Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Заключение


1----------

    Современная система лечения содружественного косоглазия является комплексной и включает: оптическую коррекцию аметропии, плеоптические способы лечения, хирургическую коррекцию девиации, хемоденервацию глазодвигательных мышц, систему ортоптических, диплоптических методов лечения и стереоскопических упражнений. Каждый из указанных методов направлены на достижение правильного положения глаз, повышение остроты зрения и развития бинокулярного взаимодействия(Дубовская Л.А. с соавт., 2002; Christmann L.M. et al., 2007).

    Конечной целью и одним из этапов лечения косоглазия является восстановление бинокулярного зрения. Бинокулярное восприятие пространства осуществляется скоординированной деятельностью сенсорных и моторных механизмов двух монокулярных зрительных систем (Аветисов Э.С., 1976).

    Трудности восстановления бинокулярного зрения возникают в связи с утратой нормальных бинокулярных связей и преобладании в одной из монокулярных зрительных систем феномена функционального торможения (подавления, супрессии) и нарушения механизма бификсации (Аветисов Э.С., 1976; Кащенко Т.П., 1976, 1979; Bagolini B. 1974).

    Диплоптическое лечение - система методов лечения содружественного косоглазия, ориентированная на восстановление бинокулярного зрения в условиях, максимально приближенных к естественным и исключающих «грубую», в частности, механическую сепарацию полей зрения обоих глаз.

    Основой диплоптического лечения является устранение функционального подавления путем возбуждения у пациента с содружественным косоглазием в естественных условиях феномена двоения с последующим обучением слиянию двойных изображений с помощью опто-моторного фузионного рефлекса(Аветисов Э.С., 1977; Кащенко Т.П., 2006).

    Одним из способов диплоптики является способ разобщения аккомодации и конвергенции(способ«диссоциации»). Способ обеспечивает комплексное воздействие как на аккомодационную, так и фузионную способность глаза. Эффективность способа составила 46,4% детей (Аветисов Э.С., Кащенко Т.П, 1979, 1989). Способ был усовершенствован Дашяном С.Б. введением релаксационного принципа воздействия - путем первичного использования положительных сферических линз (до применения отрицательных сферических линз) возрастающей силы, облегчающих бинокулярное слияние и обеспечивающих его возникновение у большего числа больных, чем при нагрузке отрицательными сферическими линзами, и расширяющих тем самым показания к применению способа. Эффективность метода выразилась в появлении бинокулярного зрения у 56,6% больных. Важным этапом в развитии метода явилось также применение более «мягкой» сепарации, растрового разделения полей зрения обоих глаз, вместо анаглифного (цветового) разделения полей зрения, что уменьшило гаплоскопический эффект диплоптического лечения и, тем самым, расширило возможности использования метода «диссоциации» при содружественном косоглазии(Дашян С.Б., 1990, Селезнев А.В. 2010).

    Аккомодация является одним из важнейших компонентов бинокулярного восприятия (Кащенко Т.П., Корнюшина Т.А., Шаповалов С.Л., Маглакелидзе Н.М., 2008) . Маглакелидзе Н.М. было впервые показано, что воздействие на аккомодацию на основе лазерных спеклов способствует не только улучшению показателей аккомодации, но и нормализации бинокулярных функций(Маглакелидзе Н.М., 2008).

    Однако, автор не использовала при этом принцип сепарации полей зрения, необходимого для регистрации бинокулярного слияния и контроля за ним.

    Следует также заметить, что современная система лечения бинокулярных и аккомодационных нарушений ориентирована на лечение в какой-либо одной зрительной рабочей зоне, что снижает его эффективность.

    Восстановление бинокулярных функций при одновременном воздействии на аккомодацию в различных зрительных рабочих зонах является существенным лечебным фактором, который способствует укреплению и расширению зоны бификсации, обеспечивая его устойчивость в различных зрительных рабочих зонах и в условиях нагрузки аккомодации.

    Вышеизложенное определило цель настоящего исследования - разработка технологии восстановления бинокулярного зрения при содружественном косоглазии с применением лазерных спеклов и оценка ее эффективности в клинической практике.

    Для реализации цели в работе были поставлены следующие задачи:

    - изучить влияние применения лазерных спеклов различной длины волны (530 нм и 650 нм) в ближней рабочей зоне на восстановление бинокулярных функций (степень девиации, субъективный угол слияния и объективный угол косоглазия, фузионные резервы, острота стереозрения) и аккомодационной способности глаз.

    - изучить влияние применения лазерных спеклов (650 нм) в различных зрительных рабочих зонах (0,33 м, 1м, 3 м и 5м) на восстановление бинокулярных функций (степень девиации, субъективный угол слияния и объективный угол косоглазия, фузионные резервы, острота стереозрения) и аккомодационной способности глаз.

    - определить критерий оценки качества бинокулярного зрения в зрительных рабочих зонах.

    - провести сравнительный анализ стандартных методов восстановления бинокулярного зрения, метода восстановления бинокулярного зрения с применением лазерных спеклов 530 нм и 650 нм в 0,33 м и метода восстановления бинокулярного зрения с применением лазерных спеклов в 0,33 м, 1 м, 3 м и5 м.

    С целью повышения эффективности диплоптического лечения детей с содружественным косоглазием нами была разработаны диплоптические методы восстановления бинокулярных функций и аккомодационной способности с использованием лазерных спеклов:

    1. Метод диплоптического лечения по принципу разобщения аккомодации и конвергенции (метод “диссоциации”) в ближней рабочей зоне (на расстоянии 33 см) с использованием поляроидных фильтров(слабая сепарация), с последовательным применением лазерных спеклов в виде классического бинокулярного четырехточечного теста: вначале с длиной волны 530 нм(зеленые), воздействующих на колбочки чувствительные к зеленой части спектра и на палочки, пик чувствительности которых приходится к средневолновой части спектра, т.е. на зону охватывающей макулярную и парамакулярную зону, и тем самым способствующих устранению функциональной скотомы, затем - с длиной волны 650 нм (красные), воздействующих на колбочки, чувствительные к красной части спектра, и расположенных в фовеальной и парафовеальной зонах, и тем самым способствующих развитию бификсации.

    2. Метод диплоптического лечения по принципу разобщения аккомодации и конвергенции (метод “диссоциации”) с использованием лазерных спеклов в различных рабочих зонах (ближнем – 33 см, средних – 1 м и 3 м, дальнем – 5 м) с использованием слабой сепарации в виде растровых стекол Баголини для контроля за бинокулярным слиянием.

    Для выполнения поставленных задач был проведен анализ клинико-функционального состояния 112 детей с содружественным косоглазием. Из них 30 детей, получавшие стандартное ортопто-диплоптическое лечение (контрольная группа), 40 детей, получавшие лечение по методике 1 (основная группа 1) и 42 ребенка, получавшие лечение по методике 2 (основная группа 2). Группы были сравнимы по полу и возрасту.

    Критериями отбора были: отсутствие бинокулярного зрения при исследовании характера зрения на четырехточечном цветотесте с расстояния в 5 метров; наличие бифовеального слияния или функциональной центральной скотомы (типа скотомы «перескока») на синоптофоре; симметричное или близкое к нему (не постоянный угол косоглазия менее 10° по Гиршбергу) положение глаз, достигнутое операцией или оптической коррекцией; отсутствие другой офтальмологической или соматической патологии.

    Комплексное офтальмологическое обследование, включало стандартные методы исследования: визометрию, рефрактометрию, прямую и непрямую офтальмоскопию, биомикроскопию; а также специальные страбизмологические методы исследования: определение угла косоглазия, определение подвижности глаза, исследование характера зрения в разных зрительных рабочих зонах ( 5 м, 3 м, 1 м), аккомодометрию, определение наличия бифовеального слияния ( угла слияния ), или функциональной скотомы в условиях гаплоскопии (синоптофор), измерение фузионных резервов, определение диапазона переносимых положительных и отрицательных сферических линз, при которых сохранялось бинокулярное зрение на расстоянии 33 см, измерение остроты стереозрения, измерение критической частоты слияния мельканий.

    При обследовании пациентов в трех группах установлено, что в среднем у 90% детей был одновременный характер зрения и у10% - монокулярный. У пациентов со сходящимся косоглазием в первой группе средний угол девиации составил +4,33±0,61°, при расходящемся - -5,28±0,66°; во второй группе при сходящемся косоглазии - +3,57±0,5°, при расходящемся косоглазии - -4,96±0,93°; в контрольной группе при сходящемся косоглазии -+4,14±0,86°, при расходящемся - -5,46±0,95°. Фузионные резервы были снижены и составляли в среднем в первой группе 11,29±1,27° при сходящемся косоглазии, и 15,5±1,43° при расходящемся; во второй группе при сходящемся косоглазии 10,83±1,13°, и14,96±1,89° при расходящемся; в контрольной группе при сходящемся косоглазии 18,0±1,45°, при расходящемся - 16,83±1,95° . Объективный угол косоглазия и субъективный угол слияния в условиях механической гаплоскопии были равны и составили в первой группе при сходящемся косоглазии +9,85±0,82°, при расходящемся --7,13±1,09° , во второй группе при сходящемся косоглазии +6,91±0,74°, и при расходящемся - -7,88±1,25°; в контрольной группе при сходящемся косоглазии +8,94±1,59°, при расходящемся - -7,29±1,33° .

    Отмечали снижение объема аккомодации в сравнении с возрастной нормой. У пациентов со сходящимся косоглазием выявлен более высокий объем абсолютной аккомодации на чащефиксирующем глазу, т.е. имела место анизоаккомодация. У пациентов с расходящимся косоглазием показатели объема абсолютной аккомодации были еще ниже, но значительной анизоаккомодации, выявленной у пациентов со сходящимся косоглазием, выявлено не было.

    Критериями эффективности лечения явились следующие параметры: состояние бинокулярного зрения (характер зрения) с разных рабочих расстояний(1 м, 3 м, 5 м), угол девиации, объективный угол косоглазия и субъективный угол слияния в условиях механической гаплоскопии, порог стереозрения, показатели абсолютной аккомодации с оценкой объема аккомодации и степени анизоаккомодации.

    Кроме того, для оценки влияния вида сепарации полей зрения(цветовое, поляроидное, растровое), а также характера тест-объекта на бинокулярное слияние в ближней рабочей зоне (0,33 м), и оценки эффективности диплоптического лечения с применением лазерных спеклов разной длины волны, использовали в качестве критерия диапазон переносимых положительных (при релаксации аккомодации) и отрицательных (при нагрузке на аккомодацию) сферических линз возрастающей силы:

    - при анаглифной сепарации и наблюдении светодиодного красно-зеленого четырехточечного тест-объекта через красно-зеленые фильтры;

    - при поляроидной сепарации и наблюдении светодиодоного поляроидного четырехточечного тест-объекта через поляроидные фильтры с взаимно перпендикулярным направлением плоскости поляризации;

    - при поляроидной сепарации и наблюдении зеленого четырехточечного лазерного спекла через поляроидные фильтры с взаимно перпендикулярным направлением плоскости поляризации;

    - при поляроидной сепарации и наблюдении красного четырехточечного лазерного спекла через поляроидные фильтры с взаимно перпендикулярным направлением плоскости поляризации.

    Для оценки устойчивости бинокулярного зрения и эффективности диплоптического лечения с применением лазерных спеклов в разных зрительных рабочих зонах, нами также был введен критерий оценки устойчивости бинокулярного зрения – диапазон переносимых сферических линз при котором сохранялось бинокулярное зрение в ближней, средних и дальней рабочих зонах при растровой сепарации.

    Статистическая обработка полученных результатов и создание первичной базы данных осуществлялась с использованием пакетов прикладных программ IBM SPSS Statistics, Chicago, IL, USA.

    После проведенного лечения по разработанной методике в первой группе произошло восстановление бинокулярного зрения в дальней рабочей зоне ( 5 м) у 55% больных (p=0,001), из них у 50% детей со сходящимся (p=0,001), и у 62,5% (p=0,001) детей - с расходящимся косоглазием.

    При этом, диапазон переносимых сферических линз при сходящемся косоглазии увеличился с 3,86±0,75 до 8,82±1,08 дптр (p=0,001); при расходящемся косоглазии - с 4,92±0,84 до 12,41±0,74 дптр (p=0,001); увеличение силы переносимых линз, при которых сохранялось бинокулярное слияние, происходило в основном в зоне напряжения аккомодации.

    После лечения улучшились показатели абсолютной аккомодации. Снизилась анизоаккомодация, увеличился объем абсолютной аккомодации на чащефиксирующем и парном глазах.

    Лечение с использованием лазерных спеклов различной длины волны способствовало уменьшению девиации при сходящемся косоглазии до +2,67±0,52°, т.е. в среднем на 1,66±0,75° (p=0,037), при расходящемся – до -3,34±0,82°, т.е. на 1,94±0,64° (p=0,008). Так же фузионные резервы расширились у пациентов со сходящимся косоглазием до 16,75±1,58°, т.е. в среднем на 5,46±1,49° (p=0,001), у пациентов с расходящимся косоглазием до 19,56±1,25°, т.е. на 4,06±1,05° (p=0,002); снизился порог стереозрения у пациентов со сходящимся косоглазием до 1115±258 уг.сек., т.е. в среднем снизился на 589±263 уг.сек (p=0,035), у пациентов с расходящимся косоглазием - до 535±246 уг.сек., т.е. на 463±168 уг.сек (p=0,015).

    Повышение эффективности лечения содружественного косоглазия методом«диссоциации» с последовательным применением лазерных спеклов с длиной волны 530 нм и 650 нм могут быть объяснены нижеследующим. Колбочки сетчатки подразделяются по спектральной чувствительности на3 вида по типу пигментов, избирательно чувствительных к излучениям разной длины волны. Причиной этого является содержание в них биологического пигмента йодопсина. Известны три вида йодопсина: эритролаб (пигмент, чувствительный к красной части спектра, к длинным L-волнам), хлоролаб (пигмент, чувствительный к зеленой части спектра, к средним M-волнам), цианолаб (пигмент, чувствительный к синей части спектра, к коротким S-волнам).

    Плотность колбочек максимальна в центральной ямке (пределах 1°), распределение колбочек, чувствительных к средневолновому и длинноволновому спектру рецепторов, индивидуально у каждого человека [93], и их количество к периферии желтого пятна уменьшается. Палочки отсутствуют в центральной ямке и их количество достигает максимума в зоне 20° от центральной ямки [85, 106]. Максимум чувствительности палочек приходится примерно на сине-зеленый спектр (500 нм) [63]. Максимум интенсивности поглощения света родопсином (пигмента палочек) приходится на частоту синего и зеленого спектра (интенсивность поглощения красного спектра - ниже). Другими словами, палочки более чувствительны к коротковолновой и средневолновой часть спектра, чем длинноволновую часть спектра. Подобный эффект назван именем чешского биолога Пуркинье, первого описавшего этот феномен. Он обратил внимание на то, что в сумерках зеленый цвет выглядит ярче красного, хотя при дневном свете красный цвет ярче.

    Таким образом, первичная стимуляция зеленой частью спектра воздействовало и на центральную ямку (на колбочки, чувствительные к средневолновой части спектра), и на область желтого пятна (на палочки, максимум чувствителъности которых приходится на 500 нм) – что привело к активации данной области сетчатки и устранению функциональной скотомы. Вторичная стимуляция красной областью спектра(колбочек, чувствительных к красному спектру) – привело к активации и включению в акт зрения центральной ямки, и тем самым способствовало развитию бификсации.

    Во второй группе после проведенного лечения по разработанной методике произошло восстановление бинокулярного зрения с 5 м у 71,4% (p=0,001) детей, из них у 69% (p=0,001) детей со сходящимся косоглазием, и у 76,9% (p=0,001) детей с расходящимся косоглазием.

    При этом происходило расширение зон воздействия: диапазон переносимых сферических линз при сходящемся косоглазии увеличился в среднем с 2,78±0,24 до 12,14±0,73 дптр (p=0,001); при расходящемся косоглазии – с 2,07±0,32 до 12,0±1,05 дптр(p=0,003).

    Лечение с использованием лазерных спеклов с различных дистанций способствовало уменьшению угла девиации при сходящемся косоглазии в среднем с +3,57±0,5° до +1,86±0,45°, т.е. в среднем на 1,71±0,39° (p=0,001), при расходящемся – в среднем с – 4,96±0,93° до -2,96±0,78°, т.е. на2,0±0,58° (p=0,002). Фузионные резервы расширились: у пациентов со сходящимся косоглазием с 10,83±1,13°до 17,35±1,13°, т.е. на 6,52±1,32° (p=0,001), у пациентов с расходящимся косоглазием с 14,96±1,89° до 18,31±1,89°, т.е. на 3,35±0,98° (p=0,002); понизился порог стереозрения: у пациентов со сходящимся косоглазием с 1824±256 уг.сек до 665±201 уг.сек., т.е. в среднем на 1159±233 уг.сек. (p=0,001), у пациентов с расходящимся косоглазием - с 818±305 уг.сек до 463±244 уг.сек., т.е. на 355±211 уг.сек. (p=0,001).

    Диапазон линз при котором сохранялось бинокулярное зрение с рабочих зрительных зон использовался как количественный критерий оценки бинокулярного зрения, и в процессе лечение расширился:

    - при сходящемся косоглазии с 1 м увеличился с 16,85±1,97 до 34,34±1,57 дптр, с 3 м - с 12,96±1,68 дптр и с 5 м – с 10,84±1,6 до 26,63±2,38 дптр.

    - при расходящемся косоглазии с 1 увеличился с 15,92±2,59 до 33,17 дптр, с 3 м – с 10,11±1,4 до 24,08±1,88 дптр и с 5 м – с 8,8±1,67 до 21,08±1,81 дптр.

    Расширение зоны воздействия лазерных спеклов, путем применения их с различных зрительных рабочих зон позволило тренировать бификсацию в различных зрительных зонах и в различных условиях воздействия на аккомодацию, что способствовало повышению эффективности восстановления бинокулярного зрения и лечения содружественного косоглазия.

    В контрольной группе, использование традиционных ортоптических и диплоптических методов лечения позволило добиться восстановления бинокулярного зрения в 40% случаев (p=0,001), средняя величина угла косоглазия при сходящемся косоглазии уменьшилась с +4,14±0,86° до +3,64±0,78° (p=0,046), при расходящемся - с -5,46±0,95° до -4,21±0,86° (p=0,017). При этом эффективность лечения у пациентов с расходящимся косоглазием оказалась выше: восстановление бинокулярного зрения в этой группе пациентов наблюдали в 66,7% (p=0,001) случаев и уменьшение средней величины угла косоглазия - на 1,25±0,45° (p=0,017), в то время как у пациентов со сходящимся косоглазием восстановление бинокулярного зрения произошло в 22,2% (p=0,001) случаев, a средняя величина угла косоглазия уменьшилась на 0,5±0,23° (p=0,046).

    Фузионные резервы расширились у пациентов со сходящимся косоглазием c 18,0 ± 1,52° до 21,9±1,03° (p=0,017), у пациентов с расходящимся косоглазием - с 16,83±1,95° до 22,94±1,52° (p=0,018).

    Наиболее эффективным было диплоптическое лечение по принципу разобщения аккомодации и конвергенции («метод диссоциации») с использованием лазерных спеклов в различных зрительных зонах(ближней, средних, дальней) с применением стекол Баголини, с помощью которых осуществляли контроль за бинокулярным слиянием (вторая группа). Использование этого метода привело к восстановлению бинокулярного зрения в 71,4% случаев, уменьшению угла косоглазия при сходящемся косоглазии в среднем до +1,86±0,45°, при расходящемся – в среднем до -2,96±0,78°.

    Для сравнения: традиционный метод диплоптического лечения, при котором возможно проведение лечения только у пациентов с наличием бинокулярного зрения на расстоянии 33 см, его восстановление наблюдали при исследовании с расстояния 5 м в 32,1-44,4% случаев [27]. При этом лечение проводили в течении 1-3 курсов по 25 сеансов. Изложенное свидетельствует о возможности получения лучшего функционального эффекта при использовании разработанного метода с упражнениями в разных рабочих зонах в более короткие сроки.

    Доказана целесообразность использования для oценки эффективности диплоптического лечения следующих диагностических критeриев:

    -оценка бинокулярного зрения в различных зрительных рабочих зонах( 0,33 м, 1 м, 3 м, 5 м).

    -оценка диапазона переносимых (с сохранением бинокулярного зрения) и под его контролем положительных и отрицательных сферических линз; последнее может осуществляться в зависимости от применяемого способа как в различных зрительных рабочих зонах, так и при различных видах сепарации изображения.

    Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о том что предложенные способы диплоптического лечения при содружественном косоглазии у детей с использованием низкоэнергетического лазерного излучения в виде спекл-структуры, способствуют существенному повышению эффективности восстановления бинокулярных функций и аккомодационной способности глаз.


Страница источника: 102

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Занимательная аккомодологияЗанимательная аккомодология

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Заболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторонЗаболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторон

Интересное об известномИнтересное об известном

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru