Сборники статей


 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст
УДК:617.7-089

Первый опыт применения каналопластики в Республике Беларусь


1Белорусская медицинская академия последипломного образования

     Глаукома – одно из наиболее тяжёлых заболеваний органа зрения, приводящее к необратимым изменениям и значительной потере зрения, вплоть до слепоты. По данным Всемирной организации здравоохранения количество глаукомных больных в мире колеблется от 60,5 до 105 млн. чел. [2].

    Синусотрабекулоэктомия (СТЭ) и различные ее модификации [1, 3, 4, 14] по-прежнему остаются «золотым стандартом» в хирургическом лечении открытоугольной глаукомы.

    Однако данные операции сопряжены с высоким риском осложнений, возникающих, как во время проведения операции, так и в постоперационном периоде, таких как, гифема, отслойка сосудистой оболочки, гипотония, осложнения, связанные с наличием фильтрационной подушечки, развитие катаракты и др. [1, 2, 14].

    В связи с этим в последние годы все большее внимание офтальмологов привлекают антиглаукомные операции (АГО) непроникающего типа, которые являются не только более безопасными в плане возникновения осложнений, но и, по сути своей, более физиологичными [5, 7, 9, 15]. Одним из наиболее современных хирургических методов лечения различных форм открытоугольной глаукомы, позволяющих избежать осложнений, связанных с образованием фильтрационной подушки и вскрытием передней камеры глаза, является каналопластика [7, 8, 9, 13, 16].

    Каналопластика – метод хирургического лечения открытоугольной глаукомы, направленный на восстановление естественного пути оттока внутриглазной жидкости, который достигается за счёт расширения шлеммова канала (ШК) с помощью гибких микрокатетеров и размещения в ШК нити в натяжении по всей его окружности [12, 17, 18].

    Общеизвестными показаниями к проведению каналопластики у пациентов являются: 1) первичная открытоугольная глаукома; 2) псевдоэксфолиативная глаукома; 3) пигментная глаукома [9, 16].

    Каналопластика может быть также проведена пациентам с предшествующими фильтрующими антиглаукомными операциями при условии сохранения неповреждённым ШК [7, 16].

    Каналопластика, по мнению авторов, может быть методом выбора у пациентов с высоким риском развития супрахориоидального кровоизлияния, интра- и постоперационной гипотонии, у молодых пациентов, у пациентов, использующих контактные линзы, а также при проведении операции на единственно зрячем глазу. По мнению ряда авторов каналопластика предпочтительнее у пациентов с увеитом [3, 6].

    На данный момент существует две системы для проведения каналопластики: iTrack (iScienceInterventional, США) и Glaucolight (DORC, Голландия).

    Система iTrack™ имеет микрокатетер диаметром 200 мкм., который заканчивается округлым атравматичным наконечником. Микрокатетер имеет просвет .через который осуществляется введение вискоэластика в ШК. Для подсветки наконечника используется внешний источник света – система iLUMIN™[18]. Система Glaucolight™имеет микрокатетер диаметром 150 мкм с гибким атравматичным наконечником, просвета для введения вискоэластика в нем нет. В отличие от системы iTrack™ источник света встроен в систему [18].

    Цель.

    Оценить безопасность и эффективность применения каналопластики у пациентов с различными формами глаукомы.

    Материал и методы

    Под нашим наблюдением находилось 18 пациентов (18 глаз), которые были прооперированы с использованием системы Glaucolight (DORC, Голландия). Всем пациентам было проведено стандартное офтальмологическое обследование с тщательным сбором анамнеза, включающий в себя информацию об используемом медикаментозном лечении (вид лекарственного средства, количество инстилляций), проводимом ранее лазерном или хирургическом лечении; измерение внутриглазного давления (ВГД) по Маклакову в предоперационном и отдаленном постоперационном периодах, бесконтактная тонометрия в раннем постоперационном периоде, исследование остроты зрения с коррекцией, биомикроскопия, гониоскопия, статическая компьютерная периметрия (Humphrey HFA II-i, Zeiss), оптическая когерентная томография переднего и заднего отрезка (Stratus OCT 3000, Visante OCT, Zeiss), видеорегистрация интраоперационная (OPMI Lumera 700, Zeiss).

    Средний возраст пациентов 70,8±13,5 года.

    Среднее значение дооперационного ВГД составляло 34,1±6,37 мм. рт.ст. Диагноз первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ) был установлен у 14 пациентов, у 2 пациентов отмечалась посттравматическая глаукома и у 2-х – вторичная неоваскулярная глаукома. У 12 пациентов имела место далеко зашедшая стадия глаукомы, у 6 – терминальная. Пяти пациентам ранее была проведена селективная лазерная трабекулопластика.

    Каналопластика с введением нити 9,0 была выполнена у 7 пациентов. В 11 случаях была выполнена каналостомия (в 4 случаях операция завершена как непроникающая глубокая склерэктомия (НГСЭ)), у 7 пациентов операция завершилась как СТЭ, из них в одном случае удалось пройти по всей окружности ШК, но не удалось провести нить, в 10 случаях не удалось полностью пройти ШК из-за его сужения на различных уровнях.

    Техника операции каналопластики: согласно рекомендациям производителя системы Glaucolight и в соответствии с данными литературы [9, 17, 18] хирургическое вмешательство выполнялось в пять этапов:

    1. Конъюнктива и теноновая капсула вскрывались по лимбу. Формировали поверхностный склеральный лоскут на 1/3 толщины склеры треугольной формы размером 5х5х5 мм. В большинстве случаев мы предпочитали не использовать диатермокоагуляцию сосудов для остановки кровотечения, с целью гемостаза нами использовались безворсовые сорбционные тупферы.

    2. Формировался глубокий склеральный лоскут 3х3 мм, вскрывалась и удалялась наружная часть ШК, с формированием окна в десцеметовой мембране. На данном этапе можно выполнить парацентез с целью снижения ВГД, что по мнению авторов уменьшает риск перфорации. Парацентез нами выполнялся у 7 пациентов (ВГД>32 мм рт.ст.).

    3. В хирургическое устье ШК вводилось небольшое количество вискоэластика. Затем проводилась катетеризация ШК, при необходимости можно с большой осторожностью изогнуть наконечник микрокатетера с целью облегчения продвижения микрокатетера системы Glaucolight по всей протяжённости ШК (рис.). При затруднении прохождения микрокатетера действия можно повторить в обратном направлении. Однако при обнаружении выраженного сужения проходимости ШК в обе стороны мы принимали решение, с целью снижения риска интраоперационных осложнений, остановить попытки проведения микрокатетера и завершить операцию как НГСЭ либо СТЭ.

    4. Следующий этап операции заключался в фиксации нити 10,0/9,0. к дистальному концу микрокатетера. По нашему мнению нить 10,0 является более безопасной и более комфортной для офтальмохирургов, начинающих оперировать пациентов методом каналопластики. Микрокатетер извлекался из просвета ШК, нить затягивалась в просвете ШК и отрезалась от микрокатетера.

    5. Операция завершается герметичной фиксацией склерального лоскута 5-7 узловыми швами. На конъюнктиву может быть наложен как непрерывный шов, так и узловые швы.

    Все оперативные вмешательства проводились одним хирургом.

    Результаты.

    Средний уровень ВГД через 9 мес. наблюдения за пациентами составил 19,4±3,2 мм рт.ст. Среднее количество применяемых местных антиглаукомных препаратов до операции составляло 2,2±0,55, после операции отмечалось существенное уменьшение их количества до 1,35±0,7. Результаты проведенного оперативного лечения представлены в табл. У всех пациентов, которым была выполнена каналопластика и каналостомия с непроникающей глубокой склерэктомией, удалось избежать гипотонии глазного яблока. У одного пациента с неоваскулярной глаукомой после проведения СТЭ появилась гипотония, в результате в ПК был введён газ SF 6 20% с целью повышения ВГД.

    Во время прохождения микрокатетером по ШК у трех пациентов появилась микрогифема в передней камере, которая самостоятельно рассосалась в течение 1-2 дней. У одного пациента было успешно выполнено проведение микрокатетера по всей окружности, но на этапе его извлечения из ШК (после прохождения 2/3 протяженности канала) нить 9,0 соскользнула. Была предпринята вторая попытка прохождения микрокатетером ШК, в результате которой микрокатетер переместился в переднюю камеру, был извлечен из передней камеры через операционный доступ, в передней камере появилась гифема, прозрачность влаги передней камеры восстановилась через 3 дня.

    В нашем исследовании каналопластику в полном объёме удалось выполнить 6 пациентам с первичной, не оперированной ранее глаукомой, несмотря на далеко зашедшую стадию заболевания, и одному пациенту с посттравматической глаукомой и вывихом хрусталика в стекловидное тело.

    В 11 случаях причинами неполного прохождения ШК микрокатетером на наш взгляд были непроходимость канала на различном уровне, возможной причиной которой явились терминальные стадии заболевания глаукомы, и наличие у двух пациентов вторичной неоваскулярной глаукомы.

    Соскальзывание нити с микрокатетера при его проведении через ШК может быть объяснено как особенностями самого ШК, так и непрочностью фиксации нити к микрокатетеру.

    Данные литературы свидетельствуют о том, что пациенты с неоваскулярной и посттравматической глаукомой, наряду с закрытоугольной глаукомой, и пациенты с повреждением шлеммова канала, вследствие ранее оперированной и лазер-леченной глаукомы, не должны быть оперированы методом каналопластики [9, 11-13]. Однако сохранность шлеммова канала у пациентов при различных формах глаукомы может служить поводом для расширения показаний для проведения каналопластики [10], но для этого требуется анализ большего количества данных хирургического лечения пациентов с различными формами глаукомы методом каналопластики.

    Выводы

    1. Наш первый опыт применения каналопластики при хирургическом лечении различных форм глаукомы у пациентов даже при далеко зашедших и терминальных стадиях заболевания свидетельствует о ее интраоперационной безопасности и эффективности для снижения ВГД, что подтверждается снижением ВГД, средний уровень ВГД через 9 мес. наблюдения за пациентами составил 19,4±3,2 мм. рт.ст.

    2. После операции отмечалось существенное уменьшение количества применяемых местных антиглаукомных препаратов до 1,35±0,7 (среднее количество применяемых антиглаукомных медикаментозных препаратов до операции составляло 2,2±0,55).

    3. Для расширения показаний к проведению каналопластики у пациентов при посттравматической и других формах глаукомы необходимы дальнейшие клинические исследования.

    

    Сведения об авторах

    Милошевский Евгений Валентинович – врач-офтальмолог, аспирант кафедры офтальмологии Государственного учреждения образования «Белорусская медицинская академия последипломного образования».

    Имшенецкая Татьяна Александровна– докт. мед. наук, профессор, зав. кафедрой офтальмологии Государственного учреждения образования «Белорусская медицинская академия последипломного образования».

    Вашкевич Галина Владимировна– канд. мед. наук, доцент кафедры офтальмологии Государственного учреждения образования «Белорусская медицинская академия последипломного образования».


Страница источника: 21-25

Новые технологии в контактной коррекции.  В рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2017»Новые технологии в контактной коррекции. В рамках Всеросси...

Новые технологии в офтальмологии -  2017 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии - 2017 Всероссийская научн...

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмологов «Невские горизонты - 2016»Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмо...

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru