Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Диплоптические методы лечения содружественного косоглазия


1----------

    Все вышеуказанные особенности ортоптических методов лечения явились причиной создания методов диплоптики. Диплоптическое лечение -система методов лечения содружественного косоглазия, ориентированная на восстановление бинокулярного зрения в условиях, максимально приближенных к естественным. Основой диплоптического лечения является устранение функционального подавления путем возбуждения у больного с содружественным косоглазием в естественных условиях феномена двоения с последующим обучением слиянию двойных изображений с помощью опто-моторного фузионного рефлекса.

    Диплоптическое лечение проводится при симметричном или близком к нему положению глаз (менее 10° по Гиршбергу) достигнутом операцией или оптической коррекцией, при наличии бифовеального слияния, диагностируемого на синоптофоре [1, 38 ].

    В многочисленных способах диплоптики используются различные принципы«провокации» диплопии и воздействия на различные компоненты бинокулярного слияния: призмы с различным направлением основания, отрицательные и положительные сферические линзы определенной силы, хроматические фильтры возрастающей плотности, предъявляемые перед одним глазом и др. [1, 8, 10].

    Метод восстановления рефлекса бификсации провоцирует диплопию с помощью призматических линз различной силы, предъявляемые перед одним глазом в естественных условиях при фиксации тест-объекта. Это вызывает раздражение различных диспаратных участков сетчатки и стимулирует фузионный рефлекс бификсации, приводя к слиянию двойных изображений путем перевода их проекций на корреспондирующие участки. Для провокации диплопии предъявляют призматические линзы большой силы, 8 -10 призменных диоптрий основанием к носу перед ведущим глазом, при фиксации какого-либо тест-объекта (например, круг диаметром 1-1,5 см); после нескольких упражнений призму устанавливают основанием к виску. После возбуждения диплопии переходят к этапу развития бификсации, слияния двойных изображений, для чего используют слабые призмы (начиная с 2 призменных диоптрий) и последовательно увеличивая их силу до 4, 6, 8, 10 пр.дптр. [8, 23, 41].

    Позже метод был модифицирован Сердюченко В.И. (1982) Для контроля за бинокулярным слиянием и дифференциации его от функциональной скотомы в момент слияния, автор применил растровые стекла Bagolini [69].

    Логическим продолжением предыдущего метода явился диплоптический метод лечения, основанный на развитии фузионных резервов (положительных и отрицательных) в свободном пространстве при фиксации тест-объекта, с помощью призмы плавно возрастающей силы (основанием, соответственно, к виску и к носу), типа бипризмы Ландольта-Гершеля или его отечественного аналога - офтальмо компенсатора призменного ОКП-1, ОКП-2 [8]. Лечение проводят на заключительном этапе лечения косоглазия при условии симметричного положения глаз и наличия бифовеального слияния (на синоптофоре), достигнутого операцией или оптической коррекцией.

    Все ранее существующие методы оценки бинокулярного зрения констатировали лишь наличие или отсутствие бинокулярного слияния. Для количественной же характеристики бинокулярного зрения Баголини был предложен метод хроматических (красных) светофильтров возрастающей плотности, последовательно предъявляемых перед одним глазом при фиксации точечного источника света. Метод позволяет определять устойчивость функциональной скотомы (функционального подавления) по степени плотности светофильтра (измеряется в %), при котором возникает двоение светящегося тест-объекта [81].

    Метод был модифицирован Аветисовым Э.С., Кащенко Т.П., (1984) Тарасцовой М.М., (1985) которые использовали данный метод с лечебной целью, а так же применяли светофильтры, как разной плотности, так и разной длины волны. Авторы оценивали при этом не устойчивость функциональной скотомы, а устойчивость бинокулярного слияния. Чем ниже плотность светофильтров, при которой возникает диплопия, тем менее устойчивое бинокулярное зрение, и наоборот (измеряется в процентах плотности переносимого фильтра при котором нарушается бинокулярное зрение) [10, 40].

    На основе этих данных Аветисовым Э.С. (1984) предложен термин “амблиобинопия” (бинокулярная амблиопия). Существует классификация амблиобинопии по переносимости светофильтра, вызывающего двоение: высокой степени – когда двоение возникает даже при малой плотности светофильтра (5-20%), амблиобинопия средней степени (при плотности переносимого светофильтра от 20 до40%, при котором нарушается слияние и возникает двоение), и амблиобинопия слабой степени (при плотности переносимого светофильтра более 40%) [10, 40]. На основе этих исследований автором был разработан метод «хроматической» диплоптики, принцип которого заключался в развитии бинокулярного слияния при последовательном увеличении плотности светофильтра.

    Группой авторов в составе Аветисова Э.С., Кащенко Т.П., Тарасцовой М.М. и Бельковой А.Г. (1977) было доказано, что при предъявлении нейтральных (ахроматических) фильтров феномен провоцированной диплопии с последующим слиянием этих изображений происходит при меньшей плотности фильтров (42% плотности), при светофильтрах коротковолнового спектра слияние происходит при средней плотности фильтра (48% плотности), а при длинноволновом спектре - при более высокой плотности (60-66%). Автор объясняет это не только меньшим диссоциирующим свойством нейтральных и коротковолновых светофильтров по сравнению с длинноволновыми, но и тем, что рецепторы, чувствительные к зеленому спектру, располагаются ближе к периферии макулы, где уже заканчивается зона функциональной скотомы, препятствующая слиянию. Макулярная же область, более чувствительная к длинноволновой части спектра (красные светофильтры), остается в зоне функциональной скотомы[5].

    При этом светофильтры разной плотности предъявлялись последовательно, начиная с нейтральных(ахроматических), зеленых(синих) и, затем красных светофильтров. Восстановление бинокулярного зрения достигается дополнительно после ортоптического лечения в 46,7% случаев [5].

    Метод искусственно вызванной анизейконии восстанавливает устойчивость фузии; последняя определяется по степени переносимой, искусственно вызванной анизейконии, т.е. разницы в величине сетчаточных изображений объекта фиксации в обоих глазах. Доказано, что в отличие от естественных условий, когда допустимая величина переносимой анизейконии составляет около 5 %, искусственно созданная анизейкония может быть преодолена при значительно большей ее степени (более50%). Лечение осуществляли на приборе для определения устойчивости («прочности») фузии (ППФ) с помощью объектива с переменным увеличением, плавно меняющего размер изображения объекта фиксации перед одним глазом до возникновения диплопии. При возникновении диплопии пациента обучают слиянию разноразмерных изображений, при постепенном увеличении разницы в их величине [10].

    Переносимая анизейкония (в%) также может служить количественным критерием оценки бинокулярного зрения. Эффективность данного метода: восстановление бинокулярного зрения наблюдается у 40,7% больных после ортоптического лечения [5].

    На базе кафедры общей физиологии Иркутского государственного университета разработан диплоптический способ бинариметрии. Способ основан на предъявлении в свободном пространстве двух реальных парных (подобных) тестов перед обоими глазами и возникновении при их фиксации и слиянии третьего - срединного бинокулярного “мнимого” образа с глубинной локализацией его (впереди или позади) по отношению к плоскости расположения парных тестов. Метод способствует развитию бинокулярной аккомодации, развитию амплитуды фузионных резервов и улучшению стереофункции [16, 64].

    Диплоптический метод фазовой гаплоскопии основан на поочередном предъявлении аналогичных изображений с различной степенью диспарации правому и левому глазу в альтернирующем временном режиме; этот режим обеспечивается с помощью жидко-кристаллических очков; при этом частота попеременного предъявления изображений превышает критическую частоту слияния мельканий. Это обеспечивает временную сепарацию изображений правого и левого глаза, в отличие от анаглифной, поляроидной, растровой, механической сепарации и др. На основании данного метода созданы компьютерные лечебные программы “Капбис”, “Уфо”. Метод фазовой гаплоскопии после традиционного ортопто-диплоптического лечения позволил дополнительно достичь неустойчивого бинокулярного зрения у 34,8% больных при исследовании с 5 м и до 60,8% при исследовании с 1 м. [26, 65].

    Одним из способов диплоптического лечения является способ восстановления бинокулярного зрения путем усиления разобщения между аккомодацией и конвергенцией под контролем бинокулярного слияния.

    В 1950 г. на страбизмологическом симпозиуме Costenbader M.D. сообщил о возможности применения отрицательных сферических линз для тренировки аккомодации и увеличении ее диапазона при одной и той же степени конвергенции, в частности, при чтении шрифтов для близи. При этом пациента обучали волевым усилием удерживать глаза в правильном положении при одновременном четком восприятии шрифта. Недостатком данного способа явилось отсутствие контроля за бинокулярным слиянием, которое закономерно нарушается при нагрузке сферическими линзами и сопровождается возможным возникновением двоения или монокулярного зрения (супресии) [87].

    Аветисовым Э.С. и Кащенко Т.П. (1989) был разработан способ разобщения аккомодации и конвергенции (способ «диссоциации»), обеспечивающий, в отличие, от предыдущего способа, бинокулярный контроль. Способ обеспечивает комплексное воздействие как на аккомодационную, так и фузионную способность глаза. При этом происходит возбуждение двоения благодаря нагрузке сферическими отрицательными линзами возрастающей силы при одной и той же степени конвергенции при фиксации четырехточечного красно-зеленого теста с 33 см (Worth-test), обеспечивающего контроль за бинокулярным зрением. Эффективность способа составила 46,4% детей[7].

    Способ был усовершенствован Дашяном С.Б. (1990) введением релаксационного принципа воздействия - путем первичного использования положительных сферических линз (до применения отрицательных сферических линз) возрастающей силы, облегчающих бинокулярное слияние и обеспечивающих его возникновение у большего числа больных, чем при нагрузке отрицательными сферическими линзами, и расширяющих тем самым показания к применению способа. Феномен возникновения бинокулярного слияния при релаксации аккомодации на фоне положительных сферических линз был назван автором метода феноменом «функционального скачка». Эффективность метода выразилась в появлении бинокулярного зрения у 56,6% больных [27].

    Методика проведения лечения по способу диссоциации может быть также использована и в диагностических целях для характеристики взаимодействия конвергенции (бинокулярного слияния) и аккомодации. При этом критерием его оценки может быть диапазон «переносимых» (для обеспечения бинокулярного зрения) положительных и отрицательных сферических линз, а также степень смещения зоны слияния в «плюсовую» или «минусовую» зону. Указанные характеристики могут по-разному себя проявлять в зависимости от степени и принципа используемой сепарации правого и левого изображений обоих глаз, необходимых при страбизмологическом исследовании.

    Способы диплоптики, направленные на восстановление бинокулярных функций в естественных и близких к ним условиях, отличаются не только различными принципами воздействия на бинокулярную зрительную систему, но и степенью одновременного воздействия на механизм относительной (бинокулярной) аккомодации, измеряемой при двух открытых глазах. Важным этапом в развитии метода явилось применение более «мягкой» сепарации, растрового разделения полей зрения обоих глаз, вместо анаглифного (цветового) разделения полей зрения, что уменьшило гаплоскопический эффект диплоптического лечения и, тем самым, расширило возможности использования метода «диссоциации» при содружественном косоглазии [27].

    Вакурина А.Е. (1996) доказала преимущество использования при лечении амблиопии хроматических стимулов возникающих на основе интерференции поляроидного света, что позволяет воспринимать гамму цветов различной длины волны. Автором так же была высказана и доказана идея о возможности использования данного принципа при диплоптическом лечении. Принцип диплоптического использования метода заключается в последовательном изменении плоскости поляризации светофильтров перед обоими глазами по отношению друг к другу, от параллельной до взаимноперпендикулярной, по отношению к объекту фиксации [9, 17].

    Последовательное изменение плоскости поляризации светофильтров обеспечивает плавный переход и бинокулярную стимуляцию хроматического воздействия от стимулов с равной до стимулов с различной длиной волны. Эта идея была далее реализована в работе Селезнева А.В. (2009), доказавшего правомерность использования данного принципа в диплоптическом лечении [67, 68].

    Между тем, современная система лечения бинокулярных и аккомодационных нарушений ориентирована на лечение в какой-либо одной зрительной рабочей зоне, что снижает его эффективность.

    Новые данные о тесной зависимости бинокулярных функций и стереозрения от состояния аккомодационной способности, в частности закономерности взаимосвязи при различных видах рефракции (эмметропии, гиперметропии, миопии) у лиц с нормальным бинокулярным зрением в различных зрительных рабочих зонах (33 см, 1 м, 2.5 м, 5 м) свидетельствуют о разных возможностях взаимодействия бинокулярного зрения и аккомодации в различных зрительных рабочих зонах [45].

    Восстановление бинокулярных функций при одновременном воздействии на аккомодацию во всех рабочих зонах является существенным лечебным фактором, укрепляющим и расширяющим зоны бификсации, обеспечивая улучшению зрительной работоспособности. Отдельные фрагменты такого лечения просматриваются в способе бинариметрии, однако они не имеют элементов количественно возрастающей нагрузки в разных зрительных рабочих зонах, и соответствующих критериев оценки. Изложенное свидетельствует о необходимости разработки методов, ориентированных, во-первых, на одновременное воздействие на бинокулярных функции и аккомодационную способность глаз, во-вторых, на восстановление их функционального взаимодействия в различных зрительных рабочих зонах. Комплексное решение этих задач при использовании в качестве зрительного стимула лазерных спеклов может обеспечить более целенаправленное воздействие на указанные зрительные функции и повысить эффективность лечения.


Страница источника: 23
Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Занимательная аккомодологияЗанимательная аккомодология

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Заболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторонЗаболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторон

Интересное об известномИнтересное об известном

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

«Живая» хирургия в рамках XVI Всероссийской конференции с международным участием «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии»«Живая» хирургия в рамках XVI Всероссийской конференции с ме...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Секундо В. Трансплантация рефрактивной лентикулы  используя VisuMax как способ лечения осложнений операции Lasik. ВидеопрезентацияСекундо В. Трансплантация рефрактивной лентикулы  используя ...

Симпозиум компании «Алкон» с демонстрацией показательных операцийСимпозиум компании «Алкон» с демонстрацией показательных операций

Осложненная катаракта: особенности хирургии и фармакотерапииОсложненная катаракта: особенности хирургии и фармакотерапии

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии XVI Всероссийская конференция с  международным участием Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Бактериальные инфекции глаза: взгляд офтальмолога и офтальмохирургаБактериальные инфекции глаза: взгляд офтальмолога и офтальмо...

Офтальмология: диагностика проблем, пути решенияОфтальмология: диагностика проблем, пути решения

Глаукома:теория и практика. Новый взглядГлаукома:теория и практика. Новый взгляд

Актуальные вопросы в лечении и профилактике ВМДАктуальные вопросы в лечении и профилактике ВМД

Современные аспекты и новые возможности ОКТСовременные аспекты и новые возможности ОКТ

Патология глазной поверхности и глаукома. Новые возможности и новые перспективы в решении «старых» проблемПатология глазной поверхности и глаукома. Новые возможности ...

Новейшие достижения в офтальмологииНовейшие достижения в офтальмологии

X Съезд офтальмологов России X Съезд офтальмологов России

Иммуномодулирующая и противовирусная терапия при лечении воспалительных заболеваний глаз различной этиологииИммуномодулирующая и противовирусная терапия при лечении вос...

«Нова Медика»: новые горизонты офтальмологии«Нова Медика»: новые горизонты офтальмологии

Рейтинг@Mail.ru