Online трансляция


XII Всероссийская научная конференция молодых ученых
Актуальные проблемы офтальмологии
Актуальные проблемы офтальмологии
Москва
14 июня 2017 г.



XIV Юбилейная Всероссийская научная конференция с международным участием
Федоровские чтения
Федоровские чтения
Москва
15-16 июня 2017 г.
Трансляция проводится из трех залов:
Главный зал
Конференц-зал поликлиники
Зал приемов главного корпуса

Партнеры


Valeant thea
Allergan Фокус
santen tradomed
sentiss



Издания


Российская офтальмология онлайн Российская
Офтальмология Онлайн

№ 25 2017
№ 24 2017
№ 23 2016
№ 22 2016
№ 21 2016
...
Журнал Офтальмохирургия Журнал
Офтальмохирургия

№ 1 2017 г.
№ 4 2016 г.
№ 3 2016 г.
№ 2 2016 г.
...
Журнал Новое в офтальмологии Новое в
офтальмологии

№ 1 2017 г.
№ 4 2016 г.
№ 3 2016 г.
№ 2 2016 г.
...
Российская детская офтальмология Российская
детская офтальмология

№ 1 2017
№ 4 2016
№ 3 2016
№ 2 2016
...
Современные технологии в офтальмологии Современные технологии
в офтальмологии

№ 1 2017
№ 5 2016
№ 4 2016
№ 3 2016
...
Восток – Запад Восток - Запад.
Точка зрения

Выпуск 3. 2017
Выпуск 2. 2017
Выпуск 1. 2017
Выпуск 4. 2016
...
Новости глаукомы Новости
глаукомы

№1 (41) 2017
№1 (37) 2016
№1 (33) 2015

....
Мир офтальмологии Мир офтальмологии
№2 (34) Май 2017
№1 (33) Март 2017
№ 6 (32) Декабрь 2016
№ 5 (31) Октябрь 2016
....


facebooklogo     youtubelogo



Сборники статей


 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Хирургия рефрактерной глаукомы: проблемы и пути решения


1Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова

    На сегодняшний день наличие на офтальмологическом рынке большого количества препаратов местного гипотензивного действия позволяет эффективно осуществлять подбор медикаментозной терапии в зависимости от стадии глаукомного процесса и уровня исходного внутриглазного давления. Нерешенной остается проблема так называемой рефрактерной глаукомы, т.е. таких вариантов ее течения, которые характеризуются резистентностью к медикаментозному, лазерному и традиционным техникам хирургического лечения, устойчиво высоким цифрам внутриглазного давления и относительно быстрым прогрессированием. Как правило, при таком течении глаукомы присутствуют выраженные анатомические изменения в дренажной системе глаза, такие как гониодисгинез, грубые гониосинехии, неоваскуляризация корня радужки и распространение над трабекулярным аппаратом фиброваскулярной ткани, выраженные отложения пигмента на структурах радужно-роговичного угла. Большинство авторов относят к рефрактерным такие виды глаукомы, как врожденная, ювенильная, ранее оперированная некомпенсированная глаукома, глаукома при афакии и артифакии, большинство видов вторичной глаукомы, глаукома у пациентов моложе 40 лет, а также далеко зашедшая стадия первичной открытоугольной глаукомы.

    Стандартом хирургии глаукомы стала предложенная Cairns J.E. в 1986 г. трабекулэктомия и различные её модификации. Однако в случаях так называемой рефрактерной глаукомы традиционная гипотензивная операция редко бывает успешной. Это обусловлено чрезмерной фибропластической активностью тканей, что приводит к быстрому рубцеванию создаваемых в ходе гипотензивного вмешательства путей оттока водянистой влаги.

    В целях коррекции процессов рубцевания было предложено использование в ходе гипотензивного вмешательства препаратов с антиметаболической активностью – 5-фторурацила и митомицина С. Механизм их действия основывается на угнетении синтеза дезоксирибонуклеиновой кислоты, что тормозит пролиферацию эписклеральных фибробластов и препятствует чрезмерному фибропластическому ответу на операционную травму. Использование их в ходе операции способствует формированию хорошо функционирующей фильтрационной зоны и позволяет пролонгировать гипотензивный эффект хирургического вмешательства. В настоящие время 5-фторурацил получил широкое распространение в ведении пациентов в послеоперационном периоде в виде так называемого «нидлинга» фильтрационной зоны.

    Однако, наряду с пролонгированием гипотензивного эффекта, применение антиметаболитов сопряжено с повышением риском развития ряда осложнений. Прежде всего, к ним относятся замедленное заживление операционной раны с формированием фистул фильтрационной подушечки, несостоятельность швов и наружная фильтрация. Все это ассоциировано с длительно существующей гипотонией, а также с возможностью инфекционных осложнений в послеоперационном периоде.

    Принципиально иной путь решения проблемы рефрактерных форм глаукомы – циклодеструктивные операции, направленные на снижение продукции внутриглазной жидкости. Наибольшее распространение получило воздействие на цилиарное тело лазерной энергией, приводящее к деструкции эпителия отростков цилиарного тела и снижению перфузии в цилиарных сосудах, что вызывает атрофию отростков и, как следствие, снижение внутриглазного давления. На сегодняшний день ввиду непредсказуемости гипотензивного эффекта, а также в связи с риском развития довольно серьезных осложнений, лазерные циклодеструктивные вмешательства рекомендованы как операции «последнего выбора» для уменьшения болевого синдрома и снижения гипертензии у пациентов с необратимо низкими зрительными функциями.

    Особое предпочтение в хирургии рефрактерной глаукомы отдается применению различных дренирующих устройств. Все многообразие имеющихся в настоящий момент дренажей по механизму действия можно условно разделить на три группы. Первая – имплантаты, препятствующие сращению поверхностного и глубокого листков склеры, а в ряде случаев также поверхностного листка склеры и конъюнктивы. К ним относятся различные коллагеновые и гелевые имплантаты, Аллоплант, Ксенопласт, iGEN, Hemashield, Глаутекс, HealaFlow и другие. Вторая группа – многочисленные дренажи в виде шунтов-трубочек, обеспечивающих пассивный ток внутриглазной жидкости из передней (реже из задней) камеры в субконъюнктивальное (реже, в супрахориоидальное) пространство: устройства Molteno, Ex-PRESS, Baervaldt, лейкосапфироваый эксплантодренаж и прочие. Третье группу представляют так называемые клапанные имплантаты, направленные на формирование регулируемого оттока водянистой влаги – устройства Krupin-Denver, Ahmed.

    В качестве дренажа могут быть использованы различные биологические материалы – так называемые, аутоимплантаты (ими, например, могут служить ткани собственной склеры, роговицы, капсула хрусталика), аллодренажи из аналогичных материалов донора и ксеноимплантаты из тканей животных. Наиболее перспективными представляются дренажи из полимерных материалов – так называемые, эксплантодренажи.

    Одним из наиболее распространенных на сегодняшний день трубчатых дренажей является шунт Ex-PRESS, изготовленный из медицинской нержавеющей стали и представляющий собой трубку длиной 2,64 мм [2, 5]. На дистальном конце трубки имеется дисковидная пластина с вертикальным каналом, оптимизирующим поток жидкости, а проксимальный конец трубки скошен и имеет шпору, предотвращающую дислокацию шунта кнаружи, и дополнительный порт для непрерывного тока жидкости на случай закупорки основного отверстия. Наружный диаметр трубки - 400 мкм, внутренний – 50 мкм. Дренаж имплантируется в переднюю камеру специальным инжектором после формирования склерального лоскута размерами 3х3 мм и обработки склерального ложа раствором антиметаболита. Дисковидная пластина дренажа прикрывается склеральным лоскутом, который фиксируется стандартным способом.

    В Санкт-Петербургском филиале МНТК «Микрохирургия глаза» был разработан оригинальный эксплантодренаж, изготовленный из биологически инертного материала лейкосапфира и представляющий собой трубку диаметром 0,7 мм и длиной 2,6 мм, проксимальный конец которого скошен, а основание расширено до 0,9 мм и имеет специальные площадки для захвата дренажа инструментом-манипулятором [3, 4]. Техника имплантации проста и заключается формировании склерального лоскута (или туннеля в склере) и введения шунта в переднюю камеру с помощью пинцета после формирования входного канала иглой 23-25 G. Дополнительной фиксации дренаж не требует.

    Использование большинства трубчатых дренажей сопряжено с риском развития таких типичных для гипотензивной хирургии осложнений, как избыточная фильтрация водянистой влаги в раннем послеоперационном периоде и ассоциированная с этим послеоперационная гипотония, цилиохориоидальная отслойка и так называемый синдром «мелкой передней камеры». Чтобы избежать этих проблем авторы предлагают предварительное введение вискоэластика в переднюю камеру в ходе гипотензивного вмешательства, реже после него, а также разрабатывают модификации дренирующих устройств, подбирая оптимальный диаметр просвета трубки, через которую осуществляется ток водянистой влаги.

    Проблема чрезмерной фильтрации в раннем периоде после хирургического вмешательства привела к созданию так называемых клапанных дренажных устройств. Наибольшее распространение среди клапанных имплантатов получил дренаж Ahmed [1]. Он представляет собой довольно сложную конструкцию из силиконовой трубки, соединенной с клапаном, который заключен в полипропиленовый резервуар. Резервуар устройства имплантируется в верхних отделах в сформированный карман в субтеноновом пространстве, между прямыми мышцами, и фиксируется за специальные отверстия в 7-10 мм от лимба. Силиконовая трубка проводится под склеральным лоскутом в переднюю камеру так, чтобы она выступала на 1-1,25 мм кпереди от лимба, и подшивается к склере. Клапан открывается при давлении 8 мм рт.ст., позволяя жидкости оттекать из передней камеры через дренажную систему имплантата.

    Большинство клапанных устройств отличаются значительными размерами, сложностью конструкции и высокой стоимостью. Внушительные размеры некоторых из них способны приводить к девиации глазного яблока и провоцировать диплопии. Рядом авторов было показано, что нахождение в передней камере проксимального конца клапанного устройства может провоцировать потерю эндотелиальных клеток и вызывать развитие эпителиально-эндотелиальной дистрофии роговицы.

    Выводы. Единого подхода к ведению пациентов с рефрактерной глаукомой в настоящий момент не существует. Каждый из предложенных методов имеет как преимущества, так и ряд недостатков. Необходимо проведение дальнейших исследований в этой области, что поможет найти наиболее безопасный и эффективный способ длительной компенсации офтальмотонуса у пациентов с рефрактерным течением глаукомы.


Страница источника: 83-85

Федоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XIV Всероссийской научно-практической конференцииФедоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XI...

Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Новые технологии в контактной коррекции.  В рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2017»Новые технологии в контактной коррекции. В рамках Всеросси...

Новые технологии в офтальмологии -  2017 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии - 2017 Всероссийская научн...

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмологов «Невские горизонты - 2016»Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмо...

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru