Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Эффективность лазерного лечения активной ретинопатии недоношенных в зависимости от вариантов течения у детей со сроком гестации 22-26 недель


1Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова
2Детская городская больница № 1

    Проблема сохранения зрительных функций у экстремально незрелых недоношенных детей, представляющих группу высокого риска развития тяжёлых форм ретинопатии недоношенных (РН), часто с неблагоприятным исходом, сохраняет свою актуальность [1, 2]. В настоящее время единственно признанным эффективным способом лечения активной прогрессирующей РН является лазерная коагуляция аваскулярной сетчатки (ЛКС). Зарубежные коллеги широко обсуждают результаты лечения РН типа 1 у детей с гестационным возрастом (ГВ) менее 27 недель [4, 5, 6], но в современной отечественной литературе данной теме посвящены единичные работы с малочисленными группами пациентов, поэтому считаем проведение настоящего исследования крайне важным для детской офтальмологии и педиатрии в целом.

    Цель – оценить эффективность лазерного лечения активной прогрессирующей РН в зависимости от вариантов течения у детей со сроком гестации 22-26 недель в условиях неонатального центра за трёхлетний период наблюдения.

    Материал и методы. Исследование проводилось в условиях крупнейшего в РФ неонатального центра (168 коек, среди которых 48 коек – реанимационных, фактически заняты 190 коек) при ДГБ №1, где концентрируется 74% глубоко недоношенных новорождённых Санкт-Петербурга. За период наблюдения с января 2012 г. по декабрь 2014 г. в клинике на выхаживании и лечении находились 2046 недоношенных детей, из них – 322 ребёнка с ГВ 22-26 недель, что в 2 раза превышало количество пациентов данной категории, находившихся на лечении в течение 2007-2009 гг. К началу первичного скрининга РН выжило 243 пациента (75,5%). РН тип 1 развилась у 86 детей (35,4%), которым потребовалось проведение лазерного лечения, что обусловило их включение в группу исследования. Масса тела (МТ) при рождении варьировала от 480 до 1100 г и в среднем составляла 739,8±127,9 г. Абсолютное большинство пациентов имели экстремально низкую массу тела (ЭНМТ) – 82 (95,3%). Средний ГВ был 24,6±1,1 недель, а минимальный – 21 неделя гестации (1 ребёнок).

    Для офтальмологического обследования использовали бинокулярный офтальмоскоп, ретинальную педиатрическую камеру RetCam 3 (Clarity, США), оснащённую блоком флюоресцентной ангиографии (ФАГ) сетчатки.

    ЛКС аваскулярных зон проводили с помощью аппаратов Iridex (США) с длиной волны 532 нм и 810 нм через налобный бинокулярный офтальмоскоп в специализированной неонатальной операционной или непосредственно в условиях кувеза (при невозможности внутригоспитальной транспортировки пациента в операционный блок) и не позднее 72-х часов после выявления медицинских показаний. Показания к лазерному вмешательству определяли в соответствии с международными рекомендациями (Early Treatment for Retinopathy of Prematurity Cooperative Group, 2003, 2005) и Федеральными клиническими рекомендациями «Диагностика, мониторинг и лечение активной фазы ретинопатии недоношенных» (2013) – тип 1 РН: пороговая стадия при классическом течении заболевания и/или задняя агрессивная (ЗАРН) форма. Удовлетворительный мидриаз достигался через 30 минут после однократной инстилляции комбинированного лекарственного средства «Мидримакс».

    ЛКС осуществляли в микроимпульсном режиме, что существенно сокращало длительность операции. Параметры коагуляции подбирались индивидуально: мощность в среднем составляла 200-250 мВт, время экспозиции - 0,1-0,2 секунды, интенсивность - от 0,1 до 0,3 секунд, а количество коагулятов зависело от площади аваскулярной сетчатки.

    Оценку результатов лечения проводили через 7-10 дней после процедуры. Окончательные результаты лазерного вмешательства оценивали в процессе динамического наблюдения – через 4-6 и 12 недель.

    В качестве дополнительного метода исследования использовали флюоресцентную ангиографии сетчатки (ФАГ) с целью уточнения показаний к ЛКС (локализации и протяжённости патологического процесса на сетчатке), а также для контроля за результатами лечения.

    Результаты. Исследуемые пациенты (86) с РН тип 1 в зависимости от варианта течения были разделены на две группы: I группу составили 56 (65,1%) детей с пороговой стадией (III стадия, «плюс»-болезнь); II группу составили 30 (34,9%) детей с более тяжёлой формой течения – ЗАРН. В 96,5% случаев использовали транспупиллярную методику коагуляции аваскулярных зон сетчатки, в 3 (3,5%) случаях, при стойкой ригидности зрачка, применяли транссклеральный или комбинированный доступ.

    В I группе ЛКС проводилась в среднем на 36,9±2,8 неделе постконцептуального возраста (ПКВ), средняя МТ на момент операции составляла 2078,1±529,4 г. Коагуляты наносились в «шахматном» порядке. Среднее количество коагулятов на сетчатке одного глаза было 1163,3±497,9. На выполнение операций в данной группе в среднем затрачивалось около 30 минут. Повторное хирургическое вмешательство потребовалось у 10 пациентов (17,9%). Эффективность лазерного лечения (стабилизация патологического процесса с последующим регрессом) в данной группе составила 100%.

    Детям с ЗАРН лазерное лечение было проведено на более ранних сроках, в среднем при достижении 33,4±1,4 недель ПКВ (минимальный ПКВ – 31 неделя, минимальная МТ ребёнка на момент операции – 703 г). Сумма коагулятов на сетчатке одного глаза составила 2339,2±748,0. Особенностью выполнения ЛКС в данной группе было применение «сливной», панретинальной коагуляции (не менее 80% всей площади аваскулярной сетчатки). Дополнительно наносились единичные коагуляты в 1-2 ряда – спереди от границы патологического процесса, между сосудами (в зонах проекции гиперфлюоресценции по данным ФАГ). На выполнение операций в данной группе в среднем затрачивалось около 45 минут. 19 детям (63,4%) потребовалось проведение повторной (дополнительной) лазерной процедуры. Эффективность ЛКС в группе II была существенно ниже и составила 80%.

    Результаты лечения контролировали с помощью ФАГ сетчатки: выполнено 62 ангиографии. У 29 детей (33,7%) среди всех исследуемых отмечались рецидивы заболевания, выявленные в среднем через 5,1 недель после первичного лазерного лечения, поэтому осуществлялась дополнительная коагуляция сетчатки, эффективность которой составила 82,8% (24 пациента). В большинстве случаев (20 пациентов – 69%) повторные операции были выполнены под местной анестезией в условиях отделения реанимации новорождённых и при участии врача анестезиолога-реаниматолога, который не установил ухудшения общего состоянии ни у кого из пациентов. Результаты нашего исследования свидетельствуют о том, что во II группе количество рецидивов, повторных ЛКС было значительно выше – на 45,5%, чем в I группе. Это подтверждает тяжесть течения ЗАРН и сложность её лечения, особенно у экстремально незрелых недоношенных младенцев.

    Таким образом, несмотря на то, что в 34,9% случаев у исследуемых детей развилась ЗАРН, общая эффективность лазерного лечения у детей с ГВ 22-26 недель за трёхлетний период наблюдения была достаточно высокой и составила 93%. Применение ТП ЛКС в микроимпульсном режиме у данной категории пациентов, даже под местной анестезией, показало свою безопасность и эффективность.

    Заключение. Эффективность лазерного лечения активной ретинопатии у детей со сроком гестации 22-26 недель зависит от ряда факторов, прежде всего от вариантов течения заболевания. Установлено, что при задней агрессивной ретинопатии более, чем в 3 раза чаще отмечаются рецидивы заболевания, что требует проведения повторного (дополнительного) хирургического вмешательства, в том числе и непосредственно в отделении реанимации при выхаживании ребенка в условиях кувеза. Эффективность лазеркоагуляции сетчатки при задней агрессивной ретинопатии недоношенных ниже, чем при классической пороговой стадии и составила в нашем исследовании 80%.


Страница источника: 171-174
Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Занимательная аккомодологияЗанимательная аккомодология

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Заболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторонЗаболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторон

Интересное об известномИнтересное об известном

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru