилактике ВМДАктуальные вопросы в лечении и профилактике ВМД

Современные аспекты и новые возможности ОКТСовременные аспекты и новые возможности ОКТ

Патология глазной поверхности и глаукома. Новые возможности и новые перспективы в решении «старых» проблемПатология глазной поверхности и глаукома. Новые возможности ...

Новейшие достижения в офтальмологииНовейшие достижения в офтальмологии

X Съезд офтальмологов России X Съезд офтальмологов России

Иммуномодулирующая и противовирусная терапия при лечении воспалительных заболеваний глаз различной этиологииИммуномодулирующая и противовирусная терапия при лечении вос...

«Нова Медика»: новые горизонты офтальмологии«Нова Медика»: новые горизонты офтальмологии

Рейтинг@Mail.ru