Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Результаты работы и обсуждение


1----------

     После кросслинкинга, в раннем послеоперационном периоде, на всех стадиях заболевания отмечено снижение показателей НКОЗ и МКОЗ, в среднем, на 0,15±0,05 и 0,09±0,1 соответственно, с их последующим увеличением и достижением предоперационных значений к 3 месяцу наблюдения. В позднем послеоперационном периоде, через 12-24 месяцев после операции, наблюдалось небольшое повышение НКОЗ и МКОЗ, в сравнении с исходными значениями, тем не менее разница показателей в сроки до кросслинкинга и 24 месяца после не являлась статистически значима (p>0,05). По данным конфокальной микроскопии, через 6 месяцев после кросслинкинга отмечалось отсутствие отека и увеличение плотности стромальных волокон. Во всех случаях не отмечено количественных и качественных изменений на уровне эндотелиальных клеток, ПЭК составляла до операции 2545±196 кл/мм² и соответственно 2543±149 кл/мм² 12 месяцев после. Во всех подгруппах наблюдения, пахиметрия, как по шеймпфлуг топографу, так и по ОКТ, в зоне эктазии уменьшалась, в среднем, на 18,45±8,5 мкм до 6-ти месяцев после вмешательства, после чего в течение дальнейшего периода наблюдения постепенно увеличивалась, оставаясь, однако, достоверно ниже предоперационных параметров (p<0,05). Показатели кератометрии (Kmax и Kmin) снижались незначительно в течении первых 6-ти месяцев наблюдения, после чего остался стабильным на всех сроках наблюдения. На 12-ый месяц после кросслинкинга, средние значения Kmax по подгруппам составили: в I подгруппе - 46,8 дптр; во II подгруппе - 49,89 дптр; в III подгруппе – 54,1 дптр (дооперационные значения по подгруппам – 47,2 дптр, 50,4 дптр и 54,75 дптр соответственно). Минимальная кератометрия оставалась дооперационных значений: в I подгруппе - 44,6 дптр, во II подгруппе - 47,93 дптр и в III подгруппе – 49,65 дптр (p>0,05). Начиная с 6-ого месяца после проведения УФ-кросслинкинга и в дальнейших сроках наблюдения в глазах всех подгрупп наблюдалось примерно одинаковое снижение максимального значения элевации передней поверхности роговицы: в I-ой подгруппе с 17,09±6,37мкм до 15,10±4,25мкм, во II-ой подгруппе с 34,43 ± 5,7 до 30,25±7,8, в III-ей с 54,17±7,23 до 51,25 ± 5,31, (p<0,05). Снижение значений элевации передней поверхности роговицы соответствовало уменьшению максимальной кератометрии после проведения УФ-кросслинкинга. Данные максимального значения элевации задней поверхности были неизменными или также характеризовались небольшим уменьшением на протяжении всего срока наблюдения. Результаты кератотопографического индекса дисперсии поверхности ISV до проведения кросслинкинга составили 40,6±2,88 в I-ой подгруппе, 53,5±4,25 во II-ой подгруппе и 114,07±9,51 в III –ей подгруппе; индекс наивысшей асимметрии IHA был равен 19,05±9,66 мкм в I-ой подгруппе, 26,5±15,6 мкм во II-ой подгруппе и 34,3±17,3 мкм в III -ей подгруппе. После проведения УФ- кросслинкинга, в сроки наблюдения 18 месяцев не отмечалось статистической значимой разницы кератотопографических индексов с дооперационными значениями во всех подгруппах наблюдения – индекс дисперсии поверхности составил в I-ой подгруппе 39,9±1,07, во II-ой 52,15±1,02, в III-ей подгруппе 105,56±5,8; индекс наивысшей асимметрии по подгруппам равнялся 18,67±3,75 мкм, 24,98±7,05мкм и 33,27±9,45, соответственно (p>0,05). Полученные после кросслинкинга данные элевации роговицы, кератометрии и кератотопометрических индексов свидетельствовали о стабилизации эктатического процесса.

     После имплантации интрастромальных сегментов, показатели НКОЗ составили 0,45±1,75 (разброс показаний от 0,3 до 1,0) МКОЗ - 0,65±2,25 (от 0,5 до 1.0). Сферический компонент рефракции уменьшился в среднем, на 2,2±1,25 дптр и цилиндрический на 3,9±2,7 дптр. Разница с дооперационными значениями статистически значимая (p<0,05). В сроки наблюдения до 18 месяцев функциональный результат оставался стабильным. Однако был отмечен большой разброс результатов остроты зрения, что свидетельствует о низкой предсказуемости метода (рисунок 1).

    Кератометрические данные свидетельствовали о снижении рефракции роговицы в сильном меридиане (Кmax), в сравнении с предоперационными данными, в среднем, на 4,5±1,3 дптр и рефракции слабого меридиана на на 1,5±2,3 дптр (p<0,05), в следствии чего происходило уплощение центральной области роговицы и улучшение зрительных функций (рисунок 2).

    Индекс безопасности имплантации интрастромальных сегментов составил 1,10, индекс эффективности составил 0.76, что свидетельствовало о безопасности операции, так как послеоперационная максимально корригированная острота зрения была выше по сравнению с дооперационными значениями. Индекс эффективности, однако, являлся < 1, что можно интерпретировать как недостаточную эффективность метода, это подтверждается представленным большим разбросом результатов остроты зрения после операции. Итоговая безопасность вмешательства была 100%, что свидетельствовало об отсутствии во всех случаях таких тяжелых осложнений, как потеря строчек НКОЗ или дестабилизация процесса кератоконуса. Показатель эффективности составлял 60,8%. По данным субъективного опроса, пациенты достаточно хорошо переносили коррекцию. У 15% пациентов (7 человек) имелись жалобы на «гало» и «глер» эффекты в ночное время суток, однако они не носили критический характер. Результаты опросника «субъективного состояние зрения» варьировали от 45 до 95 баллов со средним значением 65±5,28 баллов.

    Имплантация переднекамерных факичных линз осуществлялась после расчета оптической силы ФИОЛ, как на онлайн калькуляторах, так и на основании разработанной формулы. Онлайн калькулятор позволяет производить расчет на глазах с кривизной роговицы от 35 до 55 дптр, что является существенным ограничением для пациентов с кератоконусом и параметрами кератометрии более высокой диоптрийности. В связи с этим, на основе использования конечно-элементного программного комплекса и математического моделирования была разработана следующая формула для расчета переднекамерных линз, позволяющая учитывать кератометрию ≥ 55 дптр.

    

Где: Fc – оптическая сила роговицы

    E – сфероэквивалент (приведенный к роговице)

    n – показатель преломления внутриглазной жидкости

    d1 – глубина передней камеры

    d2 – расстояние от линзы до радужки.

    Результаты имплантации переднекамерных ФИОЛ по показателям остроты зрения составили 0,66±0,25 (НКОЗ) и 0,82±1,11 (МКОЗ). Результаты некорригированной и максимально корригированной остроты зрения представлены в таблице 1. Сферический компонент рефракции уменьшился в среднем, на 6,2±0,25 дптр (p<0,05), а цилиндрический не представлял статистически значимой разницы с дооперационными значениями (p>0,05). В сроки наблюдения до 18 месяцев после операции острота зрения оставалась стабильной. Кератометрические данные и пахиметрия до операции и на различных сроках после операции также оставались стабильными, без статистических значимых изменений (p > 0,05), что подтверждало биомеханическую стабильность роговой оболочки. Потеря эндотелияльных клеток за сроки наблюдения 18 месяцев была в пределах допустимой нормы, варьировала от 2,5% до 4,5%, среднее послеоперационное значение ПЭК составило 2378±358 кл/мм² (до операции 2452±358 кл/мм² ).

     Индексы безопасности и эффективности после имплантации переднекамерных ФИОЛ составили 1,28 и 1,03 соответственно. Общая безопасность вмешательства была 100%, эффективность составила 70%. По данным субъективного опроса, пациенты очень хорошо переносили коррекцию. Жалобы присутствовали в раннем послеоперационном периоде у 20% пациентов (4 человека) на головокружение и в целом сложную адаптацию к новым зрительным функциям. Необходимо отметить, что жалобы были напрямую зависимы от степени существующей анизометропии, и при коррекции аметропии парного глаза проходили. Результаты опросника «субъективного состояние зрения» подтверждали большую степень субъективной удовлетворенности пациентами данным видом коррекции – среднее значение составило 52±5,14 баллов.

    В третьей группе первым этапом проводилась имплантация интрастромальных сегментов. После операции НКОЗ и МКОЗ составили 0,15±0,11 и 0,4±0,12, сферический компонент рефракции уменьшился на 3,2±0,25 дптр и цилиндрический на 3,9±0,7 дптр (p>0,05). Согласно данным кератометрии, наблюдалось снижение рефракции роговицы в сильном и слабом меридиане (Кmax, Kmin) в среднем, на 3,5±1,3 дптр (p<0,05). Положение сегментов в строме роговой оболочки мониторировалось с помощью переднего ОКТ (рисунок 3).

    Второй этап имплантации переднекамерных ФИОЛ осуществлялся после стабилизации параметров остроты зрения и рефракции. Среднее время прошедшее после первой операции составило 6,2±2,5 месяцев. Имплантация переднекамерных ФИОЛ выполнялась через склерокорнеальный разрез, по описанной ранее методике. На рисунке 4 представлена ФИОЛ в месте крепления к радужке на снимке ОКТ .

    Результаты НКОЗ и МКОЗ после имплантации ФИОЛ составили 0,75±0,15 и 0,79±0,18 соответственно. Сферический компонент рефракции уменьшился до средних значений -0,75±1,5, а цилиндрический оставался на дооперационных значениях 2,05±0,15 (p<0,05). Результаты НКОЗ и МКОЗ на 6-ой месяц после операции, а также рефракция пациентов и кератометрия всех этапов коррекции представлены в таблице 2.

    Сроки наблюдения после последней операции в данной группе составили 12 месяцев, на протяжении которых острота зрения оставалась стабильной. Потеря эндотелияльных клеток за сроки наблюдения 12 месяцев варьировала от 2,7% до 5,6% по сравнению с предоперационным уровнем (среднее значение до операции 2495±196 кл/мм² и 2398 ± 225 кл/мм² после 12 месяцев наблюдения). По заключению двух этапов коррекции, безопасность вмешательства была 100% - во всех случаях отсутствовали тяжелые осложнения (потеря строчек НКОЗ, компромисс эндотелия или дестабилизации процесса кератоконуса). Эффективность составила 60%. По данным субъективного опроса, пациенты достаточно хорошо переносили коррекцию. У 11,2% (3 пациента) присутствовали жалобы на наличие оптических эффектов в мезопических условиях в послеоперационные сроки до 3 месяцев, но в дальнейшие сроки наблюдения жалобы отсутствовали. У одной пациентки имелись жалобы с точки зрения нежелательного «косметического эффекта», но данная составляющая не привела к эксплантации сегмента или ФИОЛ. Результаты опросника «субъективного состояние зрения» свидетельствовали о положительной оценке пациентами своего состояния зрения и высокой удовлетворенности зрительными функциями, среднее значение составило 55±10,36 баллов.

     Резюмируя приведенные результаты, необходимо отметить, что применение интрастромальных сегментов стремится изменить и улучшить топографические и оптические свойства роговицы и вторично повысить остроту зрения. При кератоконусе метод эффективен для снижения оптической силы сильного и слабого меридиана, вследствие чего происходит уплощение центральной области роговицы и улучшение зрительных функций. Данная характеристика отражается в большом разбросе результат ов остроты зрения после имплантации сегментов, от – 0,3 до 1, что дает основание утверждать, что применения интрастромальной кератопластики с имплантацией роговичных сегментов является эффективной методикой для коррекции цилиндрического компонента рефракции и в меньшей мере влияет на миопический компонент. В большинстве случаев при наличии сочетанной миопии и высоком сфероэквиваленте, вся степень аметропии не корригируется. Данные наблюдения коррелируют с таковыми в работах Kanellopoulos A.J. (2006), Alio J. (2014), Torquetti L. (2014), Daxer A. (2015) использовавших роговичные сегменты “Keraring” и “Intacs” для проведения интрастромальной кератопластики. У пациентов с большим миопическим компонентом целесообразно применять коррекцию переднекамерными ФИОЛ. Данные наблюдения отражаются как в результатах остроты зрения, так и по данным индексов безопасности и эффективности, а также в результатах опросника субъективного состояния зрения, представленные в таблице 3. Лучше всего оценивали свое состояние зрения пациенты из II группы, они отмечали быстрое и качественное послеоперационное повышение остроты зрения после имплантации ФИОЛ, а также практически отсутствие каких либо оптических эффектов, что, наоборот, являлось жалобой пациентов I и III группы.

    В третьей группе диссертационной работы представлены пациенты c кератоконусом и наличием миопии высокой степени и миопического астигматизма (sph ≥6,5 дптр cyl ≥ 4,5 рефракционной целью ламеллярная кератопластика, экстракция прозрачного хрусталика либо имплантация заднекамерных ФИОЛ. Однако, ни одна из данных методик не лишена сущеcтвенных недостатков, и прежде всего, для пациентов молодого возраста, рекомендуется отдавать предпочтение операциям, сохраняющим роговую оболочку и хрусталик. Согласно литературным данным имплантация заднекамерных ФИОЛ сопряжена с высоким риском развития послеоперационных осложнений, таких как субкапсулярные и переднекапсулярные помутнения хрусталика, повышение ВГД, кистозный макулярный отек (Sanders D.R., 2008; Canan J., 2015). Многочисленные исследования доказали эффективность и безопасность применения переднекамерных ФИОЛ для коррекции аметропии различной степени, а также низкий по сравнению с другими существующими моделями процент осложнений в отдаленном послеоперационном периоде (Guell J.L., 2008; Izquierdo L., 2011; Alfonso J.F., 2014). Также следует подчеркнуть, что существенным плюсом хирургической коррекции как ФИОЛ, так интрастромальными сегментами, является обратимость операции.

    Перспективным направлением является применение торических переднекамерных ФИОЛ, сертификацированных в РФ. В данное исследование вошли результаты имплантации 7 торических переднекамерных ФИОЛ, однако отсутствует на сегодняшний день достаточное количество наблюдений для составления полноценного систематизированного анализа данного вида коррекции. Необходимо учитывать, что доступная диоптрийность торических переднекамерных ФИОЛ Artiflex позволяет корригировать миопический сфероэквивалент до -13,5 дптр, а цилиндрический до 5 дптр, что может быть не достаточным для обеспечения высокой остроты зрения у пациентов с кератоконусом и степенью астигматизма ≥ 4,5 дптр. В связи с этим в настоящей диссертационной работе предложена альтернатива торическим ФИОЛ, основанная на сочетанном поэтапном применении интрастромальных сегментов, для коррекции миопического астигматизма и имплантации переднекамерных ФИОЛ с целью коррекции миопии высокой степени. Учитывая высокую степень аметропии и эктатический процесс роговой оболочки у данной категории пациентов, полученные нами послеоперационные результаты можно оценивать крайне позитивно, что подтверждается высокими индексами безопасности и эффективности после двух этапов операции – 2,2 и 1,79 соответственно. Предложенная нами методика комбинированного поэтапного применения интрастромальных сегментов и переднекамерных ФИОЛ позволяет достичь высокую остроту зрения, сoответствующую и даже, в большинстве случаях, превышающую максимально корригированную остроту зрения до операции.

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Занимательная аккомодологияЗанимательная аккомодология

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Заболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторонЗаболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторон

Интересное об известномИнтересное об известном

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru