Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Комбинированное хирургическое лечение пациентов с пролиферативной стадией диабетической ретинопатии


1Уфимский научно-исследовательский институт глазных болезней Академии наук Республики Башкортостан

     Пролиферативная диабетическая ретинопатия (ПДР) продолжает оставаться одной из наиболее значимых причин снижения зрения во всём мире [1, 4]. Патогномоничным маркером, характеризующим развитие заболевания, является рост новообразованных сосудов вдоль задней гиалоидной мембраны, неоваскуляризация диска зрительного нерва и/или сетчатки с образованием фиброглиальной ткани (ФГТ) [5].

    В многочисленных исследованиях выявлена эффективность антивазопролиферативной терапии при диабетическом макулярном отёке [3, 6]. В частности, получены положительные результаты применения ранибизумаба в качестве дополнения к лазеркоагуляции сетчатки у пациентов с ПДР высокого риска [7]. В настоящее время проводится многоцентровое исследования PRIDE по изучению эффективности интравитреального введения (ИВВ) ранибизумаба, в том числе при его сочетании с панретинальной лазеркоагуляцией сетчатки при ПДР. Проведение витрэктомии при ПДР в ранние сроки является основным методом хирургического лечения, позволяющим стабилизировать функциональные параметры центрального отдела сетчатки и улучшить морфологические данные в отдалённый послеоперационный период [2]. Актуальным остаётся вопрос о целесообразности применения ранибизумаба в качестве предоперационной подготовки перед витрэктомией у пациентов с ПДР и высоким риском геморрагических осложнений.

    Цель – оценить эффективность интравитреального введения ранибизумаба с последующей витрэктомией у пациентов с пролиферативной диабетической ретинопатией.

    Материал и методы. Обследовано 30 пациентов (30 глаз) с ПДР на фоне сахарного диабета 2-го типа, средний возраст которых составил 62±5 года. Из них женщин было 24 (80,0%), мужчин – 6 (20,0%). Критерием включения пациентов в исследование являлось наличие ФГТ над диском зрительного нерва (ДЗН) вдоль сосудистых аркад и отсутствие тракционной отслойки сетчатки.

    Интравитреальное введение ранибизумаба проводилось по стандартной методике в дозе 0,5 мг однократно. Всем больным через месяц после ИВВ ранибизумаба была проведена «щадящая» витрэктомия 25G. Техника данной операции предусматривала полное удаление задней гиалоидной мембраны и ФГТ. При плотном её сращении с поверхностью сетчатки оставлялись «островки» фиброглиальной ткани. Хирургическое вмешательство завершалось тампонадой витреальной полости 16%-й газовоздушной смесью (C2F6). Максимальный срок наблюдения за оперированными больными составил 10 месяцев.

     Пациентам проводилось стандартное офтальмологическое обследование, а также оптическая когерентная томография – ОКТ (RetinaScan-3000, NIDEK). Для визуальной оценки регресса васкулярного компонента ФГТ использовалась фоторегистрация цветных снимков глазного дна с использованием немидриатической фундус-камеры (VISUCAM 500®, Carl Zeiss Meditec AG). Площадь комплекса «ФГТ - сетчатка» измерялась при помощи морфометрической программы для оценки параметров глазного дна, разработанной в отделении витреоретинальной и лазерной хирургии на базе института (свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ № 2012618538 от 24.07.12).

    Острота зрения до ИВВ ранибизумаба в среднем составила 0,04±0,02, а толщина сетчатки по данным ОКТ макулярной области - 358±34 мкм. Высота комплекса «ФГТ - сетчатка» была измерена в максимально увеличенных местах вдоль сосудистых аркад и над ДЗН и в среднем составила 670±38 мкм.

    Статистическую обработку результатов проводили с использованием программы Statistica 7,0 (Statsoft). Различия считались значимыми при p<0,05.

    Результаты. У 25 пациентов (83,3%) через месяц после ИВВ ранибизумаба выявлено незначительное улучшение остроты зрения, которая в среднем составила 0,06±0,02, у остальных 5 пациентов (16,7%) она не изменилась. Через месяц после витрэктомии у всех пациентов отмечалось значительное улучшение остроты зрения – до 0,15±0,05 (p<0,05 в сравнении с данными до операции). При этом стабилизация зрительных функций сохранялась в течение 3 мес. В сроки наблюдения от 3 до 10 мес. у всех пациентов отмечено снижение остроты зрения до 0,14±0,05 и 0,08±0,02 соответственно, связанное с нестабильным течением фонового заболевания. У 11 пациентов (36,6%) зрение ухудшилось из-за кровоизлияния в витреальную полость, и у 19 пациентов (63,4%) - вследствие прогрессирования дегенеративно-дистрофических изменений на глазном дне (рис. 1).

    По данным ОКТ, через месяц после ИВВ ранибизумаба у всех пациентов отмечалось несущественное уменьшение толщины сетчатки в макулярной области. И только спустя месяц после витрэктомии толщина сетчатки в макулярной области достигла величины, близкой к нормальным значениям, хотя уже через 3 мес. после данной операции была зарегистрирована тенденция к её увеличению. При этом толщина центральной зоны сетчатки через 3 и 10 мес. после хирургического вмешательства всё ещё оставалась достоверно меньше (p<0,05) такового показателя до ИВВ ранибизумаба (табл.).

     При визуальном анализе васкулярного компонента ФГТ установлен регресс новообразованных сосудов у всех пациентов. Было отмечено, что аваскуляризация ФГТ наступала уже на 4-7 сутки после ИВВ ранибизумаба и сохранялась в течение месяца. Было также отмечено визуальное уплотнение непосредственно фиброглиальной ткани после инъекции (рис. 2, 3).

    Применение ранибизумаба перед витрэктомией позволило уменьшить число интраоперационных (до 3,3%) и ранних послеоперационных геморрагических осложнений (до 26,3%). Это даёт возможность хирургу выбрать альтернативу эндотампонаде витреальной полости тяжёлыми высокомолекулярными соединениями. Другими словами, позволяет выбрать тампонаду витреальной полости газовоздушной смесью вместо силиконового масла и тем самым избежать дополнительного хирургического вмешательства, связанного с его последующим удалением.

    Увеличение высоты и визуальное уплотнение комплекса «ФГТ - сетчатка» отмечены у 25 пациентов (83,3%) через месяц после ИВВ ранибизумаба без изменения площади его расположения. В среднем высота комплекса увеличилась до 153±25 мкм, при этом толщина сетчатки в макулярной области уменьшилась. В результате этого увеличилось расстояние между ФГТ и сетчаткой, что в 76,6% случаев усилило тракционное воздействие на сетчатку (рис. 4, 5).

    Таким образом, применение ранибизумаба в качестве первого этапа хирургического лечения пациентов с ПДР способствует регрессу новообразованных сосудов, что позволяет снизить частоту кровоизлияний в витреальную полость и улучшить остроту зрения. До настоящего времени остаётся открытым вопрос, связано ли увеличение высоты комплекса «ФГТ – сетчатка» и визуальное уплотнение фиброглиальной ткани с последующим усилением тракционного воздействия на сетчатку – с «фиброзирующим» свойством ранибизумаба.

    Заключение.

    1. Интравитреальное введение ранибизумаба в качестве первого этапа хирургического лечения больных с пролиферативной стадией диабетической ретинопатии позволяет снизить риск развития интра- и ранних послеоперационных геморрагических осложнений, уменьшить толщину сетчатки в макулярной области и обеспечить регресс новообразованных сосудов в сроки наблюдения до месяца. При этом в 83,3% случаев отмечено уплотнение фиброглиальной ткани и увеличение высоты комплекса «фиброглиальная ткань – сетчатка», а также в 76,6% случаев имело место усиление тракционного воздействия фиброглиальной ткани на сетчатку, без отрицательного, однако, влияния на остроту зрения.

    2. После проведённой витрэктомии уже через месяц удалось достичь близкую к нормальным значениям толщину сетчатки в макулярной области, которая, однако, в отдалённые сроки наблюдения имела тенденцию к увеличению.


Страница источника: 116-120

Федоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XIV Всероссийской научно-практической конференцииФедоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XI...

Восток – Запад 2017 Международная научно-практическая конференция по офтальмологииВосток – Запад 2017 Международная научно-практическая конфер...

Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Новые технологии в контактной коррекции.  В рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2017»Новые технологии в контактной коррекции. В рамках Всеросси...

Новые технологии в офтальмологии -  2017 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии - 2017 Всероссийская научн...

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмологов «Невские горизонты - 2016»Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмо...

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru