Online трансляция


18-й Всероссийский конгресс катарактальных и рефракционных хирургов с международным участием
Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии
Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии
Москва
20-21 октября 2017 г.

Партнеры


Valeant thea
Allergan Фокус
santen tradomed
sentiss



Издания


Российская офтальмология онлайн Российская
Офтальмология Онлайн

№ 26 2017
№ 25 2017
№ 24 2017
№ 23 2016
№ 22 2016
...
Журнал Офтальмохирургия Журнал
Офтальмохирургия

№ 2 2017 г.
№ 1 2017 г.
№ 4 2016 г.
№ 3 2016 г.
№ 2 2016 г.
...
Журнал Новое в офтальмологии Новое в
офтальмологии

№ 2 2017 г.
№ 1 2017 г.
№ 4 2016 г.
№ 3 2016 г.
...
Российская детская офтальмология Российская
детская офтальмология

№ 2 2017
№ 1 2017
№ 4 2016
№ 3 2016
...
Современные технологии в офтальмологии Современные технологии
в офтальмологии

№ 5 2017
№ 4 2017
№ 3 2017
№ 2 2017
...
Восток – Запад Восток - Запад.
Точка зрения

Выпуск 4. 2017
Выпуск 3. 2017
Выпуск 2. 2017
Выпуск 1. 2017
...
Новости глаукомы Новости
глаукомы

№1 (41) 2017
№1 (37) 2016
№1 (33) 2015

....
Мир офтальмологии Мир офтальмологии
№3 (35) Август 2017
№2 (34) Май 2017
№1 (33) Март 2017
№ 6 (32) Декабрь 2016
№ 5 (31) Октябрь 2016
....


facebooklogo     youtubelogo



Сборники статей


 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Заключение


1----------

    Ретинопатия недоношенных является одной из наиболее острых проблем российской детской офтальмологии, поскольку занимает ведущее место в структуре слепоты и слабовидения в раннем детском возрасте [35, 48]. Несмотря на многочисленные успехи в лечении этого заболевания, зрительные функции у детей, перенесших “пролиферативные” стадии РН, а также тяжелые ее формы, остаются неудовлетворительными [43, 59, 94, 98, 148].

    В настоящее время расширяются показания к проведению витреоретинальной хирургии при РН, но по-прежнему нет единого мнения в отношении сроков проведения и оптимальной тактики ВРХ у недоношенных детей [36, 41, 78, 97, 126, 132, 133, 181].

    В литературе недостаточно освещен вопрос о роли СТ в патогенезе РН. Обладая сложным анатомическим и гистологическим строением [15, 88, 151, 195], а также уникальными механизмами саморегулирования за счет присутствия буферных систем [193], оно участвует во внутриглазном обмене веществ [193]. Патологически измененное СТ является важным патогенетическим звеном развития многих глазных заболеваний. Работами многих ученых было доказано, что морфологическим изменениям СТ при различных глазных заболеваниях неизменно сопутствуют локальные нарушения гомеостаза СТ [13, 18, 20, 27, 111]. Продукты метаболизма, накапливаясь в витреальной полости, оказывают повреждающее действие на клеточные структуры внутренних оболочек глаза [56, 76]. При сахарном диабете развитие метаболического ацидоза и недостаточность буферных систем СТ является пусковым фактором для пролиферативного процесса в заднем отрезке глаза [13, 20, 56]. Значительные колебания pH СТ влияют на ферментативный процесс, изменяют белковый состав и играют важную роль в процессе организации соединительнотканных тяжей [1].

    Научные работы по исследованию СТ при РН малочисленны и, в основном, посвящены изучению его гистологических и морфологических изменений [37, 44, 83]. Вопросы, касающиеся биохимических нарушений СТ при РН, изменения содержания кислорода в витреальной полости у детей с РН до и во время проведения гипероксигенации, остаются не раскрытыми. Отсутствует четкое патогенетическое обоснование ВРХ при РН на основании комплекса морфологических и биохимических нарушений СТ.

    Все это обусловило актуальность проводимой работы и её основную цель, которая заключалась в следующем: изучить роль СТ в патогенезе РН с позиции его биохимических изменений.

    Для реализации поставленной цели решались следующие задачи:

    1. В эксперименте определить влияние избыточной оксигенации организма на содержание кислорода в СТ;

    2. Оценить кислородный статус СТ у детей с РН в зависимости от формы и стадии заболевания;

    3. Изучить КОС СТ у детей с РН в зависимости от формы и стадии заболевания;

    4. Исследовать метаболический состав СТ у детей с РН в зависимости от формы и стадии заболевания;

    5. Определить электролитный состав СТ у детей с РН в зависимости от формы и стадии заболевания.

    6. Изучить целесообразность проведения ранней витрэктомии у детей с РН на основании комплексной оценки биохимических изменений СТ .

    Диссертационная работа включала экспериментальные и клинические исследования.

    Экспериментальная часть научного исследования проводилась на 45 кроликах линии Шиншилла, в возрасте 1 месяца, весом 800-900 грамм, которые получали гипероксигенацию с помощью кислородного концентратора.

    В зависимости от режима гипероксигенации кролики были распределены на четыре большие экспериментальные группы. 1 группа животных (n=12) включала четыре подгруппы (1A, 1B, 1C, 1D), получавших ингаляции 40%, 60%, 85% и 99% кислорода, соответственно, на протяжении 1 часа. 2 группа животных (n=12) также включала четыре подгруппы (2A, 2B, 2C, 2D), получавших ингаляции 40%, 60%, 85% и 99% кислорода, соответственно, на протяжении 6 часов. 3 группа животных (n=10) получала ингаляции 60% кислорода в течение 24 часов, а после отмены гипероксигенации продолжала дышать атмосферным воздухом (21% кислорода) в течение еще 6 часов. 4 группа животных (n=8) получала ингаляции 99% кислорода в течение 12 часов и после окончания гипероксигенации также продолжала дышать атмосферным воздухом (21% кислорода) в течение еще 6 часов. Контрольная группа (n=3) состояла из кроликов, дышавших только атмосферным воздухом (концентрация кислорода – 21%).

    У всех животных однократно производился забор проб СТ и артериальной крови в условиях общей анестезии. В полученных образцах СТ и артериальной крови с помощью портативного газоанализатора Radiometer ABL80 FLEX без доступа воздуха при температуре 37°С немедленно производилось определение парциального давления кислорода (pO 2 ).

    Клинические исследования базировались на результатах обследования 74 детей (101 глаз) с активной фазой РН 4а, 4б и 5 стадий. Гестационный возраст у детей исследуемой группы находился в интервале от 25 до 35 недель и в среднем составил 28,9 ± 0,3 нед. Масса тела на момент рождения находилась в интервале от 635 до 2330 г и в среднем составила 1219 ± 47 г. Анализ сопутствующей патологии выявил соматическую и неврологическую отягощенность детей исследуемой группы: внутриутробная инфекция (63,5%), перинатальное постгипоксическое поражение ЦНС (82,4%), внутрижелудочковые кровоизлияния различных степеней тяжести (39%), синдром дыхательных расстройств (47%), бронхолегочная дисплазия (31%).

    Офтальмологическое обследование детей включало осмотр переднего отрезка глаза (биомикроскопия), непрямую (обратную) офтальмоскопию (в условиях медикаментозного мидриаза 0,1% раствором атропина), цифровое сканирование глазного дна с использованием ретинальной педиатрической камеры “RetCam-120”, ультразвуковое исследование глазного яблока (эхография).

    По результатам офтальмологического обследования дети были распределены на 2 большие группы в зависимости от формы течения заболевания: классическая форма (n=31) и задняя агрессивная форма (n=43). Внутри каждой группы были сформированы подгруппы в зависимости от степени прогрессирования РН: при классической форме РН – это 4а стадия (n=11), 4б стадия (n=12), 5 стадия (n=8); при ЗАРН – это частичная отслойка сетчатки (n=27) и тотальная отслойка сетчатки (n=16), которая была представлена в двух вариантах: воронкообразная отслойка (n=10) и вулканообразная отслойка (n=6).

    Всем детям, включенным в исследование, проводилось оперативное вмешательство под общей анестезией с помощью универсальной офтальмологической системы фако/витрео (модель «Pentasys»). Во всех случаях применялся ингаляционный наркоз (ИВЛ: 100% O2 и Севоран в соотношении 1:1, чаще 2:2 л/мин). Детям с РН 4а и 4б стадий проводилась 3-х портовая витрэктомия (швартэктомия) с использованием систем 25G по стандартной методике. Детям с РН 5 стадии проводилась ленсшвартэктомия. Забор проб СТ осуществлялся витреотомом до этапа субтотальной витрэктомии без подачи ирригации в объеме 0,2 мл. Одновременно производился забор капиллярной крови из пятки ребенка.

    Лабораторный анализ полученных образцов осуществлялся с помощью газоанализаторов Radiometer ABL800 FLEX и Radiometer ABL700 SERIES и включал определение следующих показателей: pH, HCO3- , pCO 2 , BE, pO2 , K + , Na+ , Cl -, глюкоза и лактат.

    Для проведения статистического анализа использовался пакет прикладных статистических программ STATISTICA 10.0. Уровень значимости (р) при проверке статистических гипотез принимался равным 0,05.

    Результаты первой серии эксперимента показали, что при увеличении концентрации кислорода во вдыхаемом воздухе с 40% до 99% уровень pO2 в СТ у животных 1 группы через 1 час повысился с 62,2 ± 2,1 мм.рт.ст. до 105,2 ± 5,0 мм.рт.ст., соответственно (p<0,01). Однако, по сравнению с контролем (60 ± 3,5 мм.рт.ст .) статистически значимым было повышение уровня pO2 в СТ только в подгруппах, получавших очень высокие концентрации кислорода: подгруппа 1С (85% кислорода) - 109,2 ± 2,6 мм.рт.ст . и подгруппа 1D (99% кислород) - 105,2 ± 5,0 мм.рт.ст . (p<0,05). Ингаляции 40% и 60% кислорода в течение 1 часа не привели к существенному повышению уровня pO2 в СТ у кроликов. Аналогичная тенденция прослеживалась и в показателях артериальной крови.

    В результате второй серии эксперимента было установлено, что увеличение концентрации кислорода в ингаляционной смеси с 40% до 99% на протяжении 6 часов у животных 2 группы также привело к повышению уровня pO2 в СТ с 56,2 ± 8,4 мм.рт.ст. до 128 ± 3,0 мм.рт.ст., соответственно (p<0,01). Однако, по сравнению с контролем (60 ± 3,5 мм.рт.ст.) единственной подгруппой, в которой уровень pO2 СТ на протяжении 6 часов 150 гипероксигенации оставался неизменным, была подгруппа 2А (40% кислород). Во всех остальных подгруппах было достигнуто статистически значимое увеличение уровня pO2 СТ относительно контроля: подгруппа 2B (60% кислород) – в 1,5 раза, подгруппа 2C (85% кислород) и подгруппа 2D (99% кислород) – в 2 раза (p<0,001). Аналогичные показатели pO2 были зарегистрированы и в артериальной крови.

    Сравнительный анализ первой и второй серий эксперимента показал, что с увеличением концентрации кислорода во вдыхаемой смеси с 40% до 99% уровень pO2 в СТ у кроликов возрастал в 2 раза. С увеличением длительности гипероксигенации с 1 часа до 6 часов при концентрации кислорода во вдыхаемой смеси свыше 60% уровень pO2 в СТ также существенно повышался.

    На основании изменения уровня pO2 в СТ выделены следующие концентрации кислорода во вдыхаемом воздухе: “нейтральные” (до 40%), “пограничные” (60%) и “критические” (свыше 85%). “Нейтральные” концентрации кислорода во вдыхаемой смеси не влияли на уровень pO2 в СТ, “пограничные” концентрации кислорода приводили к значимому повышению уровня pO2 в СТ при длительности гипероксигенации свыше 6 часов, “критические” концентрации кислорода приводили к резкому повышению уровня pO2 в СТ уже через 1 час гипероксигенации. Под термином “критический” подразумевался “опасный” или “повышающий риск развития заболевания”. Этот термин был использован, исходя из рабочей гипотезы о токсическом действии активных форм кислорода на сетчатку, находящихся в СТ глаза.

    Результаты третьей серии эксперимента продемонстрировали, что у животных 3 группы непрерывная ингаляция 60% кислорода на протяжении 24 часов привела к 2-кратному увеличению уровня pO2 в СТ глаза по сравнению с контрольными значениями: 60 ± 3,5 мм.рт.ст. до начала эксперимента и 117,5 ± 6,7 мм.рт.ст. через 24 часа от начала гипероксигенации (p<0,001). После отмены общей гипероксигенации при дыхании атмосферным воздухом (21% кислорода) уровень pO2 в СТ постепенно уменьшался, достигнув исходных значений через 3 часа (p<0,05). Аналогичные тенденции были зарегистрированы и в артериальной крови.

    Результаты четвертой серии эксперимента показали, что у животных 4 группы, получавших непрерывную ингаляцию 99% кислорода на протяжении 12 часов, уровень pO2 в СТ колебался аналогичным образом: 60 ± 3,5 мм.рт.ст. до начала эксперимента и 128 ± 2,3 мм.рт.ст. через 12 часов от начала гипероксигенации (p<0,001). После отмены общей гипероксигенации при дыхании атмосферным воздухом (21% кислорода) уровень pO2 в СТ постепенно уменьшался, достигнув исходных значений через 6 часов (p<0,05).

    Полученные данные показали, что увеличение концентрации кислорода во вдыхаемой смеси с 60% до 99% привело не только к более быстрому и более выраженному накоплению молекул кислорода в СТ, но и к более длительной их циркуляции в витреальной полости.

    При сравнении характера изменения уровня pO2 в СТ и артериальной крови у животных на фоне гипероксигенации и после ее отмены было обнаружено, что СТ дольше накапливает и дольше удерживает молекулы кислорода в своей полости, выполняя роль своеобразного депо в отношении кислорода. При использовании 99% кислорода в ингаляционной смеси пиковое значение pO2 в артериальной крови было достигнуто уже через 6 часов и в 2,7 раза превосходило контрольные значения (p<0,001), а в СТ – через 12 часов и в 2 раза превышало контрольные значения (p<0,001). После прекращения ингаляции 99% кислорода восстановление исходного уровня pO2 в артериальной крови потребовало 3-х часов, а в СТ – 6-ти часов.

    С учетом накопления и длительной циркуляции молекул кислорода в витреальной полости, можно полагать, что даже после отмены общей гипероксигенации и нормализации уровня pO2 в артериальной крови сетчатка глаза еще долгое время может подвергаться токсическому действию активных форм кислорода, находящихся в СТ, как в депо.

    Результаты настоящего экспериментального исследования частично согласуются с данными, полученными Shui Y.B. с соавт. в 2006 г. [179]. Зарубежные ученые в своем эксперименте на взрослых кроликах (в возрасте от 2 до 6 месяцев) установили, что при повышении концентрации кислорода во вдыхаемом воздухе от 13% до 60% уровень pO2 в СТ прогрессивно возрастал: при 13% кислорода уровень pO2 в центральных отделах СТ составил 4 ± 0 мм.рт.ст., при 20% - 12 ± 2 мм.рт.ст., при 40% - 56 ± 9 мм.рт.ст., а при 60% - > 100 мм.рт.ст. [179]. Однако, в вышеуказанной работе не исследовались высокие концентрации кислорода во вдыхаемом воздухе (>70%), применяемые врачами в своей деятельности. Практический интерес представляло установить факт влияния не только концентрации кислорода в ингаляционной смеси, но и длительности ингаляций на уровень pO2 в СТ глаза. Кроме того, было важным изучить скорость выведения избыточного количества молекул кислорода из витреальной полости в зависимости от разных режимов гипероксигенации. Все эти задачи были решены в настоящем диссертационном исследовании.

    Результаты клинического исследования кислородного статуса СТ у детей с РН были аналогичны полученным ранее экспериментальным данным. На фоне гипероксигенации 100% кислородом (во время хирургического вмешательства) среднее значение pO2 в СТ у детей с РН составило 163,9 ± 2 мм.рт.ст., что в 3,5 раза превышало контрольные значения (p<0,0001). Аналогичные тенденции были зарегистрированы в капиллярной крови этих детей. При этом форма течения (классическая РН или ЗАРН) и стадия заболевания (4а, 4б или 5-я) не оказали влияния на уровень pO2 в витреальной полости.

    Аналогичных исследований по изучению кислородного статуса СТ у детей в научной литературе не представлено. Впервые измерение уровня pO2 в витреальной полости у взрослых пациентов с пролиферативной диабетической ретинопатией было проведено в 1989 г. ученым Sakaue H. с соавт. [175]. Авторы установили, что уровень pO2 в передних отделах СТ составлял 16,7 ± 153 3,7 мм.рт.ст., в центральных отделах – 15,9 ± 2,8 мм.рт.ст., в задних отделах – 19,9 ± 4,8 мм.рт.ст. При этом у пациентов с отслойкой сетчатки уровень pO2 в задних отделах СТ был намного выше (30 ± 4,8 мм.рт.ст.). В одном случае было проведено измерение pO2 в преретинальных отделах СТ в проекции криокоагулятов у пациента с оперированной отслойкой сетчатки на фоне кратковременной ингаляции 100% кислорода. Ученые зафиксировали уровень pO2 в витреальной полости, равный 160 мм.рт.ст. [175]. Однако, данное измерение у взрослого пациента с ПДР было проведено однократно и в зоне проекции хориоретинальной атрофии. Поэтому в силу отсутствия статистической достоверности оно не может являться критерием сравнения для настоящего диссертационного исследования.

    С учетом ранее полученных экспериментальных данных, а также данных литературы [175] можно заключить, что СТ глаза выполняет роль своеобразного депо в отношении кислорода, накапливая и удерживая его в себе на протяжении определенного периода времени. Чем выше концентрация кислорода во вдыхаемой смеси, тем выше уровень pO2 в СТ. Применение неадекватно высоких концентраций кислорода (~100%) в качестве оксигенотерапии у недоношенного ребенка на ранних этапах выхаживания может привести к избыточному накоплению молекул кислорода в витреальной полости, реализации токсических эффектов его активных форм в отношении незрелых тканей глаза с дальнейшим развитием экссудативно-пролиферативных реакций [9, 62, 65]. Полученные результаты позволили отнести 100% концентрацию кислорода во вдыхаемой смеси к “критическим” в отношении тканей глаза, т.к. во всех случаях наблюдалось резкое увеличение pO2 в СТ (в 3,5 раза по сравнению с контролем).

    В последнее время неонатологи тщательно контролируют концентрацию кислорода в дыхательной смеси у недоношенного ребенка, избегая неадекватно высоких параметров. Однако, принимая во внимание результаты проведенного ранее экспериментального исследования, длительное применение даже 60% концентрации кислорода в дыхательной смеси может привести к избыточному накоплению и длительной циркуляции активных форм кислорода в витреальной полости, обуславливая возникновение агрессивной среды для сетчатки недоношенного ребенка.

    При оценке кислотно-основного состояния СТ у детей с РН было установлено, что к моменту развития “пролиферативных” стадий РН буферные свойства СТ уже катастрофически изменены (истощены). Уже на 4а стадии заболевания отмечено резкое падение уровня pH с развитием местного метаболического ацидоза (7,01 ± 0,04 при норме 7,4-7,5), крайне низкое содержание углекислого газа (7,97 ± 0,61 мм.рт.ст. при норме 48 мм.рт.ст.), значительное снижение концентрации бикарбоната (2,68 ± 0,4 ммоль/л при норме 20-25 ммоль/л) и выраженный дефицит буферных оснований (-24,1 ± 0,9 ммоль/л при норме ±2,0 ммоль/л) во всех пробах СТ.

    Содержание бикарбонатов (HCO3- ) в СТ отражает его буферную емкость, т.е. способность поддерживать постоянство своей “внутренней среды” (постоянство pH). Дефицит оснований (BE) - отклонение концентрации буферных оснований от нормального уровня, т.е. этот показатель условно отражает степень биохимического дисбаланса СТ. Резкое снижение буферной емкости СТ при РН приводит к его неспособности поддерживать адекватный гомеостаз с последующим развитием деструктивных изменений. Выраженный дефицит буферных оснований свидетельствует о том, что развитие указанных нарушений началось еще до 4а стадии заболевания.

    Согласно литературным данным значительные колебания pH СТ могут влиять на ферментативный процесс, изменять белковый состав и играть роль в процессе организации соединительнотканных тяжей [1]. В 2000 г. Сметанкин И.Г. подтвердил данные Шариф-Заде А. (1975), определив, что процесс швартообразования возникает вследствие снижения активности гиалуронидазы при значительных отклонениях концентрации ионов водорода от нормы [85, 111]. По мнению J. Sebag (1989) коллагеновые волокна СТ, подвергнутые биохимическим изменениям, становятся жесткими и плотными и выступают как остов для фиброваскулярной пролиферации [177].

    Аналогичных исследований КОС СТ у детей до настоящего времени не проводилось. В литературе представлено много работ по изучению биохимических нарушений СТ у взрослых пациентов с сахарным диабетом [9, 20, 111, 112]. Глинчук Я.И. с соавт. (1987) в своем исследовании показал, что развитие ПДР сопровождается субкомпенсированным метаболическим ацидозом СТ со значительным уменьшением его буферных свойств и низким уровнем метаболических процессов в нем. Указанные изменения авторы объясняли накоплением в СТ недоокисленных продуктов обмена на фоне тканевой гипоксии, снижающих его буферную емкость. В связи с этим они рекомендовали проводить витрэктомию на самых ранних стадиях ПДР для улучшения дренирования преретинальных отделов витреальной полости и выведения аномальных метаболитов из полости глаза [20, 21]. Информации о биохимических нарушениях СТ при РН в научной литературе не представлено.

    Как показало настоящее исследование, у детей с “пролиферативными” стадиями РН, подобно тому у взрослых пациентов с ПДР [20, 21], был также отмечен декомпенсированный ацидоз СТ со снижением его буферной емкости. В обоих случаях в полости СТ отмечался выраженный пролиферативный процесс. С учетом полученных собственных результатов, а также данных литературы [9, 20, 21, 111, 112] можно полагать, что метаболический ацидоз СТ поддерживает пролиферативную активность фибробластов, ответственных за швартообразование. Накопление недоокисленных продуктов обмена в СТ в условиях тканевой гипоксии препятствует самостоятельной нормализации его биохимических параметров, в том числе pH, что обеспечивает цикличность патологического процесса.

    В связи с этим, руководствуясь данными настоящего исследования, проведение витрэктомии в активной фазе РН при первых признаках нарастающего пролиферативного процесса в витреальной полости представляется патогенетически направленным вмешательством. ВРХ в данном случае позволит не только устранить формирующиеся витреоретинальные тракции для предотвращения отслойки сетчатки, но и создаст условия для выведения аномальных метаболитов из витреальной полости, тем самым нормализуя биохимические процессы в заднем отрезке глаза и предотвращая дальнейшее швартообразование.

    Как показало данное исследование, при ЗАРН степень биохимического дисбаланса в СТ существенно выше, чем при классической РН (p<0,05). ЗАРН отличалась более выраженным метаболическим ацидозом (pH 6,91 ± 0,05), более низким уровнем парциального давления углекислого газа (5,7 ± 0,3 мм.рт.ст.) и бикарбонатов (2,2 ± 0,2 ммоль/л), а также более резким дефицитом буферных оснований (-27 ± 0,8 ммоль/л) в СТ . Полученные данные отражали, что “агрессивное” клиническое течение РН сопровождалось таким же “злокачественным” течением и на биохимическом уровне. Клинически задняя агрессивная форма РН протекала молниеносно с быстрым развитием тотальной отслойки сетчатки и плохим прогнозом для зрительных функций. С позиции биохимических изменений СТ течение ЗАРН отличалось быстрым и резким истощением его буферной емкости, что влекло за собой развитие более грубого фиброза в его полости [111].

    Наиболее неблагоприятным вариантом течения ЗАРН с биохимической точки зрения являлся вариант с развитием вулканообразной отслойки сетчатки, при котором степень биохимического дисбаланса СТ была максимальная: pH 6,55 ± 0,08, рСО2 4,46 ± 0,9 мм.рт.ст., HCO3- 2,6 ± 0,1 ммоль/л, BE -28,5 ± 1,6 ммоль/л.

    По мере развития заболевания от 4а к 5-й стадии у детей с классической формой РН в СТ отмечалось нарастающее снижение показателей рСО2 , HCO3- и BE (p<0,05, r=-1,0), что свидетельствовало о прогрессирующем и необратимом характере его дегенеративно-пролиферативных изменений.

    

Исключение составил только показатель pH, уровень которого оставался стабильно низким независимо от стадии заболевания (p>0,05). Этот факт можно объяснить с биохимической и математической точки зрения. Метаболический ацидоз СТ обусловлен низкой концентрацией ионов бикарбоната (HCO3- ). По данным Малышева В.Д. (2005) метаболический ацидоз почти всегда частично компенсируется усиленной вентиляцией легких (учащение и углубление дыхания), в результате которой снижается уровень рСО2 [52]. Соответственно, при одновременном уменьшении и показателя HCO3- , и показателя рСО2 отношение HCO3- /рСО2 и pH существенно изменяться не будут:

    У детей с ЗАРН изменение показателей КОС СТ по мере развития заболевания носило нетипичный характер и резко отличалось от классического течения РН. По мере прогрессирования отслойки сетчатки при ЗАРН некоторые параметры либо не изменялись вовсе (pH, HCO3- ), либо сначала снижались, а потом возрастали (рСО2 ). Таким образом, отсутствие закономерностей в изменении биохимических параметров СТ, а также особенное клиническое течение ЗАРН позволили предположить, что классическая РН и ЗАРН являются разными самостоятельными заболеваниями, имеющими аналогичные факторы риска, но различный патогенез, различную клиническую картину и должны иметь различные подходы к лечению.

    При оценке метаболического состава СТ у детей с РН было обнаружено, что уровень содержания в нем глюкозы составил 1,2 ± 0,1 ммоль/л, лактата -1,45 ± 0,2 ммоль/л. По данным литературы СТ потребляет глюкозу в крайне малых количествах, т.к. основная его функция – это хранение глюкозы для сетчатки [9]. Как известно, при анаэробном гликолизе 1 молекула глюкозы метаболизируется с образованием 2-х молекул молочной кислоты [8, 65]. Если предположить, что вся глюкоза утилизируется сетчаткой, то 1,2 ммоль/л глюкозы должны соответствовать 2,4 ммоль/л молочной кислоты. Однако в ходе исследования было установлено, что уровень лактата в СТ равен 1,45 ± 0,2 ммоль/л лактата, что ниже расчетных значений. Следовательно, это говорит о том, что обнаруженное количество глюкозы в СТ при “пролиферативных” стадиях РН является избыточным.

    С другой стороны, если бы сетчатка не могла утилизировать глюкозу, то ее уровень в СТ должен был быть относительно высоким. Если рассматривать выше описанное “уравнение” анаэробного гликолиза с позиции изменения концентрации лактата, то получится, что уровню молочной кислоты, равному 1,45 ммоль/л, должен соответствовать уровень глюкозы, равный 0,725 ммоль/л. Однако в ходе исследования было установлено, что в СТ содержится 1,2 ± 0,1 ммоль/л глюкозы, что выше расчетных значений. Следовательно, это подтвердило тот факт, что не весь объем глюкозы утилизируется сетчаткой. По данным Ашмариной И.П. с соавт. (1999) и Мусила Я.И. (1985) сетчатка из-за неполноценной работы собственных гликолитических ферментов в условиях ацидоза и повреждения от свободно-радикального окисления не может утилизировать глюкозу в должном объеме, обуславливая ее некоторое накопление в витреальной полости [8, 57].

    Из полученных результатов следует тот факт , что СТ выступает в роли своеобразного депо для метаболитов сетчатки. Аналогичных исследований метаболического состава СТ у детей в научной литературе не опубликовано. Пири А. и Гейнинген Р. (1968) в своих испытаниях на кроликах установили, что СТ содержит определенное количество глюкозы, при этом ее концентрация в витреальной полости неравномерна: в непосредственной близости от сетчатки она существенно меньше, чем в передней части СТ . Авторы объясняли этот факт метаболизмом глюкозы в СТ в том участке, где оно контактирует с сетчатой оболочкой [65]. Однако, обменные процессы в здоровых глазах кролика и в глазах детей с ретинопатией недоношенных носят индивидуальный различный характер, поэтому их сравнение является некорректным.

    Бабич М.Е. (2005) в своей работе писал, что у взрослых пациентов с ДР в условиях гипоксии и усиления анаэробного гликолиза продукты последнего (пируват, лактат) накапливаются в сетчатке и в задних слоях СТ, обуславливая возникновение местного ацидоза. Пигментный эпителий сетчатки и мембрана Бруха ограничивают удаление продуктов патологического ретинального метаболизма (лактат, факторы роста, фибрин) в хориоидальную циркуляцию. В результате они накапливаются в СТ как в депо [9]. Эти результаты согласуются с данными, полученными в ходе настоящего исследования.

    При ЗАРН уровень содержания глюкозы и лактата в СТ был достоверно ниже, чем при классической форме РН. У детей с ЗАРН концентрация глюкозы составляла 1,05 ± 0,18 ммоль/л, концентрация лактата - 1,21 ± 0,2 ммоль/л. У детей с классической РН уровень глюкозы составил 1,5 ± 0,1 ммоль/л, уровень лактата - 1,86 ± 0,3 ммоль/л. Выявленные закономерности позволяют судить о метаболической активности не столько сетчатки, сколько пролиферативной ткани, образующейся в результате активного деления фибробластов в витреальной полости при РН. Согласно литературным данным фибробласты утилизируют глюкозу по аэробному пути с использованием молекул кислорода [8, 20, 57], что обуславливает прогрессивное уменьшение ее концентрации в полости СТ. При ЗАРН по сравнению с классической РН степень экссудативно-пролиферативных изменений в витреальной полости намного выше, а время их развития намного меньше (короче). Поэтому уровень глюкозы в СТ при ЗАРН существенно ниже, чем при классической РН.

    Более низкая концентрация молекул лактата при ЗАРН обусловлена, с одной стороны, недостаточным их образованием в силу угнетения процессов анаэробного гликолиза [8, 65], а с другой стороны, дальнейшим метаболизмом с участием активных форм кислорода [8].

    Следовательно, более низкие уровни метаболитов в СТ при ЗАРН свидетельствуют о более высокой активности пролиферативной ткани в заднем отрезке глаза по сравнению с классическим течением заболевания.

    По мере нарастания пролиферативного процесса в заднем отрезке глаза как при классическом течении РН, так и при ЗАРН концентрация глюкозы и лактата в СТ достоверно снижалась (p<0,03). Как было упомянуто выше, снижение содержания глюкозы обусловлено возрастающей метаболической активностью фибробластов СТ . Уменьшение содержания лактата обусловлено прогрессивным угнетением процессов анаэробного гликолиза в клетках сетчатки.

    При оценке электролитного состава СТ было выявлено снижение концентрации ионов калия (2,0 ± 0,2 ммоль/л при норме 3,4-3,8 ммоль/л) и ионов бикарбоната (2,68 ± 0,26 ммоль/л при норме 20-25 ммоль/л) и существенное повышение концентрации ионов хлора (134,2 ± 1,4 ммоль/л при норме 121 ммоль/л). Концентрация ионов натрия в СТ у детей с РН существенно не отличалась от нормы (150,3 ± 1,2 ммоль/л при норме 137-144 ммоль/л). Показатель анионной разницы составил 15,42 мЭкв/л (при норме 8-16 мЭкв/л).

    Снижение концентрации ионов калия в СТ (гипокалигистия) свидетельствовало о локальной гипоксии тканей глаза. По данным Силяевой Н.Ф. (1990) подобные состояния могут развиваться в тканях даже при нормальной концентрации ионов калия в плазме крови, т.к. сокращение образования АТФ (в условиях гипоксии и анаэробного гликолиза) нарушает возврат калия в клетку (работа К-Na-АТФазы), а накапливающийся калий в межуточном веществе “теряется” с водянистой влагой, что соответственно могло привести к уменьшению запасов K + в ткани СТ [83].

    Высокие показатели концентрации ионов хлора в СТ у детей с РН являлись относительными на фоне низких концентраций ионов бикарбоната. По данным Малышева В.Д. (2005) показатель анионной разницы определяет, является ли ацидоз результатом накопления водородных ионов (H +) или потери ионов бикарбоната (HCO3- ). При снижении концентрации бикарбоната происходит компенсаторное повышение концентрации хлоридов, тем самым поддерживается баланс анионов, и АР не изменяется [52]. Следовательно, у детей с РН гиперхлоремический метаболический ацидоз СТ развился в 161 результате потери ионов бикарбоната, что говорит о резком снижении буферной емкости СТ.

    Уровни ионов натрия, калия и хлора в витреальной полости оставались стабильными вне зависимости от формы течения РН (ЗАРН или классическая форма РН). Единственным показателем, который был существенно ниже у детей с ЗАРН по сравнению с классической формой РН, являлся уровень ионов бикарбоната (2,2 ± 0,2 ммоль/л и 3,8 ± 0,3 ммоль/л, соответственно, p<0,001). Этот факт свидетельствовал о более выраженном снижении буферной емкости СТ при ЗАРН, что влекло за собой развитие более грубого фиброза в его полости [111].

    По мере развития пролиферативного процесса в заднем отрезке глаза у детей с классической формой РН отмечалось прогрессивное снижение ионов калия и ионов бикарбоната в витреальной полости, а у детей с ЗАРН - снижение только ионов калия. Уровень содержания ионов натрия и хлора в СТ оставался стабильным вне зависимости от стадии заболевания. Прогрессивное снижение уровня калия в СТ косвенно свидетельствовало о нарастании степени ишемии и гипоксии тканей глаза [83], уменьшение концентрации ионов бикарбоната – об истощении буферной емкости СТ и необратимости его дегенеративно-пролиферативных изменений [9].

    Аналогичных прижизненных исследований электролитного состава СТ у детей до настоящего времени не описано. В зарубежной литературе встречается много работ , посвященных посмертному изучению электролитного состава СТ человека. По данным Gagajewski A., Murakami M., Kloss J. и др. (2004) уровень ионов натрия и хлора в СТ оставался на относительно стабильном уровне вне зависимости от давности наступления смерти [139]. Аналогичные результаты были получены Peter G. F . Swift, Eric Worthy и John L. Emery (1974) в своих исследованиях на мертвых новорожденных детях [183]. А уровень ионов калия в СТ повышался при увеличении временного интервала после смерти человека [140, 163, 173]. Это послужило основанием считать уровень ионов калия в СТ биохимическим маркером давности наступления смерти [115, 140]. Однако посмертные биохимические процессы сильно отличаются от прижизненных, поэтому их сравнение является некорректным.

    Таким образом, в ходе настоящего исследования была установлена негативная роль СТ в развитии пролиферативных изменений при РН. Декомпенсированный метаболический ацидоз СТ стимулирует собственные фибробласты [20, 57], которые благодаря депонированию молекул кислорода и глюкозы в витреальной полости обладают высокой метаболической активностью [8] и обеспечивают интенсивное развитие соединительной ткани (шварт). С другой стороны, выраженный ацидоз СТ при РН препятствует адекватной работе антиоксидантных ферментов, нейтрализующих токсическое действие активных форм кислорода [8]. Сетчатка в условиях гипоксии и ацидоза не потребляет глюкозу в достаточных количествах из-за неполноценной работы гликолитических ферментов [8, 57], что формирует “порочный круг” и приводит к гибели клеток.

    Для устранения неблагоприятного воздействия СТ на сетчатку необходимо проводить раннюю витреоретинальную хирургию в активной фазе РН при первых признаках нарастающего пролиферативного процесса, особенно при ЗАРН. Своевременное проведение ВРХ позволит создать условия для нормализации биохимических показателей в заднем отрезке глаза и для регресса РН, а также улучшить анатомический и функциональный исходы заболевания.


Страница источника: 145

Фемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всероссийская научно-практическая конференцияФемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всеросси...

Федоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практичес...

Федоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XIV Всероссийской научно-практической конференцииФедоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XI...

Актуальные проблемы офтальмологии XII Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XII Всероссийская научная ...

Восток – Запад 2017 Международная научно-практическая конференция по офтальмологииВосток – Запад 2017 Международная научно-практическая конфер...

Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Новые технологии в контактной коррекции.  В рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2017»Новые технологии в контактной коррекции. В рамках Всеросси...

Новые технологии в офтальмологии -  2017 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии - 2017 Всероссийская научн...

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмологов «Невские горизонты - 2016»Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмо...

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru