Сборники статей


 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Материалы и методы исследования


1----------

    Работа проводилась параллельно в ФГБНУ «НИИ глазных болезней» (Москва) и в Краснодарском филиале ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России (Краснодар). Обследованы и прооперированы 33 пациента (33 глаза) с рефрактерными формами глаукомы в терминальной стадии, осложненными развитием ГБС. Возраст пациентов составил 38 – 75 лет, мужчин было -13, женщин - 20. В 12 случаях глаукому расценивали как первичную (неоднократно оперированную), в 21 - как вторичную (в 17- как постромботическую, в 1 - посттравматическую, в 1 – постувеальную, вне обострения, в 2 - на фоне сахарного диабета). На 13 глазах ранее проводили антиглаукомные операции с переднекамерным доступом (в 8 случаях с использованием дренажей), транссклеральную лазерную циклодеструкцию (циклофотокоагуляцию) или криоциклодеструкцию (в ряде случаев - неоднократно). Ни в одном случае при ранее проведенных операциях устранения ГБС достигнуто не было.

    Предоперационное обследование включало: сбор анамнеза, биомикроскопию, визометрию, периметрию, ультразвуковое В-сканирование, ультразвуковую биомикроскопию, электрофизиологические методы. Несмотря на то, что всем пациентам исследуемой группы был поставлен диагноз «рефрактерная глаукома в терминальной стадии, осложненная ГБС», по сути, они представляли собой весьма разнородный контингент с разнообразными патологическими изменениями. Все больные до операции предъявляли жалобы на сильные боли в глазу, характерные для ГБС, тупого, ломящего характера с иррадиацией в кости одноименной половины головы. У 12 пациентов боль, однажды начавшись, больше не проходила. У 11 - одновременно с ГБС, на фоне отека роговицы, имелся роговичный болевой синдром. У 7 -одновременно с болями, характерными для ГБС, присутствовал неврологический компонент, связанный с изменениями в шейном отделе позвоночника (синдром Баре – Льеу) или с раздражением крылонебного узла. У 2 пациентов, одновременно с ГБС, имелись мигрени. Применение анальгетиков были малоэффективно. Рубеоз радужки выявлен в 25 (75,7 %) глазах, из них в 6 – только при гониоскопии. В 2 глазах на фоне рубеоза до операции отмечена гифема. В 7 глазах выявлена полная окклюзия зрачка, в 3 из них – с бомбажем радужки.

    Гониоскопию предоперационно проводили в 20 случаях, когда это позволяла прозрачность роговицы. Выявлены грубые изменения в углу передней камеры: грубая пигментация, синехиальные изменения вплоть до тотальной блокады, зарубцевавшиеся хирургические дренажные отверстия и дренажи после предыдущих операций, новообразованные сосуды.

    ВГД во всех глазах превышало 35 мм рт.ст. Мы не ставили задачу точно измерять ВГД, поскольку все клинические методы тонометрии разработаны для случаев умеренного отклонения от нормы, а при значениях более 35 мм рт.ст. дают значительные ошибки. В рамках работы было принципиально важно зафиксировать высокое ВГД.

    Для ультразвукового В-сканирования использованы приборы: US-4000 (Nidek Co., Ltd) в двухмерном режиме серой шкалы с использованием датчика с частотой 10 МГц и VOLUSON 730 Pro (Kretz) в двухмерном режиме серой шкалы с использованием датчика RSP с частотой 12 МГц. Измеряли размеры витреальной полости, что было важно для проведения ВЭ в условиях недостаточной прозрачности оптических сред. Акцентировали внимание на состоянии СТ, наличии ЗОСТ и ретрогиалоидного пространства.

    Для предоперационной подготовки использовали седативные, противоаллергические и мочегонные препараты в соответствии с принятыми стандартами. Для уменьшения интраоперационного кровотечения внутримышечно вводили 2-4 мл 12,5 % раствора этамзилата натрия, в ходе операции внутривенно - до 100 мл 5% р-ра аминокапроновой кислоты. Для проведения ВЭ использовали аппараты CONSTELLATION® (Vision System, Alcon) и Staar Surgical. Для устранения ГБС всем пациентам было проведено трансцилиарное ДВП по методике, ход которой приведен ниже.

    Теоретическое обоснование возможности дренирования витреальной полости при рефрактерных формах глаукомы

    Глаукома, осложненная ГБС, как правило, носит рефрактерный характер, когда применение консервативных методов лечения малоэффективно, а хирургически сформированные пути оттока в ближайшие сроки после операции подвергаются рубцеванию, что сопровождается вторичным повышением ВГД и возобновлением боли. Ситуацию нередко осложняют изменения в переднем отрезке глаза, сопровождающиеся гидродинамическими блоками, препятствующими перемещению жидкости. Из-за низкой эффективности лечения и высокой вероятности рецидива болей пациенту нередко сразу предлагают удалить пораженный глаз.

    В основу предлагаемого метода трансцилиарного ДВП положена гипотеза (Ермолаев А.П. 2008-2011), согласно которой одной из причин стойкого повышения ВГД и возникновения ГБС является осмотический дисбаланс между жидкими средами витреальной полости и сывороткой крови. В результате происходит накопление в витреальной полости избыточного количества осмотически активных веществ (мочевины и, возможно, других) на фоне деградации путей оттока. Существование высокой концентрация мочевины в витреальной полости при болящей глаукоме было подтверждено результатами лабораторных биохимических исследований (Ермолаев А.П., 2009). Превышение концентрации мочевины в витреальной полости по сравнению с мочевиной в сыворотке крови, создает условия для избыточного перемещения жидкости из капилляров цилиарного тела внутрь витреальной полости, что приводит к гипергидратации и стойкому повышению ВГД.

    В норме концентрация мочевины в сыворотке крови выше, чем в витреальной полости. При этом существует нормальный градиент концентрации осмотически активных веществ по разные стороны стенок цилиарных отростков, формирующий в них естественное физиологическое напряжение. При этом локализованные в цилиарном теле болевые рецепторы находятся в состоянии покоя. Когда концентрация мочевины внутри витреальной полости становится избыточной и начинает превышать концентрацию в сыворотке крови (отрицательный градиент концентрации), вектор осмотически создаваемого напряжения в стенках цилиарных отростков меняет свое направление на противоположное. Это вызывает раздражение болевых рецепторов, что воспринимается больным как ощущение дискомфорта, который по мере нарастания осмотически индуцированного аномального напряжения переходит в ломящую боль в глазном яблоке. Для борьбы с ГБС необходимо устранить причины, поддерживающие осмотический дисбаланс. В случае, если для осмотически активных веществ будет создана возможность беспрепятственно выходить из витреальной полости в экстрабульбарное пространство, это приведет к устранению гипергидратации содержимого витреальной полости и снижению ВГД, уменьшит градиент концентрации осмотически активных компонентов по разные стороны стенок цилиарных отростков и снимет аномальное напряжение. Это, в свою очередь, уменьшит раздражение болевых рецепторов и устранит боль.

    При построении алгоритма операции, направленной на ДВП, необходимо учитывать, что во всех глазах с терминальной глаукомой имеется витреосинерезис, проявляющийся наличием ЗОСТ и ретрогиалоидного пространства (которое может быть дренировано). Безопасной зоной для хирургической инвазии в витреальную полость является плоская часть цилиарного тела. При расположении в этой зоне дренажного отверстия существует высокий риск его обтурации волокнами СТ, по этой причине СТ вблизи отверстия должно быть удалено. Помимо этого, необходимо сформировать дренажный колодец до задних разрыхленных слоев СТ, а в идеале – до ретрогиалоидного пространства.

    Специфика трансцилиарного ДВП (расположение дренажного отверстия в цилиарном теле) позволяет утверждать, что наличие гидродинамических блоков, препятствующих перемещению жидкости из заднего отрезка глаза в переднюю камеру, не препятствует проведению операции, поскольку жидкость будет оттекать напрямую из витреальной полости, минуя переднюю камеру.

    Требования, предъявляемые к дренированию витреальной полости при рефрактерных формах глаукомы

    Для предотвращения инфицирования, избыточного истечения внутриглазной жидкости, развития послеоперационной гипотонии и связанных с этим осложнений дренажное отверстие (в соответствии с общими правилами антиглаукомной хирургии) должно быть умеренно плотно прикрыто поверхностным склеральным лоскутом, который должен располагаться под герметично ушитой конъюнктивой. Сквозное дренажное отверстие целесообразно выполнять в зоне плоской части цилиарного тела, дополнив частичной ВЭ с формированием в слоях СТ дренажного «колодца» достаточного диаметра.

    Техника операции трансцилиарного дренирования витреальной полости

    После адекватной анестезии производили подготовку конъюнктивального лоскута, размеры и основание которого могли быть вариабельны, но с непременным условием, чтобы он в дальнейшем хорошо закрывал нижележащий поверхностный склеральный лоскут, выходя за его пределы не менее чем на 1,5 мм. Четырехугольный поверхностный склеральный лоскут размером 4х4 мм выкраивали и отсепаровывали основанием к лимбу таким образом, чтобы его центр находился в зоне проекции плоской части цилиарного тела в 3,5-4 мм от лимба, чаще на 10-11часах. В зоне, удобной для хирурга, производили самогерметизирующийся роговичный паралимбальный парацентез, через который влагу передней камеры замещали стерильным воздухом (в качестве гемостатической меры для остановки возможного кровотечения из новообразованных сосудов). Под поверхностным склеральным лоскутом выкраивали и иссекали сквозной фрагмент глубоких слоев склеры размером до 1х1 мм. После проведения гемостаза иссекали фрагмент плоской части цилиарного тела такой же по площади. При необходимости, для обеспечения гемостаза производили коагуляцию краев сформированного отверстия.

    Этап ВЭ производили через сформированное дренажное отверстие. При отсутствии удовлетворительной прозрачности оптических сред, а также наличии ригидного узкого зрачка ВЭ выполняли, ориентируясь на предварительно полученные данные ультразвуковых исследований (В-сканирование и А-эхобиометрия), а также ориентируясь на внешние признаки положения иглы витреотома. Для этого использовали ограничительную силиконовую манжету, установленную на основание иглы витректома, расстояние до которой от кончика инструмента устанавливали в зависимости от сагиттального размера витреальной полости, измеренного на дооперационном этапе (¾ от ее длины). Для поддержания постоянного ВГД в ходе операции трансконъюнктивально, в косом меридиане, в 4 мм от лимба в витреальную полость вводили иглу калибром 29g, соединённую с системой постоянной подачи жидкости. Иссечение СТ производили вблизи сформированного дренажного отверстия и вдоль воображаемой оси, идущей от данного отверстия по направлению к заднему полюсу глаза. Перемещение наконечника витреотома производили по концентрически-поступательной траектории, продвигая его в сторону заднего полюса глаза в направлении ретрогиалоидного пространства до получения свободного тока жидкости из склерального дренирующего отверстия. Конфигурация иссеченного СТ была близка к форме цилиндра диаметром около 10 мм. После завершения ВЭ производили удаление ирригационной иглы без наложения шва. Волокна СТ, в случае их обнаружения в зоне склерального отверстия, иссекались. Поверхностный склеральный лоскут укладывали на место, его верхушку неплотно фиксировали 2 узловыми швами, а конъюнктивальный лоскут герметично ушивали непрерывным шелковым швом 8/0. Субконъюнктивально вводили р-р кортикостероида и антибиотика. В послеоперационном периоде использовали антибиотики, кортикостероиды и нестероидные противовоспалительные препараты в виде инстилляций, внутримышечно назначали нестероидные противовоспалительные препараты 1 раз в сутки. Другие назначения делали по показаниям.


Страница источника: 10

Новые технологии в контактной коррекции.  В рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2017»Новые технологии в контактной коррекции. В рамках Всеросси...

Новые технологии в офтальмологии -  2017 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии - 2017 Всероссийская научн...

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмологов «Невские горизонты - 2016»Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмо...

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru