Сборники статей


 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст
УДК:617.7-007.681-021.5:616-006

Имплантация клапанного дренажного устройства при вторичной глаукоме, вызванной нераспознанной внутриглазной опухолью: клинический случай


1Белорусская медицинская академия последипломного образования
2Институт физиологии НАН Беларуси

    
Рис.1. Cостояние пациентки до операции: а – эхоскопия правого глаза: отслойка задней гиалоидной мембраны, включения в стекловидном  теле; б – передний отрезок правого глаза: неравномерная усиленная пигментация радужки; в – передний отрезок левого глаза; г – дисперсия пигмента в стекловидном теле правого глаза (диск зрительного нерва вне фокуса камеры); д – оптическая когерентная томография переднего отрезка правого глаза: в нижне-наружном квадранте корень радужки прогибается кпереди, имеется контакт корня радужки с  зоной корнеосклеральной трабекулы, возможно синехии; е – оптическая когерентная томография переднего отрезка правого глаза: в  горизонтальном меридиане усилена рефлективность поверхности корнеосклеральной трабекулы и ближайшей к ней части прозрачной роговицы, в наружном квадранте радужка прогибается кпереди, отсутствует четкая граница ее задней поверхности; ж – ультразвуковая биомикроскопия правого глаза в наружном квадранте: утолщение цилиарного тела; з – ультразвуковая биомикроскопия  правого глаза: кистовидное образование за адужкой (отмечено х-образными метками)
Рис.1. Cостояние пациентки до операции: а – эхоскопия правого глаза: отслойка задней гиалоидной мембраны, включения в стекловидном теле; б – передний отрезок правого глаза: неравномерная усиленная пигментация радужки; в – передний отрезок левого глаза; г – дисперсия пигмента в стекловидном теле правого глаза (диск зрительного нерва вне фокуса камеры); д – оптическая когерентная томография переднего отрезка правого глаза: в нижне-наружном квадранте корень радужки прогибается кпереди, имеется контакт корня радужки с зоной корнеосклеральной трабекулы, возможно синехии; е – оптическая когерентная томография переднего отрезка правого глаза: в горизонтальном меридиане усилена рефлективность поверхности корнеосклеральной трабекулы и ближайшей к ней части прозрачной роговицы, в наружном квадранте радужка прогибается кпереди, отсутствует четкая граница ее задней поверхности; ж – ультразвуковая биомикроскопия правого глаза в наружном квадранте: утолщение цилиарного тела; з – ультразвуковая биомикроскопия правого глаза: кистовидное образование за адужкой (отмечено х-образными метками)

Рис.2. Состояние правого глаза пациентки через 2 месяца после имплантации дренажного устройства: а – фильтрационная подушечка, трубка устройства в передней камере; б – оптическая когерентная томография переднего отрезка правого глаза: трубка дренажного устройства (Т) расположена в передней камере, заметно утолщение цилиарного тела (ЦТ); в – ультразвуковая биомикроскопия, наружный квадрант, вертикальный скан: цилиарное тело значительно утолщено, имеет неоднородную структуру; г – ультразвуковая биомикроскопия, наружный квадрант, горизонтальный скан: цилиарное тело значительно увеличилось в объеме по сравнению с дооперационными данными, имеет неоднородную структуру, цилиарные отростки не дифференцируются, имеются кисты, связанные с цилиарным телом и радужкой.
Рис.2. Состояние правого глаза пациентки через 2 месяца после имплантации дренажного устройства: а – фильтрационная подушечка, трубка устройства в передней камере; б – оптическая когерентная томография переднего отрезка правого глаза: трубка дренажного устройства (Т) расположена в передней камере, заметно утолщение цилиарного тела (ЦТ); в – ультразвуковая биомикроскопия, наружный квадрант, вертикальный скан: цилиарное тело значительно утолщено, имеет неоднородную структуру; г – ультразвуковая биомикроскопия, наружный квадрант, горизонтальный скан: цилиарное тело значительно увеличилось в объеме по сравнению с дооперационными данными, имеет неоднородную структуру, цилиарные отростки не дифференцируются, имеются кисты, связанные с цилиарным телом и радужкой.
Увеальная меланома нередко диагностируется при возникновении вторичной глаукомы в качестве первичного проявления [10]. Описаны случаи, когда опухоль даже в этом случае остается нераспознанной и пациент подвергается хирургическому лечению по поводу глаукомы, прежде чем происходит заметный рост опухоли [8, 10]. Подобное наблюдается при кольцевидных меланомах радужки и цилиарного тела, которые не имеют выраженных проявлений со стороны заднего отрезка глаза и значительного влияния на зрительные функции в большинстве случаев [8]. Увеальная меланома при этом может имитировать острый приступ закрытоугольной глаукомы [5], а также любую форму вторичной глаукомы [10]. Повышение офтальмотонуса при меланоме сосудистой оболочки является плохим прогностическим фактором, так как может стать причиной отложенной диагностики и неверной тактики лечения [10].

    В данной статье мы представляем сложности диагностики и ведения подобных случаев на примере пациентки, которой была произведена имплантации дренажного устройства Ахмеда по поводу вторичной глаукомы при нераспознанной внутриглазной опухоли.

    Клинический случай.

    Пациентка, 65 лет, была направлена в нашу клинику для хирургического лечения вторичной глаукомы. В течение 3 предшествующих лет она наблюдалась у офтальмоонколога по поводу аномальной пигментации радужки правого глаза с установленным диагнозом «меланоза радужки» без признаков опухолевого роста (T0N0M0).

    Повышение внутриглазного давления на правом глазу отмечалось в течение нескольких месяцев и не купировалось с помощью медикаментозной терапии комбинацией пилокарпина, тимолола, бринзоламида и травопроста при максимальном режиме дозирования.

    При поступлении в стационар наилучшая корригированная острота зрения правого глаза составила 0,7, внутриглазное давление – 35 мм рт.ст. на гипотензивном режиме, поле зрения соответствовало развитой стадии глаукомы.

    Эхоскопически в правом глазу определялись множественные включения в стекловидном теле, преимущественно в задних отделах, отслойка и уплотнение задней гиалоидной мембраны без признаков объемного образования (рис. 1а).

    При осмотре правого глаза выявлена неравномерная, до выраженной, гиперпигментация радужки, некоторая сглаженность ее рисунка, по сравнению с левым глазом, взвесь хлопьев пигмента в стекловидном теле умеренной интенсивности, единичные глыбки пигмента у края диска зрительного нерва и типичные глаукомные изменения диска с расширением и углублением экскавации и истончением нейроретинального пояска (рис. 1б-г).

    На левом глазу также имелись признаки начальной стадии глаукомы, компенсированной медикаментозно.

    Учитывая наличие взвеси пигмента в стекловидном теле правого глаза, было проведено дополнительное обследование. Гониоскопически на правом глазу выявлена грубая пигментация всех структур угла передней камеры, дисперсия пигмента.

    Оптическая когерентная томография (ОКТ) переднего отрезка глаза выявила деформацию радужки в наружном и нижнем квадрантах, в этих же квадрантах – прогиб ее у корня кпереди, напоминающий «бомбаж» и гиперрефлективность поверхности структур угла передней камеры и эндотелия роговицы (рис. 1д-е). Ультразвуковая биомикроскопия (УБМ) в тех же квадрантах обнаружила утолщение цилиарного тела, иридоцилиарные кисты, цилиарные отростки, однако, были хорошо контурированы во всех секторах (рис. 1ж-з).

    С учетом всех выявленных изменений пациентка повторно консультирована офтальмоонкологом, противопоказаний к хирургии глаукомы не выявлено. Пациентке было имплантировано клапанное дренажное устройство Ахмеда, интраоперационно произведена аспирация водянистой влаги из передней камеры, цитологическое исследование которой обнаружило пигментные клетки без признаков атипии. Пациентка была переведена на амбулаторный этап со стандартными послеоперационными назначениями.

    Спустя почти 2 мес. после операции острота зрения правого глаза осталась неизменной, внутриглазное давление по Маклакову 25 мм рт.ст. без гипотензивных препаратов. При осмотре фильтрационная подушечка выражена, без значительной инкапсуляции, положение трубки в передней камере правильное, изменений окраски и рельефа поверхности радужки не выявлено (рис. 2а), состояние заднего отрезка прежнее. ОКТ выявила заметное утолщение цилиарного тела правого глаза в зоне расположения трубки дренажа(рис. 2б). При УБМ выявлено значительное утолщение цилиарного тела по сравнению с дооперационными данными (рис. 2в-г), множественные кисты в наружном и нижнем квадрантах, эхоскопия заднего отрезка без динамики. Пациентка направлена к офтальмоонкологу для уточнения дальнейшей тактики, рекомендована противовоспалительная терапия.

    Через 4 мес. после имплантации дренажного устройства контроль УБМ выявил прогрессирующее утолщение цилиарного тела, прогрессирование и увеличение количества иридоцилиарных кист (рис. 3а-б), при эхоскопии выявлено округлой формы образование, связанное с периферическими отделами сосудистой оболочки (рис. 3в). Видимые изменения в переднем и заднем отрезке остались прежними, острота зрения 0,7, ВГД 25 мм.рт.ст. по Маклакову. В онкологической клинике была проведена энуклеация глазного яблока и назначено лечение по поводу подтвержденной увеальной меланомы. ОБСУЖДЕНИЕ

    Отсутствие прогрессирования опухоли в течение нескольких лет в приведенном случае создало картину ложного благополучия и доброкачественности имеющихся изменений. Вероятной причиной усиления пигментации также могло бы быть применение простагландинов, однако показания для их назначения возникли у пациентки позже, чем изменение пигментации радужки.

    Приобретенный характер гиперпигментации свидетельствует в пользу новообразования, меланоз (меланоцитоз) же является преимущественно врожденным состоянием [7, 11], хотя описана и приобретенная форма [7]. Развитие меланомы при меланоцитозе описано редко, но встречается чаще, чем в общей популяции, большинство случаев – в возрасте от 31 до 80 лет [11].

    Среди прогрессирующих пигментных образований радужки доброкачественный характер имеет меланоцитома, которая, имея способность к инвазивному росту, не метастазирует, малигнизация ее описана только в отдельных случаях. Вторичная глаукома при меланоцитоме возможна при прорастании ею трабекулярной сети [11].

    Подобным образом ведут себя диффузные меланомы радужки на ранних стадиях. Распространенность их составляет всего 7-10% от всех меланом радужки, при этом 56% случаев диффузных меланом радужки диагностируется с задержкой до 30 мес., так как проявляются они в первую очередь вторичной глаукомой. При кольцевидных меланомах цилиарного тела изменения переднего отрезка так же не очевидны и проявляются, в первую очередь, возникновением вторичной глаукомы и распылением пигмента [8, 11].

     В литературе описаны случаи хирургического лечения вторичной глаукомы в глазах с подозрением на злокачественное новообразование. В частности, описан случай хирургического лечения вторичной глаукомы на глазу с диффузной меланоцитомой, с благоприятным исходом. Пациенту выполнялась трабекулоэктомия с аппликацией митомицина С, биопсией фрагмента радужки и аспирацией водянистой влаги для последующего цитологического исследования, а спустя месяц имплантировалось дренажное устройство. В описанном случае в течение года не было замечено признаков опухолевого роста [3]. Цитологическое исследование аспирата в этом случае показало наличие интенсивно пигментированных меланофагов, а исследование биопсированного материала не выявило клеточной атипии.

    В нашем случае цитологический анализ аспирата также не выявил признаков наличия атипичных клеток. Однако при увеальном маскарадном синдроме, сопровождающем интраокулярные опухоли, цитологическое исследование аспирата дает позитивные результаты только в 64% случаев [12].

    Тонкоигольная аспирационная биопсия ткани радужки более показательна [4, 13] , однако и она дает ложнонегативные результаты в 5% случаев [4].

    Наиболее информативным неинвазивным клиническим диагностическим методом, позволяющим обнаружить внутриглазное новообразование, является ультразвуковое исследование [9]. ОКТ, которая позволяет получать изображения с разрешением, превышающим разрешение ультразвуковых сканеров, в отношении новообразований радужки и цилиарного тела имеет низкую диагностическую ценность из-за ограниченной визуализации цилиарного тела и затруднения при определении задней границы новообразования [2, 9]. Однако даже УБМ не позволяет в точности определить характер новообразования так, как это возможно при гистопатологическом исследовании [6]. Известны случаи кольцевидных меланом, когда ультразвуковое исследование оказывается малоинформативным [8]. В то же время УБМ-картина меланом радужки и цилиарного тела значительно варьирует и часто мало отличается от невусов и доброкачественных образований, но изменяется по мере их роста [1, 2].

    В нашем случае имеющиеся на момент выявления вторичной глаукомы изменения цилиарного тела носили неспецифический характер, без значительного изменения анатомии цилиарного тела и выявляемого узла опухоли, картина изменилась только при прогрессировании опухоли, что стало поводом для изменения тактики ведения пациентки.

    Таким образом, во всех случаях приобретенной гетерохромии радужки, сопровождающихся повышением внутриглазного давления, необходимо полное офтальмологическое обследование, включающее УБМ и эхоскопию заднего отрезка в динамике. При наличии рефрактерной глаукомы и изменений на УБМ у таких пациентов необходимо полностью исключить опухоль либо путем наблюдения, либо путем биопсии. Хирургическое лечение глаукомы у таких пациентов возможно только при полном исключении опухоли, однако длительное отсутствие динамики со стороны новообразования до операции не гарантирует отсутствие прогрессирования после нее.

    

    Сведения об авторах

    Вашкевич Галина Владимировна– канд. мед. наук, доцент кафедры офтальмологии Государственного учреждения образования «Белорусская медицинская академия последипломного образования».

    Имшенецкая Татьяна Александровна– докт. мед. наук, профессор, заведующая кафедрой офтальмологии Государственного учреждения образования «Белорусская медицинская академия последипломного образования».

    Залуцкий Иосиф Викторович– член-корреспондент НАН Беларуси, докт. мед. наук, профессор, директор Института физиологии НАН Беларуси.


Страница источника: 53-58

Новые технологии в контактной коррекции.  В рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2017»Новые технологии в контактной коррекции. В рамках Всеросси...

Новые технологии в офтальмологии -  2017 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии - 2017 Всероссийская научн...

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмологов «Невские горизонты - 2016»Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмо...

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru