Партнеры


Valeant thea
Allergan Фокус
santen tradomed
sentiss



Издания


Российская офтальмология онлайн Российская
Офтальмология Онлайн

№ 27 2017
№ 26 2017
№ 25 2017
№ 24 2017
№ 23 2016
...
Журнал Офтальмохирургия Журнал
Офтальмохирургия

№ 3 2017 г.
№ 2 2017 г.
№ 1 2017 г.
№ 4 2016 г.
№ 3 2016 г.
...
Журнал Новое в офтальмологии Новое в
офтальмологии

№ 3 2017 г.
№ 2 2017 г.
№ 1 2017 г.
№ 4 2016 г.
...
Российская детская офтальмология Российская
детская офтальмология

№ 3 2017
№ 2 2017
№ 1 2017
№ 4 2016
...
Современные технологии в офтальмологии Современные технологии
в офтальмологии

№ 6 2017
№ 5 2017
№ 4 2017
№ 3 2017
...
Восток – Запад Восток - Запад.
Точка зрения

Выпуск 4. 2017
Выпуск 3. 2017
Выпуск 2. 2017
Выпуск 1. 2017
...
Новости глаукомы Новости
глаукомы

№1 (41) 2017
№1 (37) 2016
№1 (33) 2015

....
Мир офтальмологии Мир офтальмологии
№4 (36) Октябрь 2017
№3 (35) Август 2017
№2 (34) Май 2017
№1 (33) Март 2017
№ 6 (32) Декабрь 2016
....


facebooklogo     youtubelogo



Сборники статей


 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст
УДК:617.735-002-053.32

Рубцовый период ретинопатии недоношенных: состояние макулярной зоны по данным оптической когерентной томографии


14-я городская детская клиническая больница

     Ретинопатия недоношенных (РН) известна как значимая причина слепоты и нарушения зрения у детей с сороковых годов XX в. Последующее улучшение условий выхаживания и новые методы лечения привели к увеличению уровня выживаемости преждевременно рождённых младенцев. В течение последних десятилетий частота и тяжесть проявлений РН в экономически развитых странах снижаются, в развивающихся странах и странах с переходным типом экономики частота и тяжесть ретинопатии недоношенных растут. На сегодняшний день эта патология рассматривается как серьёзное заболевание, тяжелые исходы которой при своевременном адекватном лечении можно предотвратить [9].

    Большое количество работ посвящено анализу исходов заболевания. Исследователи отмечают выраженный полиморфизм остаточных, в том числе достаточно грубых, витреоретинальных изменений, приводящих к предотслоечным состояниям (разрывам, предразрывам, «решётчатой» витреохориоретинальной периферической дистрофии сетчатки (ВХР ПДС)) и отслойкам сетчатки. Эти изменения зачастую сопровождаются рефракционными и глазодвигательными нарушениями, осложняются сопутствующей патологией центральной нервной системы (ЦНС), которая влияет на качество жизни пациентов. При этом клинические проявления и течение рубцовой или регрессивной РН, отдалённые функциональные результаты изучены недостаточно [2, 6, 10-12]. Работы современных отечественных и зарубежных авторов содержат разрозненные сведения о результатах профилактического лечения и опыте активного наблюдения за детьми, перенесшими ретинопатию недоношенных, в большинстве своём на небольшой выборке пациентов. Серьёзных многоцентровых исследований данной проблемы на сегодняшний день нет.

    Развитие сетчатки и её сенсорных связей происходит в ранний сенситивный период, когда зрительная система недоношенного ребёнка наиболее чувствительна к повреждениям, что совпадает по времени с активным периодом ретинопатии недоношенных и формированием рубцовых изменений после него. В связи с этим изучение особенностей формирования макулярной зоны при РН крайне важно для прогноза по зрению и понимания патогенеза зрительных нарушений.

    Гистологически определено, что дифференцировка сетчатки на 2 слоя вблизи заднего полюса начинается уже на 4 неделе гестации, при этом к моменту рождения она достаточно развита лишь на периферии [3]. Структурное и функциональное формирование центральных отделов происходит в постнатальном периоде, продолжаясь до возраста 4-6 мес., по данным некоторых авторов [1] – до 15 мес. У новорождённого фовеа ближе по строению к периферическим областям сетчатки, где расположены палочки, и острота зрения ниже центральной.

    К концу первого полугодия жизни внутренние слои сетчатки (нейроны внутреннего слоя, биполярные и ганглиозные клетки) вытесняются из фовеальной области и формируется небольшое углубление. На дне ямки увеличивается число сенсорных клеток – колбочек, заканчивается их дифференцировка и структурное созревание [8]. На уровне фовеа ядра фоторецепторных клеток располагаются в виде розетки вокруг центральной ямки, а отростки нервных клеток, соединяющие фоторецепторы и биполярные клетки, располагаются в этой зоне радиально по окружности 360 градусов (волокна Генле).

    Образующаяся солнцеподобная структура формирует правильный контур фовеолярной депрессии с треугольным профилем наружного ядерного слоя [4].

    Механизм нарушения зрительных функций при РН носит сложный многофакторный характер и зависит от сопутствующих рефракционных и глазодвигательных аномалий, патологии ЦНС, изменения электрогенеза сетчатки, анатомического и функционального состояния всех отделов глаза. При этом для формирование зрения у таких детей в значительной степени важны особенности анатомической структуры макулярной области: как первичные, вследствие незавершённого эмбриогенеза сетчатки к моменту преждевременных родов, так и вторичные, как результат вазопролиферативного процесса при активной РН [7].

    Следует отметить, что традиционные методы офтальмологической диагностики у детей, такие как прямая, обратная и цифровая офтальмоскопия, осмотры глазного дна с помощью трёхзеркальной линзы, не позволяют в полном объёме объяснить причины снижения зрительных функций у недоношенных детей, недостаточно точны и носят субъективный характер. Для указанной категории пациентов большие перспективы имеет внедрение в клиническую практику детского офтальмолога оптической когерентной томографии (ОКТ), которая позволяет неинвазивно, с высокой точностью и достоверностью исследовать центральные отделы сетчатки.

    Цель.

    Изучить состояние макулярной зоны сетчатки в рубцовом периоде РН по данным ОКТ.

    Материал и методы

     За период с 1 октября 2014 г. по 30 ноября 2015 г. было обследовано 90 пациентов (174 глаза) в рубцовом периоде РН на базе Городского детского офтальмологического консультативно-диагностического центра 4 городской детской клинической больницы г. Минска. Возраст детей на момент первого осмотра составлял от 3 лет 4 мес. до 17 лет 6 мес. (в среднем 11,24±0,86 года, здесь и далее M±m), мальчиков было 40, девочек – 50 (44,4 и 56,6% соответственно).

    Гестационный возраст у обследованных пациентов варьировал от 24 до 36 недель (в среднем 29,25±0,47 нед.), масса тела детей при рождении колебалась от 460 до 2400 грамм (в среднем 1323,66 ±37,83 г). В группе наблюдения были пациенты как с самопроизвольным регрессом (63 пациента, 121 глаз), так и с регрессом после хирургического лечения в активный период (27 пациентов, 53 глаза).

    Всем пациентам были проведены следующие обследования: визометрия с подбором оптимальной коррекции для дали (по таблицам Сивцева и Орловой), рефрактометрия (скиаскопия и авторефрактометрия в условиях циклоплегии на аппаратах «ТR – 4000», Германия и «HRK – 7000», Корея), определение сагиттального размера глаза (ПЗО) бесконтактно («ИОЛ-мастер» фирмы «Zeiss»), ультразвуковое сканирование глазного яблока (A/B Scan фирм «Nidek» и «Humphry»), бесконтактная тонометрия «AT 550», фоторегистрация ретинальных изменений (фундус-камера «Visucam 500» фирмы «Carl Zeiss»).

    ОКТ выполнена 84 детям (93,3 %), у 6 пациентов её проведение было невозможно из-за беспокойного поведения и малого возраста детей или выраженного нистагма. ОКТ проводилась на аппарате «Stratus OCT» фирмы «Carl Zeiss» с использованием протоколов Fast Macula и Macular Thickness Map. Стадия рубцового периода устанавливалась по классификации Рудник А. Ю. [6] на основании состояния центральных отделов глазного дна – диска зрительного нерва, макулярной зоны, угла выхода ветвей центральной вены сетчатки (ЦВС).

    Учитывая высокую частоту асимметричных исходов РН, каждый глаз учитывался как отдельный случай наблюдений.

    Из обследования были исключены глаза с V стадией рубцового периода РН (субатрофия глазного яблока, микрофтальм, тотальная отслойка сетчатки с фиброзом стекловидного тела), что, в общем, составило 6 глаз у 6 пациентов.

    На основании офтальмоскопических данных по степени выраженности рубцовых изменений центральных отделов сетчатки были выделены 3 клинические группы:

    • 1 группа – 47 глаз у 26 пациентов с I и I–II стадиями рубцового периода РН;

    • 2 группа – 88 глаз у 54 пациентов со II и II–III стадиями рубцового периода РН;

    • 3 группа – 39 глаз у 28 пациентов с III и III–IV стадиями рубцового периода РН.

    Общепринятых норм для ОКТ макулярной зоны в детском возрасте нет, поэтому полученные данные сравнивали с собственной группой контроля, в которую вошли доношенные дети с миопической рефракцией (31 чел. 62 глаза). Средний возраст детей в контрольной группе на момент обследования составил 13,31±1,17 года (6-17 лет). По половому признаку контрольная группа характеризовалась следующим образом: 14 мальчиков (45,2%) и 17 девочек (54,8%). Все дети контрольной группы были обследованы по аналогичной схеме, разработанной для основной группы.

    При статистической обработке использовался U-test Mann-Whitney для непараметрических данных.

    Результаты и обсуждение

     Анализ зрительных функций в группах показал, что максимальная коррегированная острота зрения по мере прогрессирования заболевания снижается и составляет в первой группе 0,66±0,33, во второй – 0,49±0,06, в третьей – 0,27±0,10. Количество амблиопичных глаз увеличивалось от I к III группе (табл. 1).

    Преобладающей рефракцией во всех группах была близорукость различных степеней, при этом миопия высокой степени составила в I группе 46,43%, во II – 56,90%, в III – 60,71% от общего количества миопических глаз. Достаточно часто отмечался миопический астигматизм, при этом частота астигматизма силой в 2,0 и более дптр (до 6,0 дптр) преобладала в III группе. Анизометропия диагностирована у 24 пациентов. Гиперметропическая рефракция наблюдалась всего в 4,6% случаев от общего числа обследованных детей, при этом в I группе этот процент был выше и составлял 8,5%, во II и III группах – соответственно 3,4 и 2,6% (табл. 2).

    Полученные данные визометрии и рефрактометрии в дальнейшем рассматривались в корреляционной зависимости с полученными данными ОКТ.

    Анализ данных ОКТ показал, что выраженный профиль фовеа наблюдался лишь в 25% глаз, распределение по группам представлено в табл. 3. Наиболее типичная ОКТ-конфигурация профиля фовеа во всех группах – плоский профиль фовеа (42,50% – в I группе, 49,23% – во II группе и 71,88% – в III группе). Во всех группах диагностировалось уменьшение фовеолярной депрессии.

    Слоистая структура макулярной зоны при ОКТ прослеживалась в абсолютном большинстве глаз, но при этом имелись некоторые особенности (табл. 4).

    Во всех группах отмечалась разрежённость слоёв пигментного эпителия сетчатки, прерывистость соединения наружных и внутренних сегментов фоторецепторов и комплекса «пигментный эпителий – хориокапилляры». Гиперрефлективность слоёв имела место в I и II группах.

    Толщина нейроэпителия (НЭ) в фовеа по группам представлена втабл. 5: в I группе она составила в среднем 225,66±10,84 мкм, во II – 237,46±8,82 мкм, в III – 225,54±22,74 мкм. Общепринятых норм для ОКТ в детском возрасте нет, поэтому полученные данные сравнивали с группой контроля, а также с литературными данными с максимально репрезентативными выборками. Толщина НЭ в фовеа в группе контроля была достоверно меньше и составила 199,05±4,66 мкм, что также совпадает с литературными данными 199,14±18,3 мкм [4] и 193,6±17,9 мкм [13]. Различия по данному показателю между I и II, а также I и III группами статистически незначимы (p=0,125 и p=0,214 соответственно). Тем не менее, различия в данных толщины нейроэпителия в группах II и III носят статистически значимый характер (р=0,002). При сравнении данных всех исследуемых групп с данными группы контроля выявлены статистически значимые отличия (при сравнении данных I группы и контрольной группы р=0,00001, II группы и контрольной группы р=0,00001; III группы и контрольной группы – р=0,001).

    Выявлено также одновременное снижение объёма нейроэпителия в макуле во всех трёх группах по сравнению с группой контроля и литературными данными 7,05±0,04 мм 3 [5]. Особенно выражено снижение объёма НЭ макулы в III группе по сравнению с группой контроля (р= 0,00001), где анатомические изменения более грубые. Различия между I и II группами и II и контролем статистически недостоверны, во всех остальных группах по сравнению с контрольной, а также между I и III, как II и III группами, различия данных статистически значимы (р<0,05) (табл. 5).

    Результаты ОКТ макулярной области недоношенных детей всех трёх групп (структурные особенности, снижение объёма НЭ в макуле и увеличение толщины НЭ в фовеа) указывают на неполную дифференцировку микроструктуры фовеа вследствие РН и гипоплазию макулярной зоны у этих детей, что коррелирует с данными визометрии.

    Выводы

    ОКТ макулярной зоны – высокоинформативный неинвазивный метод диагностики рубцового периода ретинопатии недоношенных.

    Для ОКТ макулярной зоны в рубцовом периоде РН характерно уменьшение или отсутствие фовеолярной депрессии с сохранением треугольного профиля наружного ядерного слоя в проекции центральной ямки. Выявлено снижение объёма нейроэпителия в макуле при одновременном увеличении толщины нейроэпителия в фовеа, что свидетельствует о гипоплазии макулярной области у недоношенных детей в рубцовом периоде заболевания.

    При сохранении нормальной структурности слоёв во всех группах наблюдения отмечается прерывистость или разреженность линии соединения наружных и внутренних сегментов фоторецепторов и комплекса пигментного эпителия/ хориокапилляров, что объясняется неполной дифференцировкой микроструктуры фовеа вследствие РН.

    Данные ОКТ коррелируют с данными визометрии и рефрактометрии у детей: чем ниже острота зрения, тем более выраженные изменения определяются в макулярной области. Даже минимальные изменения ОКТ макулы не позволяют получить максимальную остроту зрения у недоношенных детей.

    

    Сведения об авторе

    Герасименко Елена Владиславовна– врач-офтальмолог кабинета лазерных вмешательств Учреждения здравоохранения «4-я городская детская клиническая больница» г. Минска


Страница источника: 9-14

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2017Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2017Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Эндокринная офтальмопатия Научно-практическая конференцияЭндокринная офтальмопатия Научно-практическая конференция

Сателлитные симпозиумы в рамках X Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках X Российского общенациональн...

Фемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всероссийская научно-практическая конференцияФемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всеросси...

Федоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практичес...

Федоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XIV Всероссийской научно-практической конференцииФедоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XI...

Актуальные проблемы офтальмологии XII Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XII Всероссийская научная ...

Восток – Запад 2017 Международная научно-практическая конференция по офтальмологииВосток – Запад 2017 Международная научно-практическая конфер...

Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Новые технологии в контактной коррекции.  В рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2017»Новые технологии в контактной коррекции. В рамках Всеросси...

Новые технологии в офтальмологии -  2017 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии - 2017 Всероссийская научн...

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмологов «Невские горизонты - 2016»Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмо...

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Рейтинг@Mail.ru