Online трансляция


XIV ежегодный конгресс Российского глаукомного общества
XIV ежегодный конгресс Российского глаукомного общества
Трансляция проводится из трех залов:
Зал Сокольники
Зал Охотный ряд
9.30 – 11.00 Зал Арбат, 13.30 – 16.50 Зал Красные ворота
Москва
2 Декабря 2016

Партнеры


Valeant thea
Allergan Фокус
santen tradomed



Издания


Российская офтальмология онлайн Российская
Офтальмология Онлайн

№ 22 2016
№ 21 2016
№ 20 2015
№ 19 2015
№ 18 2015
...
Журнал Офтальмохирургия Журнал
Офтальмохирургия

№ 3 2016 г.
№ 2 2016 г.
№ 1 2016 г.
№ 4 2015 г.
№ 3 2015 г.
№ 2 2015 г.
...
Журнал Новое в офтальмологии Новое в
офтальмологии

№ 3 2016 г.
№ 2 2016 г.
№ 1 2016 г.
№ 4 2015 г.
№ 3 2015 г.
№ 2 2015 г.
...
Российская детская офтальмология Российская
детская офтальмология

№ 3 2016
№ 2 2016
№ 1 2016
№ 4 2015
...
Современные технологии в офтальмологии Современные технологии
в офтальмологии

№ 4 2016
№ 3 2016
№ 2 2016
№ 1 2016
...
Восток – Запад Восток - Запад.
Точка зрения

Выпуск 3. 2016
Выпуск 2. 2016
Выпуск 1. 2016
Выпуск 2. 2015
...
Новости глаукомы Новости
глаукомы

№1 (37) 2016
№1 (33) 2015

....
Мир офтальмологии Мир офтальмологии
№ 3 (29) Июнь 2016
№ 2 (28) Апрель 2016
№ 1 (27) Март 2016
№ 5 (26) Декабрь 2015
№ 4 (25) Октябрь 2015
....


Сборники статей


 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Хирургия рефрактерной глаукомы: проблемы и пути решения



    На сегодняшний день наличие на офтальмологическом рынке большого количества препаратов местного гипотензивного действия позволяет эффективно осуществлять подбор медикаментозной терапии в зависимости от стадии глаукомного процесса и уровня исходного внутриглазного давления. Нерешенной остается проблема так называемой рефрактерной глаукомы, т.е. таких вариантов ее течения, которые характеризуются резистентностью к медикаментозному, лазерному и традиционным техникам хирургического лечения, устойчиво высоким цифрам внутриглазного давления и относительно быстрым прогрессированием. Как правило, при таком течении глаукомы присутствуют выраженные анатомические изменения в дренажной системе глаза, такие как гониодисгинез, грубые гониосинехии, неоваскуляризация корня радужки и распространение над трабекулярным аппаратом фиброваскулярной ткани, выраженные отложения пигмента на структурах радужно-роговичного угла. Большинство авторов относят к рефрактерным такие виды глаукомы, как врожденная, ювенильная, ранее оперированная некомпенсированная глаукома, глаукома при афакии и артифакии, большинство видов вторичной глаукомы, глаукома у пациентов моложе 40 лет, а также далеко зашедшая стадия первичной открытоугольной глаукомы.

    Стандартом хирургии глаукомы стала предложенная Cairns J.E. в 1986 г. трабекулэктомия и различные её модификации. Однако в случаях так называемой рефрактерной глаукомы традиционная гипотензивная операция редко бывает успешной. Это обусловлено чрезмерной фибропластической активностью тканей, что приводит к быстрому рубцеванию создаваемых в ходе гипотензивного вмешательства путей оттока водянистой влаги.

    В целях коррекции процессов рубцевания было предложено использование в ходе гипотензивного вмешательства препаратов с антиметаболической активностью – 5-фторурацила и митомицина С. Механизм их действия основывается на угнетении синтеза дезоксирибонуклеиновой кислоты, что тормозит пролиферацию эписклеральных фибробластов и препятствует чрезмерному фибропластическому ответу на операционную травму. Использование их в ходе операции способствует формированию хорошо функционирующей фильтрационной зоны и позволяет пролонгировать гипотензивный эффект хирургического вмешательства. В настоящие время 5-фторурацил получил широкое распространение в ведении пациентов в послеоперационном периоде в виде так называемого «нидлинга» фильтрационной зоны.

    Однако, наряду с пролонгированием гипотензивного эффекта, применение антиметаболитов сопряжено с повышением риском развития ряда осложнений. Прежде всего, к ним относятся замедленное заживление операционной раны с формированием фистул фильтрационной подушечки, несостоятельность швов и наружная фильтрация. Все это ассоциировано с длительно существующей гипотонией, а также с возможностью инфекционных осложнений в послеоперационном периоде.

    Принципиально иной путь решения проблемы рефрактерных форм глаукомы – циклодеструктивные операции, направленные на снижение продукции внутриглазной жидкости. Наибольшее распространение получило воздействие на цилиарное тело лазерной энергией, приводящее к деструкции эпителия отростков цилиарного тела и снижению перфузии в цилиарных сосудах, что вызывает атрофию отростков и, как следствие, снижение внутриглазного давления. На сегодняшний день ввиду непредсказуемости гипотензивного эффекта, а также в связи с риском развития довольно серьезных осложнений, лазерные циклодеструктивные вмешательства рекомендованы как операции «последнего выбора» для уменьшения болевого синдрома и снижения гипертензии у пациентов с необратимо низкими зрительными функциями.

    Особое предпочтение в хирургии рефрактерной глаукомы отдается применению различных дренирующих устройств. Все многообразие имеющихся в настоящий момент дренажей по механизму действия можно условно разделить на три группы. Первая – имплантаты, препятствующие сращению поверхностного и глубокого листков склеры, а в ряде случаев также поверхностного листка склеры и конъюнктивы. К ним относятся различные коллагеновые и гелевые имплантаты, Аллоплант, Ксенопласт, iGEN, Hemashield, Глаутекс, HealaFlow и другие. Вторая группа – многочисленные дренажи в виде шунтов-трубочек, обеспечивающих пассивный ток внутриглазной жидкости из передней (реже из задней) камеры в субконъюнктивальное (реже, в супрахориоидальное) пространство: устройства Molteno, Ex-PRESS, Baervaldt, лейкосапфироваый эксплантодренаж и прочие. Третье группу представляют так называемые клапанные имплантаты, направленные на формирование регулируемого оттока водянистой влаги – устройства Krupin-Denver, Ahmed.

    В качестве дренажа могут быть использованы различные биологические материалы – так называемые, аутоимплантаты (ими, например, могут служить ткани собственной склеры, роговицы, капсула хрусталика), аллодренажи из аналогичных материалов донора и ксеноимплантаты из тканей животных. Наиболее перспективными представляются дренажи из полимерных материалов – так называемые, эксплантодренажи.

    Одним из наиболее распространенных на сегодняшний день трубчатых дренажей является шунт Ex-PRESS, изготовленный из медицинской нержавеющей стали и представляющий собой трубку длиной 2,64 мм [2, 5]. На дистальном конце трубки имеется дисковидная пластина с вертикальным каналом, оптимизирующим поток жидкости, а проксимальный конец трубки скошен и имеет шпору, предотвращающую дислокацию шунта кнаружи, и дополнительный порт для непрерывного тока жидкости на случай закупорки основного отверстия. Наружный диаметр трубки - 400 мкм, внутренний – 50 мкм. Дренаж имплантируется в переднюю камеру специальным инжектором после формирования склерального лоскута размерами 3х3 мм и обработки склерального ложа раствором антиметаболита. Дисковидная пластина дренажа прикрывается склеральным лоскутом, который фиксируется стандартным способом.

    В Санкт-Петербургском филиале МНТК «Микрохирургия глаза» был разработан оригинальный эксплантодренаж, изготовленный из биологически инертного материала лейкосапфира и представляющий собой трубку диаметром 0,7 мм и длиной 2,6 мм, проксимальный конец которого скошен, а основание расширено до 0,9 мм и имеет специальные площадки для захвата дренажа инструментом-манипулятором [3, 4]. Техника имплантации проста и заключается формировании склерального лоскута (или туннеля в склере) и введения шунта в переднюю камеру с помощью пинцета после формирования входного канала иглой 23-25 G. Дополнительной фиксации дренаж не требует.

    Использование большинства трубчатых дренажей сопряжено с риском развития таких типичных для гипотензивной хирургии осложнений, как избыточная фильтрация водянистой влаги в раннем послеоперационном периоде и ассоциированная с этим послеоперационная гипотония, цилиохориоидальная отслойка и так называемый синдром «мелкой передней камеры». Чтобы избежать этих проблем авторы предлагают предварительное введение вискоэластика в переднюю камеру в ходе гипотензивного вмешательства, реже после него, а также разрабатывают модификации дренирующих устройств, подбирая оптимальный диаметр просвета трубки, через которую осуществляется ток водянистой влаги.

    Проблема чрезмерной фильтрации в раннем периоде после хирургического вмешательства привела к созданию так называемых клапанных дренажных устройств. Наибольшее распространение среди клапанных имплантатов получил дренаж Ahmed [1]. Он представляет собой довольно сложную конструкцию из силиконовой трубки, соединенной с клапаном, который заключен в полипропиленовый резервуар. Резервуар устройства имплантируется в верхних отделах в сформированный карман в субтеноновом пространстве, между прямыми мышцами, и фиксируется за специальные отверстия в 7-10 мм от лимба. Силиконовая трубка проводится под склеральным лоскутом в переднюю камеру так, чтобы она выступала на 1-1,25 мм кпереди от лимба, и подшивается к склере. Клапан открывается при давлении 8 мм рт.ст., позволяя жидкости оттекать из передней камеры через дренажную систему имплантата.

    Большинство клапанных устройств отличаются значительными размерами, сложностью конструкции и высокой стоимостью. Внушительные размеры некоторых из них способны приводить к девиации глазного яблока и провоцировать диплопии. Рядом авторов было показано, что нахождение в передней камере проксимального конца клапанного устройства может провоцировать потерю эндотелиальных клеток и вызывать развитие эпителиально-эндотелиальной дистрофии роговицы.

    Выводы. Единого подхода к ведению пациентов с рефрактерной глаукомой в настоящий момент не существует. Каждый из предложенных методов имеет как преимущества, так и ряд недостатков. Необходимо проведение дальнейших исследований в этой области, что поможет найти наиболее безопасный и эффективный способ длительной компенсации офтальмотонуса у пациентов с рефрактерным течением глаукомы.


Страница источника: 83-85
Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Занимательная аккомодологияЗанимательная аккомодология

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Заболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторонЗаболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторон

Интересное об известномИнтересное об известном

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

«Живая» хирургия в рамках XVI Всероссийской конференции с международным участием «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии»«Живая» хирургия в рамках XVI Всероссийской конференции с ме...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Секундо В. Трансплантация рефрактивной лентикулы  используя VisuMax как способ лечения осложнений операции Lasik. ВидеопрезентацияСекундо В. Трансплантация рефрактивной лентикулы  используя ...

Симпозиум компании «Алкон» с демонстрацией показательных операцийСимпозиум компании «Алкон» с демонстрацией показательных операций

Осложненная катаракта: особенности хирургии и фармакотерапииОсложненная катаракта: особенности хирургии и фармакотерапии

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии XVI Всероссийская конференция с  международным участием Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Бактериальные инфекции глаза: взгляд офтальмолога и офтальмохирургаБактериальные инфекции глаза: взгляд офтальмолога и офтальмо...

Офтальмология: диагностика проблем, пути решенияОфтальмология: диагностика проблем, пути решения

Глаукома:теория и практика. Новый взглядГлаукома:теория и практика. Новый взгляд

Актуальные вопросы в лечении и профилактике ВМДАктуальные вопросы в лечении и профилактике ВМД

Современные аспекты и новые возможности ОКТСовременные аспекты и новые возможности ОКТ

Патология глазной поверхности и глаукома. Новые возможности и новые перспективы в решении «старых» проблемПатология глазной поверхности и глаукома. Новые возможности ...

Новейшие достижения в офтальмологииНовейшие достижения в офтальмологии

X Съезд офтальмологов России X Съезд офтальмологов России

Иммуномодулирующая и противовирусная терапия при лечении воспалительных заболеваний глаз различной этиологииИммуномодулирующая и противовирусная терапия при лечении вос...

«Нова Медика»: новые горизонты офтальмологии«Нова Медика»: новые горизонты офтальмологии

Рейтинг@Mail.ru