Сборники статей


 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст
УДК:617.735-007.281-089

Хирургическое лечение постконтузионных отслоек сетчатки


1Белорусская медицинская академия последипломного образования

     Травма глазного яблока является актуальной проблемой офтальмологии. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) каждый год происходит около 55 млн случаев травм органа зрения, вызывающих ограничение трудоспособности на один или более дней. Порядка 750 тыс. этих случаев требуют госпитализации, из них около 500 тыс. – это контузии глазного яблока. В мире, по данным ВОЗ, насчитывается около 1,6 млн. слепых людей в исходе травм, еще 2,3 млн. имеют значительное снижение зрение на оба глаза по той же причине. Около 19 млн. лиц имеют потерю или значительное снижение зрения на один глаз в исходе травмы глаза [8].

    Частота встречаемости отслойки сетчатки по данным эпидемиологических исследований составляет 1:10000. Учитывая среднюю продолжительность жизни (74 года), отслойка сетчатки наблюдается у 0,7% населения [10]. У 11% пациентов с регматогенной отслойкой сетчатки в анамнезе имелся тот или иной вид травмы глаза. Подавляющее большинство пациентов – это мужчины трудоспособного возраста [1, 6].

    Травматическая отслойка сетчатки является одним из тяжелых заболеваний в офтальмотравматологии [2, 4, 11]. Остаются до конца не решенными вопросы сроков проведения операции, выбора тактики, объема оперативного лечения, минимизации риска развития интра- и послеоперационных осложнений.

    Для травматической отслойки сетчатки характерны следующие признаки:

    1. В большинстве случаев между моментом травмы и возникновением отслойки сетчатки имеется короткий латентный период: около половины случаев приходится на первый месяц [6, 9].

    2. Отслойка сетчатки при контузии глазного яблока сопровождается другими травматическими изменениями: гифема, вывих и подвывих хрусталика, травматический мидриаз, иридодиализ, рецессия угла передней камеры, гемофтальм, вторичная офтальмогипертензия, макулярный разрыв, сотрясение сетчатки, разрыв сосудистой оболочки.

    3. Отслойка сетчатки нередко сопровождается пролиферативной витреоретинопатией [1, 5].

     При установлении диагноза травматической отслойки сетчатки показания к проведению оперативного вмешательства, а также его сроки определяются строго индивидуально. Индивидуальный подход необходим также и к выбору метода оперативного вмешательства и его объему, что зависит от сопутствующих посттравматических изменений. В настоящее время для хирургического лечения травматических отслоек сетчатки используются следующие виды хирургических вмешательств:

    • круговое вдавление склеры при наличии множественных разрывов, циркляж по Арруга в комбинации с экстрасклеральным пломбированием склеры;

    • закрытая витреоэктомия с применением в качестве тампонады газа (сульфогексафлюорид SF 6 , перфторпропан C3 F 8 ) или силиконового масла (вязкостью в 1000 и 5000 Cst);

    • витреоретинальная операция с проведением временной, постоянной эндовитреальной тампонады (газ, ПФОС, силиконовое масло) в комбинации с круговым вдавлением склеры [3, 9, 11].

    Многообразие существующих методов оперативного лечения травматической отслойки сетчатки [5, 7, 10] говорит о сложности проблемы и делает актуальным определение оптимальной тактики хирургического лечения данной патологии.

    Цель.

    Оценить эффективность хирургического лечения травматической отслойки сетчатки, возникшей вследствие контузий глазного яблока.

    Материал и методы

     Под нашим наблюдением находилось 40 пациентов (40 глаз), которые поступили в отделение микрохирургии глаза с диагнозом травматической отслойки сетчатки и имели в анамнезе контузию глазного яблока. Прямая контузия глазного яблока имела место в 34 (85%) случаях, в остальных 6-ти был диагностирован непрямой механизм контузии глазного яблока. На основе собранного у пациентов анамнеза получения травмы мы получили следующие данные: 38 (95%) случаев пришлось на бытовую травму, один случай (2,5%) – на производственную травму и один случай (2,5%) – на криминальную.

    Всем пациентам было проведено стандартное офтальмологическое обследование: сбор анамнеза, включающий в себя информацию об обстоятельствах и механизме травмы, а также степени ее давности; бесконтактная тонометрия; исследование остроты зрения с коррекцией, биомикроскопия, при необходимости – гониоскопия, осмотр глазного дна с фундус-линзой Гольдмана, ультразвуковое исследование глазного яблока (сканер ультразвуковой UD-8000 Tomey), фундус-камера (Carl Zeiss Meditec AG VISUCAM 500), оптическая когерентная томография заднего отрезка (томограф оптикокогерентный Stratus OCT 3000), интраоперационная видеорегистрация (Zeiss OPMI Lumera 700).

    Средний возраст пациентов составил 41,4±16,3 года. Соотношение мужчин и женщин составило 36 (90%) и 4 (10%) соответственно. Для определения степени тяжести контузии глазного яблока мы использовали классификацию закрытой травмы глаза по степени тяжести, предложенную Волковым В.В. и соавт. [1]. Контузия легкой степени тяжести была у 3 (7,5%) пациентов, средней степени тяжести – у 6 (15%) пациентов, контузия тяжелой степени тяжести предшествовала отслойке сетчатки в 31 (77,5%) случае.

    Диагноз травматической отслойки сетчатки был установлен у 15 (37,5%) пациентов в течение первой недели после травмы, у 23 (57,5%) пациентов – в первые 2 недели, у 27 (67,5%) – в первый месяц, у 33 (82,5%) – в первые полгода после травмы и у 38 (95%) – в первый год после травмы была выявлена отслойка сетчатки.

    Максимальный срок возникновения отслойки после контузии глазного яблока составил более двух лет и наблюдался у 2 (5%) пациентов.

    Самым частым сопутствующим повреждением контузии глазного яблока у наших пациентов был частичный гемофтальм, который был обнаружен у 21 больного (табл. 1). Из остальных сопутствующих изменений можно выделить пре-, интра- и субретинальные геморрагии – 5 (12,5%); вторичную офтальмогипертензию (ОГ) – 9 (22,5%); разрыв сосудистой оболочки – 4 (10%); травматический мидриаз – 3 (7,5%).

    Вторичная офтальмогипертензия была в 7 (77,8%) случаях купирована консервативно (инстилляции тимолола 0,5% по 1 капле 2 раза в день) и в двух (22,2%) случаях проводилось оперативное лечение (у одного пациента была выполнена синустрабекулоэктомия, во втором случае – вискоканалопластика). У 27 (67,5%) пациентов отслойка сетчатки захватывала макулярную область. Регматогенная отслойка сетчатки была выявлена у 36 (90%) пациентов, у остальных 4 пациентов (10%) имела место тракционная отслойка сетчатки. В 20 (50%) случаях офтальмоскопически был выявлен отрыв сетчатки от зубчатой линии, в 13 (32,5%) случаях – клапанные разрывы сетчатки, в 3 (7,5%) – дырчатые разрывы сетчатки(рис. 1).

    Острота зрения при поступлении у 13 (32,5%) пациентов составила до 0,02, у 10 (25%) – от 0,02 до 0,1, у 17 пациентов (42,5%) – от 0,1 до 1,0.

    Результаты.

     После полного офтальмологического и общесоматического обследования пациентам проводилось оперативное лечение, которое дополнялось консервативным лечением сопутствующих изменений глазного яблока. По нашим данным в первую неделю после травмы операции не производились. В остальном сроки оперативного лечения коррелируют со сроками диагностики травматической отслойки сетчатки. Так, в нашем исследовании в первые 3 недели были прооперированы 22 пациента (55%), в первые 5 недель – 27 пациентов (70%), оперативное вмешательство состоялось в первые полгода в 33 (82,5%) случаях, в 38 (95%) случаях этот срок составил один год. Все 40 (100%) пациентов были прооперированы через 2,5 года после момента получения травмы.

    По виду оперативного лечения пациенты распределились следующим образом: в 22 случаях (56%) была выполнена экстрасклеральная хирургия (циркляж по Арруго с экстрасклеральным пломбированием), в 9 случаях (22,5%) была проведена закрытая витреоэктомия и еще в 9 случаях (22,5%) было произведено комбинированное лечение (закрытая витреоэктомия в сочетании с экстрасклеральной хирургией), данные приведены в табл. 2. В 9 (22,5%) случаях в витреальную полость вводился газ (SF 6 в 6 (66,7%) случаях и С 3 F 8 в 3 (33,3%) случаях). В 5 (12,5%) случаях была выполнена эндотампонада витреальной полости силиконовым маслом (вязкостью в 1000 и 5000 Cst). В 17 (42,5%) случаях была выполнена эндолазеркоагуляция сетчатки (Carl Zeiss Meditec AG Visulas 532s). В 11 (27,5%) случаях потребовалось дополнительное оперативное вмешательство. В 3 (7,5%) случаях потребовалось дополнительное экс-трасклеральное пломбирование, в 4 (10%) случаях – пневморетинопексия, в 3 (7,5%) случаях – закрытая витреоэктомия и еще в одном (2,5%) случае была выполнена эндотампонада витреальной полости силиконовым маслом (силиконовое масло 1000 Cst) после витреальной хирургии. В послеоперационном периоде пациентам проводилась противовоспалительная терапия, включающая в себя инстилляции антибиотиков (гентамицин, тобрамицин, левофлоксацин), стероидных и нестероидных (диклофенак) противовоспалительных средств; парабульбарные инъекции гентамицина и дексаметазона; внутривенное введение антибиотиков и дексаметазона. В раннем послеоперационном периоде 15 (37,5%) пациентам была проведена лазерная коагуляция сетчатки в области разрыва либо отрыва сетчатки(рис. 2, 3).

    При выписке у 7 (17,5%) пациентов сохранялась субретинальная жидкость (подтвержденная офтальмоскопически и эхоскопически), соответственно, у 33 (82,5%) пациентов было полное прилегание оболочек. Острота зрения при выписке у 12 (30%) пациентов составила до 0,02; у 3 (7,5%) – от 0,02 до 0,1; у 25 (62,5%) – от 0,1 до 1,0. Динамика изменения остроты зрения приведена на рис. 4.

    Выводы

    1. Травматическая отслойка сетчатки после контузии глазного яблока у 67,5% пациентов возникла в течение первого месяца, у 82,5% – пациентов в течение 6 мес., у 95% – в течение года после травмы, что подтверждает необходимость диспансерного наблюдения за пациентами, перенесшими прямую контузию глазного яблока в указанные сроки.

    2. Для хирургического лечения травматических отслоек сетчатки, возникших вследствие контузий глазного яблока, эффективными являются как экстрасклеральная хирургия (55%), так и витреоэктомия (22,5%) и комбинированная хирургия (22,5%) с применением газа SF6 (22,5%) и силиконового масла (12,5%).

    3. Использованный нами индивидуальный хирургический подход к лечению травматических постконтузионных отслоек сетчатки, учитывающий как характеристику и количество разрывов сетчатки, так и наличие сопутствующих изменений стекловидного тела и проведение хирургического вмешательства в ранние сроки (70% пациентов были оперированы в течение 5 недель), позволил получить анатомический результат в 82,5% случаев и достичь повышения зрительных функций в 47,5% случаев при сохранности прежней остроты зрения в 22,5% случаев.

    

    Сведения об авторах

    Маркевич Владимир Юрьевич– аспирант кафедры офтальмологии Государственного учреждения образования «Белорусская медицинская академия последипломного образования».

    Имшенецкая Татьяна Александровна– докт. мед. наук, профессор, зав. кафедрой офтальмологии Государственного учреждения образования «Белорусская медицинская академия последипломного образования».

    Ярмак Ольга Александровна– канд. мед. наук, доцент кафедры офтальмологии Государственного учреждения образования «Белорусская медицинская академия последипломного образования».


Страница источника: 34-38

Фемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всероссийская научно-практическая конференцияФемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всеросси...

Федоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практичес...

Федоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XIV Всероссийской научно-практической конференцииФедоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XI...

Актуальные проблемы офтальмологии XII Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XII Всероссийская научная ...

Восток – Запад 2017 Международная научно-практическая конференция по офтальмологииВосток – Запад 2017 Международная научно-практическая конфер...

Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Новые технологии в контактной коррекции.  В рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2017»Новые технологии в контактной коррекции. В рамках Всеросси...

Новые технологии в офтальмологии -  2017 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии - 2017 Всероссийская научн...

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмологов «Невские горизонты - 2016»Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмо...

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru