Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

О хирургическом лечении неоваскулярной глаукомы с использованием ингибиторов VEGF


1Уфимский научно-исследовательский институт глазных болезней Академии наук Республики Башкортостан

     Перспективным направлением в комбинированном лечении неоваскулярной глаукомы (НВГ) является применение ингибиторов васкулоэндотелиального фактора роста (VEGF). Использование ингибиторов ангиогенеза существенно снижает риск геморрагических осложнений и позволяет проводить операцию в более безопасных условиях [2, 6].

    Одним из наиболее популярных антиангиогенных препаратов является бевацизумаб, представляющий собой рекомбинантное гомонизированное моноклональное антитело, прицельно действующее на все изоформы VEGF. В 2006 г. появились первые положительные отзывы об интравитреальном использовании бевацизумаба для лечения НВГ. В настоящее время в России используется аналогичный по действию и официально разрешенный к применению в офтальмологии для лечения макулярного отека и неоваскуляризации при возрастной макулярной дегенерации и диабетической ретинопатии препарат ранибизумаб.

    Уменьшение рубеоза радужки после введения анти-VEGF препаратов начинается быстрее и эффективнее в сравнении с лазер-, фотокоагуляцией сетчатки или криопексией - в ряде случаев оно становится заметно уже через 24-48 часов [8, 20].

    Наилучшие результаты от анти-VEGF терапии были получены в ранних стадиях НВГ [21]. Антиангиогенный эффект обычно сохраняется 3-4 недели [23]. Отмечен факт снижения внутриглазного давления (ВГД) у ряда больных НВГ с открытым углом передней камеры (УПК) после интраокулярных инъекций анти-VEGF препаратов[13, 24].

    Однократного введения анти-VEGF препаратов не всегда достаточно [7, 10, 21]. Двукратное увеличение дозы (с обычной 1,25 до 2,5 мг), например, вводимого перед трабекулэктомией бевацизумаба существенно не влияло на уровень ВГД и степень регрессии рубеоза радужки [12].

     Было также предложено использовать ингибиторы ангиогенеза (интравитреально, в переднюю камеру или под конъюнктиву) перед проведением хирургического лечения за 3-10 дней до фистулизирующей или непроникающей операции [1, 3, 5, 9, 12, 14, 15, 18], в том числе при ее сочетании с цитостатиками [17, 19], а также дренажной хирургией [4, 16]. Это позволило существенно уменьшить риск геморрагических осложнений и значительно улучшить гипотензивные и функциональные исходы лечения глаукомы за счет уменьшения избыточного послеоперационного рубцевания [11].

    Цель - изучить эффективность контрапертурных фистулизирующих операций с предварительным использованием ингибитора VEGF в лечении вторичной неоваскулярной глаукомы.

    Материал и методы. Нами был предложен способ лечения НВГ (патент РФ № 2392912, 2010 г.), который осуществляли в 2 этапа следующим образом. На I этапе в переднюю камеру глаза вводили ингибитор VEGF - ранибизумаб в дозе 0,05 мл (0,5 мг) и одновременно его вводили субконъюнктивально в дозе по 0,1 мл (1,0 мг) в двух противоположных секторах (как правило, на 6 и 12 часах). На II этапе - через 3-14 дней (в зависимости от степени регресса рубеоза радужки и УПК) в зоне введения ингибитора VEGF проводили двойную контрапертурную (в двух противоположных секторах) фистулизирующую операцию (рис. 1).

    Для объективной оценки предложенного метода была проведена сравнительная оценка его клинической эффективности с традиционными фистулизирующими вмешательствами. Проведен анализ результатов 34 операций у 34 больных с НВГ в возрасте 40-73 лет. Мужчин было 20 (58,8%), женщин – 14 (41,2%). Далеко зашедшая стадия заболевания диагностирована у 19 больных (55,9%), терминальная – у 15 (44,1%), в том числе с болевым синдромом – у 5 (33,3%). Неоваскуляризация радужки I степени по классификации M. Wand et al. [22] констатирована в 4 глазах (11,8%), II степень – в 23 (67,6%) и III степень – в 7 (20,6%). У большинства больных (у 26 или 76,5%) причиной развития НВГ явилась ретинопатия на фоне сахарного диабета или тромбоза ЦВС и его ветвей.

    По предложенному способу (основная группа) было пролечено 15 пациентов (15 глаз) с НВГ, возраст которых варьировал от 40 до 68 лет, в среднем 60,2-7,4. Мужчин было 9 (60,0%), женщин – 6 (40,0%). С далеко зашедшей стадией глаукомы было 7 больных (46,7%), с терминальной – 8 (53,3%) (в том числе с болящей – 3).

     В качестве контрольной была взята группа из 19 человек (19 глаз) в возрасте 49-73 лет (в среднем 62,1-8,1 года) с НВГ, которым была проведена глубокая склерэктомия или трабекулэктомия, преимущественно в верхнем отделе глаза. Мужчин – 11 (57,9%), женщин – 8 (42,1%). Далеко зашедшая стадия имела место в 12 (63,2%) и терминальная – в 7 (36,8%), из них в 2 – с болевым синдромом.

    ВГД в основной группе на максимальном местном медикаментозном режиме составило в среднем 36,5-4,4 мм рт.ст. (на пневмотонометре), в контрольной - 34,8-5,2 мм рт.ст. Ранее 7 человек (46,6%) в основной группе и 6 (31,6%) - в контрольной были оперированы: проникающие антиглаукомные операции, криопексия или ретробульбарное введение аминазина. У больных сравниваемых групп в большинстве случаев наблюдалась умеренно выраженная (в основной группе – в 66,7%, в контрольной – в 68,4%) и выраженная (в 26,7% и 15,8% соответственно) неоваскуляризация радужки.

    Результаты и обсуждение. После выполнения I этапа предложенного способа каких-либо осложнений после введения ингибитора VEGF не наблюдали. Исчезновение рубеоза радужки и УПК в основной группе наблюдали у 11 (73,3%) из 15 больных в сроки от 2 до 14 дней, в 4 случаях (26,7%), в основном, при рубеозе III степени, отмечали ее умеренное или значительное уменьшение. ВГД снизилось до умеренно повышенного у 5 (33,3%) больных. Ниже, на рис. 2-5 представлена динамика уменьшения рубеоза радужки у больных НВГ после введения ингибитора VEGF.

    Результаты хирургического лечения НВГ в сравниваемых группах в раннем послеоперационном периоде представлены в табл.

    Непосредственно после проведения II этапа (контрапертурной фистулизирующей операции), нормализация ВГД без применения дополнительной медикаментозной терапии была отмечена у всех больных основной группы. На рисунке 6 отражена динамика неоваскуляризации радужки после проведения двух этапов лечения предложенным хирургическим способом. Гифема в раннем послеоперационном периоде наблюдались в 26,7% случаев, ЦХО – 20,0%.

     В контрольной группе непосредственный гипотензивный эффект был отмечен также в 100% случаев, в том числе в 1 случае у больного с терминальной болящей глаукомой на фоне местной медикаментозной терапии. Гифема была отмечена в 73,7% случаев, ЦХО – в 31,6%. Таким образом, непосредственные результаты хирургического лечения НВГ в основной группе были лучше, чем в контрольной. Особенно это касается послеоперационных осложнений, а именно гифемы, число которой после предварительного введения ингибиторов VEGF до операции уменьшилась почти в три раза (табл.).

    Результаты операций в отдаленные сроки (от 6 мес. до 1,5 лет, в среднем – 12,1 мес.) были прослежены у 13 пациентов основной группы и у 14 – контрольной (в сроки от 7 до 25 мес., в среднем – 14,7).

    Нормализация ВГД в основной группе (рис. 7) была достигнута у 11 больных (84,6%), причем у 10 из 13 больных (76,9%) – без медикаментов и у 1 пациента (7,7%) – на фоне дополнительной гипотензивной терапии.

    Зрительные функции (0,01-0,05) были сохранены у 4 (80,0%) из 5 пациентов с далеко зашедшей глаукомой, имевшийся до лечения болевой синдром у 3 больных с терминальной НВГ был купирован. У 2 больных (15,4%) с терминальной НВГ и рецидивом ВГД через 5-6 мес. после проведения II этапа были произведены криоциклодеструктивные вмешательства в сочетании с ретробульбарным введением аминазина, после чего офтальмотонус в одном случае нормализовался полностью, а во втором – остался умеренно повышенным на фоне дополнительной гипотензивной терапии, но без развития болевого синдрома. Следует отметить, что у обоих указанных пациентов имелся рубеоз радужки, который полностью не исчез после введения ингибитора VEGF, что привело к развитию гифемы в раннем послеоперационном периоде.

    В контрольной группе нормализация ВГД была отмечена только у 6 (42,8%) пациентов, причем 3 из них нуждалась в дополнительной гипотензивной терапии. За указанный период наблюдения 4 (в том числе 2 пациента с болящей глаукомой) из 8 больных с рецидивом ВГД были повторно прооперированы, причем 2 из них – дважды, а 1 больному с терминальной болящей глаукомой была произведена энуклеация. Стабилизация зрительных функций (0,01-0,09) отмечена у 4 (44,4%) из 9 больных далеко зашедшей НВГ.

    Вывод. Контрапертурная антиглаукомная операция с предварительным введением ингибитора VEGF в переднюю камеру и субконъюнктивально, по сравнению с традиционным фистулизирующим вмешательством, позволила добиться существенного уменьшения геморрагических осложнений (с 73,7 до 26,7%), значительно более высокого гипотензивного эффекта (84,6 против 42,8%) в отдаленные сроки, что дало возможность в 80,0% случаев (против 44,4%) сохранить зрительные функции в далеко зашедшей стадии заболевания, а при терминальной - в 100% (против 92,9%) ликвидировать болевой синдром и избежать удаления глаза. Комбинацию контрапертурной фистулизирующей операции с предварительным введением ингибитора VEGF в переднюю камеру и субконъюнктивально целесообразно использовать при неоваскуляризации угла передней камеры и радужки.


Страница источника: 75-80
Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Занимательная аккомодологияЗанимательная аккомодология

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Заболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторонЗаболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторон

Интересное об известномИнтересное об известном

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

«Живая» хирургия в рамках XVI Всероссийской конференции с международным участием «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии»«Живая» хирургия в рамках XVI Всероссийской конференции с ме...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Секундо В. Трансплантация рефрактивной лентикулы  используя VisuMax как способ лечения осложнений операции Lasik. ВидеопрезентацияСекундо В. Трансплантация рефрактивной лентикулы  используя ...

Симпозиум компании «Алкон» с демонстрацией показательных операцийСимпозиум компании «Алкон» с демонстрацией показательных операций

Осложненная катаракта: особенности хирургии и фармакотерапииОсложненная катаракта: особенности хирургии и фармакотерапии

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии XVI Всероссийская конференция с  международным участием Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Бактериальные инфекции глаза: взгляд офтальмолога и офтальмохирургаБактериальные инфекции глаза: взгляд офтальмолога и офтальмо...

Офтальмология: диагностика проблем, пути решенияОфтальмология: диагностика проблем, пути решения

Глаукома:теория и практика. Новый взглядГлаукома:теория и практика. Новый взгляд

Актуальные вопросы в лечении и профилактике ВМДАктуальные вопросы в лечении и профилактике ВМД

Современные аспекты и новые возможности ОКТСовременные аспекты и новые возможности ОКТ

Патология глазной поверхности и глаукома. Новые возможности и новые перспективы в решении «старых» проблемПатология глазной поверхности и глаукома. Новые возможности ...

Новейшие достижения в офтальмологииНовейшие достижения в офтальмологии

X Съезд офтальмологов России X Съезд офтальмологов России

Иммуномодулирующая и противовирусная терапия при лечении воспалительных заболеваний глаз различной этиологииИммуномодулирующая и противовирусная терапия при лечении вос...

«Нова Медика»: новые горизонты офтальмологии«Нова Медика»: новые горизонты офтальмологии

Рейтинг@Mail.ru