Online трансляция


18-й Всероссийский конгресс катарактальных и рефракционных хирургов с международным участием
Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии
Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии
Москва
20-21 октября 2017 г.

Партнеры


Valeant thea
Allergan Фокус
santen tradomed
sentiss



Издания


Российская офтальмология онлайн Российская
Офтальмология Онлайн

№ 26 2017
№ 25 2017
№ 24 2017
№ 23 2016
№ 22 2016
...
Журнал Офтальмохирургия Журнал
Офтальмохирургия

№ 2 2017 г.
№ 1 2017 г.
№ 4 2016 г.
№ 3 2016 г.
№ 2 2016 г.
...
Журнал Новое в офтальмологии Новое в
офтальмологии

№ 2 2017 г.
№ 1 2017 г.
№ 4 2016 г.
№ 3 2016 г.
...
Российская детская офтальмология Российская
детская офтальмология

№ 2 2017
№ 1 2017
№ 4 2016
№ 3 2016
...
Современные технологии в офтальмологии Современные технологии
в офтальмологии

№ 5 2017
№ 4 2017
№ 3 2017
№ 2 2017
...
Восток – Запад Восток - Запад.
Точка зрения

Выпуск 4. 2017
Выпуск 3. 2017
Выпуск 2. 2017
Выпуск 1. 2017
...
Новости глаукомы Новости
глаукомы

№1 (41) 2017
№1 (37) 2016
№1 (33) 2015

....
Мир офтальмологии Мир офтальмологии
№3 (35) Август 2017
№2 (34) Май 2017
№1 (33) Март 2017
№ 6 (32) Декабрь 2016
№ 5 (31) Октябрь 2016
....


facebooklogo     youtubelogo



Сборники статей


 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст
УДК:617.753.2-08

Построение номограммы, прогнозирующей качество зрения после эксимерлазерной коррекции миопической рефрякции методом фемто-ЛАСИК


1Белорусская медицинская академия последипломного образования

     Технологии проведения эксимерлазерной коррекции аномалий рефракции за последние годы значительно шагнули вперед, формирование роговичного лоскута при наиболее распространенном лазерном интрастромальном кератомилёзе (ЛАСИК) с применением фемтосекундного лазера повысило её безопасность и предсказуемость [11, 12]. Возможность учёта в протоколе абляции индивидуальных характеристик оптики глаз пациента (аберраций нижних и верхних порядков) повысила точность процедуры и обусловила её «персонализированность» [6]. Однако достаточно часто даже после современных фемтоэксимерлазерных операций пациенты предъявляют жалобы на изменения качества зрения – возникновение различных оптических феноменов (ореолов, лучистости, теней) рядом с источниками света, значительное снижение чёткости изображения в условиях слабой освещенности, – которые, несмотря на хорошую полученную остроту зрения, ухудшают субъективную удовлетворённость результатами операции [5]. Учитывая развитие информационных технологий, кандидаты на лазерную рефракционную операцию зачастую уже на этапе дооперационного обследования осведомлены о случаях ухудшения качества зрения после операции и проявляют повышенный интерес к вероятности возникновения подобных явлений у них.

    Цель.

    Разработка многомерной математической модели и построение на ее основе номограммы, прогнозирующей риск появления субъективных жалоб на качество зрения, не связанных с его остротой, после фемтоэксимерлазерной коррекции миопической рефракции.

    Материал и методы

    Материалом для исследования послужили данные пациентов с миопией и миопическим астигматизмом, которым в 2012-2014 гг. была проведена эксимерлазерная коррекция аномалий рефракции методом лазерного in situ кератомилёза с формированием роговичного лоскута фемтосекундным лазером (фемто-ЛАСИК) в Республиканском офтальмологическом центре УЗ «10-я городская клиническая больница» г. Минска.

    Эксимерлазерная абляция проведена как по стандартному протоколу, учитывающему только значения сферического и цилиндрического компонента рефракции с указанием оси цилиндра (группа 1), так и персонализированному протоколу абляции, учитывающему также значения аберраций верхних порядков (группа 2). Критерии исключения: гиперметропия, смешанный, простой и сложный гиперметропический астигматизм, амблиопия средней и высокой степени, помутнения или предшествующие операции на роговице или хрусталике, осложнения инфекционного характера в раннем послеоперационном периоде. Все пациенты являлись на плановые осмотры спустя 6 мес. после операции.

    До операции осуществлен сбор анамнестических данных, включающий информацию о средствах дооперационной коррекции аномалий рефракции, характере преобладающих зрительных нагрузок и жалобах на качество зрения, не связанных с его остротой; проведено исследование некорригированной остроты зрения (НОЗ), наилучшей корригированной остроты зрения (НКОЗ), определены сферический и цилиндрический компоненты рефракции при очковой коррекции и сферический эквивалент рефракции (СЭ); выполнена аберрометрия с оценкой суммарного показателя значения аберраций верхних порядков (АВП) и значений наиболее выраженных видов аберраций – сферической, комы и трилистника. Пациенты заполняли опросник по оценке качества жизни, связанной со зрением (NEI-VFQ-25).

    В отдаленном послеоперационном периоде (6 мес. и более) выполнен идентичный дооперационному комплекс объективных и субъективных обследований.

    Субъективная оценка клинической рефракции и остроты зрения осуществлена по таблице ГоловинаСивцева с тестового расстояния 5 метров с применением стандартного набора очковых линз [3]. Аберрометрия проведена на офтальмологическом аберрометре WaveScan WaveFront ® System (производство Abbott Medical Optics ® , США) [8].

    Операция фемто-ЛАСИК выполнялась на эксимерном лазере VISX STAR ® 4 IR (производство Abbott Medical Optics® , США). Оптическая зона составляла 6,5 мм, зона абляции – 8 мм. Формирование роговичного лоскута проводилось на фемтосекундном лазере Intralase ® FS 60 (производство Abbott Medical Optics ® , США). Толщина лоскута – 110 мкм, диаметр – 8,7 мм, энергия импульса – 0,87 мкДж.

    Статистическая обработка выполнена в соответствии с требованиями, предъявляемыми к медикобиологическим исследованиям [2, 7]. Взаимосвязь количественных показателей оценивалась по ранговому коэффициенту корреляции Spearman (R).

    Сравнение двух групп по количественным признакам проводилось по непараметрическим критериям: для независимых групп – по критерию Mann-Whitney U, для зависимых групп (показатели до и после операции) – по критерию Wilcoxon [1].

    Для прогнозирования вероятности наличия субъективных жалоб на качество зрения после фемтоэксимерлазерной коррекции миопической рефракции по дооперационным параметрам использованы моновариантные и мультивариантные модели логистической регрессии [9]. Предикторами на этапе моновариантного анализа были все показатели, определенные до операции. Для всех показателей рассчитаны отношения шансов (ОШ), 95% доверительный интервал ОШ, уровень статистической значимости (р). Показатели с р<0,15 включены в мультивариантный анализ с процедурой пошагового исключения переменных. Коэффициенты уравнения логистической регрессии использованы для построения прогностической номограммы [10].

    Точность номограммы оценена индексом конкордации (с-index), который в случае логистической регрессии определялся площадью под кривой операционных характеристик (area under the curve, AUC).

     Значение AUC, равное 1, соответствовало абсолютному прогнозу, равное 0,5, эквивалентно случайному выбору. Внутренняя валидизация выполнена методом бутстрэп с использованием 200 вариантов наборов данных [4]. Бутстрэп-скорректированная прогностическая точность вычислена как среднее значение индексов конкордации, рассчитанных для каждого набора.

    Во всех случаях различия считались статистически значимыми при уровне значимости ρ<0,05. Все значения ρ были двусторонними.

    Статистическая обработка результатов исследования выполнена с использованием программного комплекса SPSS 23.0.

    Результаты.

    Всего в исследование был включен 151 пациент (302 глаза): 101 пациент вошел в группу 1, 50 – в группу 2. Средний возраст составил 28,9 года (от 18 до 48 лет), медиана – 29, интерквартильный диапазон – 24-32 года. Мужчин было 64 (42,4%), женщин – 87 (57,6%). В качестве средства коррекции аномалий рефракции до операции очки использовали 78 (51,7%) человек, контактные линзы – 55 (36,4%), чередовали очки и контактные линзы – 12 (7,9%), 6 (4,0%) пациентов не использовали средств коррекции.

    Характер преобладающих повседневных зрительных нагрузок пациенты определяли как связанные преимущественно со зрением вдаль, зрением вблизи (до 1 метра) и смешанные. В исследуемой когорте наибольшее число пациентов имели смешанные зрительные нагрузки – 69,5%, связанные со зрением вблизи – 27,2%, со зрением вдаль – 3,3%.

    Данные дооперационного субъективного исследования клинической рефракции и остроты зрения представлены в табл.1, в табл. 2– данные аберрометрии.

    Чтобы выделить состав предикторов для мультивариантной модели, построены моновариантные модели логистической регрессии, прогнозирующие качество зрения после эксимерлазерной коррекции методом фемто-ЛАСИК по всем отдельным показателям (табл. 3).

    В результате моновариантного анализа установлено, что статистически значимо связаны с наличием субъективных жалоб на качество зрения следующие исходные показатели: сферический компонент рефракции (р=0,002), СЭ (р=0,004), сферические аберрации верхних порядков (0,003), некорригированная острота зрения (р=0,038), наличие жалоб на качество зрения (р=0,002). Вид операции (фемтоэксимерлазерная коррекция без учета АВП и с учетом АВП) также имеет статистически значимое влияние на прогнозируемую величину. Наибольшую прогностическую точность имеют сферический компонент рефракции (60,8%), наличие субъективных жалоб (60,8%), сферические аберрации верхних порядков (61,5%) и вид операции (62,3%).

    В соответствии со схемой исследования, далее был проведен мультивариантный анализ (логистическая регрессия) с процедурой пошагового исключения переменных. В качестве предикторов были включены все перечисленные показатели, а также те показатели, уровень значимости которых соответствует условию р<0,15: пол, вид используемых средств коррекции, характер зрительных нагрузок. Поскольку показатели сферического компонента рефракции, СЭ и НОЗ имеют тесную корреляционную взаимосвязь (парные коэффициенты корреляции 0,71; 0,73 и 0,98), для устранения мультиколлинеарности они были включены в анализ поочередно. Из 3-х полученных мультивариантных моделей была выбрана та, которая обладала большей прогностической точностью. В результирующую мультивариантную модель вошли следующие показатели: пол, вид используемых средств коррекции, характер зрительных нагрузок, сферический компонент рефракции, сферические аберрации верхних порядков, наличие жалоб на качество зрения, не связанное с остротой, и вид операции (табл. 4).

    Для определения качества модели проведена внутренняя валидизация методом бутстрэп. Бутстрэп-скорректированная прогностическая точность составила 75,7%. Необходимо подчеркнуть, что прогнозирование по отдельным показателям дает максимальную прогностическую точность 62,3% (для показателя «вид операции»). Применение комплекса параметров увеличивает точность прогнозирования на 13,4%.

     На основе коэффициентов регрессионной модели построена номограмма (рис.). Для определения вероятности появления субъективных жалоб на качество зрения после фемтоэксимерлазерной коррекции миопической рефракции у конкретного пациента надо выполнить следующие действия:

    • Найти значения показателей пациента на каждой оси.

    • Провести вертикальные линии до верхней оси «Баллы» и определить количество баллов, соответствующее каждому показателю.

    • Суммировать баллы.

    • Найти полученный суммарный балл на линии «Общая сумма».

    • Провести вертикальную линию вниз до шкал «Вероятность при коррекции без учета АВП» и «с учетом АВП».

    • Полученные числа равны соответствующим вероятностям.

    Пример. Пациент А., мужчина (40 баллов), зрительные нагрузки: вблизи (0 баллов), используемые средства коррекции: очки (0 баллов), сферический компонент рефракции: -3,25 дптр (24 балла), сферические аберрации верхних порядков: -0,36 мкм (-53 балла), наличие жалоб на качество зрения до операции: нет (0 баллов). Всего 11 баллов.

    Вероятность наличия жалоб на качество зрения после операции по стандартному протоколу абляции – 19%, по аберрометрическому – 6,5%. Пациенту выполнена эксимерлазерная коррекция по аберро-метрическому протоколу абляции, жалоб на качество зрения в послеоперационном периоде нет.

    В соответствии с разработанной номограммой вероятность появления жалоб после операции варьируется от 1,8 до 97,7%. При этом при использовании аберрометрического протокола абляции вероятность для всех случаев ниже и различия составляют от 4,3 до 30,3%.

    Выводы

    Наличие субъективных жалоб на качество зрения после фемтоэксимерлазерной коррекции миопической рефракции статистически значимо связано со следующими показателями, определенными до операции: сферический компонент рефракции (р=0,002), сферический эквивалент рефракции (р=0,004), сферические аберрации верхних порядков (0,003), некорригированная острота зрения (р=0,038), наличие жалоб на качество зрения (р=0,002). Вид операции (фемтоэксимерлазерная коррекция без учета АВП и с учетом АВП) также имеет статистически значимое влияние на прогнозируемую величину (р<0,001).

    Прогнозирование риска появления жалоб на качество зрения после фемтоэксимерлазерной коррекции миопической рефракции только по показателю «вид операции» дает прогностическую точность 62,3%.

    Разработана математическая модель и соответствующая ей номограмма, которая по дооперационным показателям (пол, вид используемых средств коррекции, характер зрительных нагрузок, сферический компонент рефракции, сферические аберрации верхних порядков, наличие жалоб на качество зрения) позволяет рассчитать вероятность появления субъективных жалоб на качество зрения после фемто-эксимерлазерной коррекции миопической рефракции отдельно для стандартных и аберрометрических протоколов абляции. Бутстрэп-скорректированная прогностическая точность номограммы составляет 75,7%, что на 13,4% выше точности моновариантной модели.

    

    Сведения об авторе

    Абельский Дмитрий Евгеньевич – старший преподаватель кафедры офтальмологии ГУО «Белорусская медицинская академия последипломного образования»


Страница источника: 39-45

Фемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всероссийская научно-практическая конференцияФемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всеросси...

Федоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практичес...

Федоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XIV Всероссийской научно-практической конференцииФедоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XI...

Актуальные проблемы офтальмологии XII Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XII Всероссийская научная ...

Восток – Запад 2017 Международная научно-практическая конференция по офтальмологииВосток – Запад 2017 Международная научно-практическая конфер...

Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Новые технологии в контактной коррекции.  В рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2017»Новые технологии в контактной коррекции. В рамках Всеросси...

Новые технологии в офтальмологии -  2017 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии - 2017 Всероссийская научн...

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмологов «Невские горизонты - 2016»Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмо...

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru