Online трансляция


Всероссийская научно-практическая конференция
Новые технологии в офтальмологии
Новые технологии в офтальмологии
Казань, 13-14 апреля 2017 г.



Межрегиональный круглый стол
Лечение синдрома «сухого глаза»: от поликлиники до высоких технологий
Лечение синдрома «сухого глаза»: от поликлиники до высоких технологий
Новосибирск, 19 апреля 2017 года с 12:00 до 14.00 по Московскому времени

Партнеры


Valeant thea
Allergan Фокус
santen tradomed
sentiss



Издания


Российская офтальмология онлайн Российская
Офтальмология Онлайн

№ 24 2017
№ 23 2016
№ 22 2016
№ 21 2016
...
Журнал Офтальмохирургия Журнал
Офтальмохирургия

№ 4 2016 г.
№ 3 2016 г.
№ 2 2016 г.
№ 1 2016 г.
...
Журнал Новое в офтальмологии Новое в
офтальмологии

№ 4 2016 г.
№ 3 2016 г.
№ 2 2016 г.
№ 1 2016 г.
...
Российская детская офтальмология Российская
детская офтальмология

№ 4 2016
№ 3 2016
№ 2 2016
№ 1 2016
...
Современные технологии в офтальмологии Современные технологии
в офтальмологии

№ 1 2017
№ 5 2016
№ 4 2016
№ 3 2016
...
Восток – Запад Восток - Запад.
Точка зрения

Выпуск 4. 2016
Выпуск 3. 2016
Выпуск 2. 2016
Выпуск 1. 2016
...
Новости глаукомы Новости
глаукомы

№1 (41) 2017
№1 (37) 2016
№1 (33) 2015

....
Мир офтальмологии Мир офтальмологии
№1 (33) Март 2017
№ 6 (32) Декабрь 2016
№ 5 (31) Октябрь 2016
№ 3 (29) Июнь 2016
....


Сборники статей


 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Влияние ФЭК+ИОЛ на уровень ВГД


1----------

    Уже давно офтальмологов интересует возможность использования хирургии катаракты с гипотнезивной целью у пациентов с ПОУГ [28, 29, 46].

    ФЭК+ИОЛ является «золотым стандартом» в хирургическом лечении катаракты [25]. Но только в последние годы среди офтальмологов возрос интерес к вопросу о влиянии этой операции на уровень ВГД как в раннем, так и в отдаленном послеоперационном периодах.

    Существуют литературные данные, что изолированная неосложненная ФЭК+ИОЛ обладает определенным гипотензивным эффектом в раннем и отдаленном послеоперационных периодах у пациентов с различным исходным уровнем ВГД [15, 42, 75, 91, 93, 135, 156, 170]. Нужно отметить, что ряд ученых в аналогичных группах исследования не выявили снижения ВГД, а в ряде работ указывается его рост от исходного уровня [120, 167]. Представленные данные неоднозначные. Не до конца ясным остается влияние ФЭК+ИОЛ на гидродинамику глаза.

    В литературе нередко встречаются данные о наличии офтальмогипертезии у пациентов с возрастной катарактой после ФЭК+ИОЛ в раннем послеоперационном периоде [11, 77, 80, 133]. Так Hildebrand G.D., Wickremasinghe S.S., и соавт. (2003) изучали развитие транзиторной офтальмогипертензии у 113 пациентов с возрастной катарактой после неосложненной ФЭК+ИОЛ [95]. У 11 из них (9,7%) через 4-6 часов после операции выявили повышение ВГД более 40 мм рт. ст. В то время ряд других авторов сообщает о снижении уровня ВГД у пациентов с возрастной катарактой после ФЭК+ИОЛ в раннем периоде [113, 154]. Так Dooley I., Charalampidou S., с соавт. (2010) при наблюдении в первые сутки 101 пациента с неосложненной катарактой после операции, выявили достоверное снижение ВГД максимально на 3,2 мм рт. ст. (13,7%) [83].

    В отдаленный период наблюдения (более 6 месяцев) после ФЭК+ИОЛ исследователи в большинстве работ отмечали выраженный гипотензивный эффект у пациентов с неосложненной катарактой [75, 156]. Эти данные подтверждает Mansberger S.L., Gordon M.O. и соавт. (2012), которые при наблюдении 63 пациентов выявили стойкое снижение ВГД на 3,9 мм рт. ст. (17,1%) от предоперационного уровня через 18 месяцев после хирургии катаракты [118]. Однако Mercur A., Karim F. (2001) провели исследование, где у пациентов с ПЭС и ПОУГ наблюдали редукцию ВГД на 3,6 (15,4%) мм рт. ст. и 1,88 (7,8%) мм рт. ст., соответственно, а в группе больных с возрастной катарактой отмечен рост послеоперационного ВГД на 2,88 (15,4%) мм рт. ст. через год после операции [120].

    Huang G. и соавт. (2012) в раннем послеоперационном периоде выявили достоверное снижение уровня ВГД после ФЭК +ИОЛ у 73 пациентов с возрастной катарактой и офтальмогипертензией (необходимо уточнить, что термин «офтальмогипертензия» в зарубежной литературе используют в тех случаях, когда при трех последовательных измерениях внутриглазного тонуса истинное ВГД составляет более 21 мм рт. ст., а также отсутствуют глаукоматозные изменения диска зрительного нерва) [96, 97, 98]. В многоцентровом исследовании Ocular Hypertension Treatment Study (2012), в котором под наблюдением (более 3 лет) находилось 63 пациента с офтальмогипертензией и катарактой, контролем служили 743 факичных глаза с таким же исходным офтальмотонусом без признаков катаракты [120]. Было показано, что после ФЭК+ИОЛ уровень ВГД снизился у пациентов с нелеченой офтальмогипертензией в среднем на 27% в течение всего срока наблюдения по сравнению с контролем (уровень ВГД практически не изменился).

    Широкое распространение ПЭС среди катарактальных больных побудило исследователей изучить влияние ФЭК+ИОЛ на офтальмотонус в раннем послеоперационном периоде у этих пациентов [134, 155, 157]. Так Sarda V., Rohart C. (2010) при сравнении послеоперационного течения у 81 пациента с катарактой, с признаками глазного ПЭС и без них, выявили наличие послеоперационной офтальмогипертензии у пациентов с ПЭС на 30% случаев чаще, чем у пациентов без них [151]. В то время как Rao A. (2012) опубликовал результаты наблюдения в аналогичной группе пациентов после ФЭК+ИОЛ. В раннем послеоперационном периоде у всех пациентов с ПЭС наблюдали редукцию ВГД на 5,2 (19,8%) мм рт. ст., а в контрольной группе снижение на 7,2 мм (32%) рт. ст. [141]

    В отдаленном послеоперационном периоде (от 6 месяцев после операции до 7,2 лет) по результатам Shingleton B.J., Laul A. (2008) у пациентов с ПЭС наблюдали стойкую редукцию ВГД, которая составила 1,4 мм рт. ст. (8,1%), а по данным Sufi A.R., Singh T. (2012) в аналогичной группе пациентов ВГД снизилось через год до 4,5 мм рт. ст. (18,4%) [156, 160]. В то время как данные о росте ВГД у пациентов с ПЭС после ФЭК+ИОЛ в отдаленном послеоперационном периоде в литературе отсутствуют.

    Известно, что достаточно выраженный гипотензивный эффект ФЭК+ИОЛ ученые отмечали у пациентов с осложненной катарактой и ПОУГ [98, 100, 120, 121, 150, 154].

    Yudhasompop N. и Wangsupadilok B. (2012) в группе с хорошо контролированной глаукомой провели ретроспективный анализ данных 2004 -2009 гг. 60 пациентов с катарактой и ПОУГ, с неосложненной ФЭК+ИОЛ в анамнезе (при этом авторы не указывают стадий глаукомного процесса и сопутствующую глазную патологию) [168]. По их наблюдению, среднее снижение ВГД составило 4,5 мм рт. ст. (р<0,01), а у 20% этих пациентов полностью был отменен гипотензивный режим.

    Так по данным работы Fogagnolo Р. и соавт. (2012), у 120 пациентов с осложненной катарактой и хорошо контролируемой ПОУГ после проведенной ФЭК+ИОЛ у половины - было отмечено повышение уровня ВГД (р<0,001) в четырех измерениях в первые сутки после операции, а у 20% больных был зафиксирован подъем ВГД более 30 мм рт. ст. (по Гольдману). В это же время в контрольной группе (возрастная катаракта) был отмечен незначительный подъем ВГД в первые 6 часов после вмешательства (p<0,01) (предел повышения авторами не указан), с его нормализацией в первые дни после операции [89]. Данные о последующем наблюдении этих пациентов авторы не предоставили, поэтому нельзя быть уверенным в компенсации офтальмотонуса у пациентов с ПОУГ после ФЭК+ИОЛ.

    У некоторых исследователей вызывает сомнение стойкий гипотензивный эффект ФЭК + ИОЛ в отдаленном периоде после операции у пациентов с катарактой и ПОУГ. Так Chang T.C. и соавт. (2012) обследовали группу пациентов с ПОУГ или офтальмогипертензей. На одном глазу пациентов была проведена ФЭК+ИОЛ, второй глаз пациента использовался как контроль (оперирован не был) [79]. В результатах своей работы авторы отмечают, что при сроке наблюдения более 3 лет статистически значимой разницы между оперированным и не оперированным глазом по уровню ВГД не наблюдалось, и не было выявлено существенной разницы в капельном гипотензивном режиме до и после операции в обеих группах.

    Результаты некоторых исследований показывают, что наиболее выраженный гипотензивный эффект наблюдается у пациентов с ПОУГ на фоне ПЭС. Так группа авторов исследовала влияние ФЭК+ИОЛ у больных с катарактой и некомпенсированной ПОУГ на фоне ПЭС на максимальном гипотензивном режиме. Группу сравнения составили пациенты с катарактой и ПОУГ [49, 151]. По их данным в течение года после операции более выраженная редукция ВГД наблюдалась у пациентов с ПОУГ на фоне ПЭС (32,4%), в отличие от глаз с ПОУГ (27,6%).

    Из проанализированных литературных источников можно сделать вывод, что ФЭК+ИОЛ снижает уровень ВГД у пациентов с возрастной катарактой, а также в группе пациентов с катарактой и офтальмогипертензией в раннем и отдаленном послеоперационном периодах. У пациентов с катарактой на фоне ПЭС в раннем периоде после операции данные менее однозначны. Отмечается как снижение, так и рост уровня ВГД после ФЭК+ИОЛ. В отдаленном периоде после ФЭК+ИОЛ выявлено только снижение ВГД, в то время как данные о росте ВГД отсутствуют.

    У пациентов с ПОУГ после ФЭК+ИОЛ исследователями был отмечен как рост уровня ВГД, так и снижение в раннем и отдаленном периодах. У пациентов с ПОУГ на фоне ПЭС чаще встречаются публикации о снижении уровня ВГД в раннем и отдаленном послеоперационном периодах. Однако существуют единичные работы, указывающее на значительный рост уровня ВГД в раннем периоде.

    Некоторые авторы, пытаясь выяснить причину столь неоднозначных показателей снижения ВГД в различных группах исследований, отмечают, что ожидаемый гипотензивный эффект от ФЭК+ИОЛ у пациентов с ПОУГ зависит от предоперационного уровня ВГД: чем выше предоперационный офтальмотонус, тем выраженнее его редукция после операции [49, 70]. Этот факт требует учета при отборе и формировании групп исследования для объективного изучения влияния ФЭК+ИОЛ на гидродинамику глаза.

    Так же исследователей заинтересовало влияние ФЭК+ИОЛ на уровень ВГД в зависимости от стадии глаукомного процесса. Неоднозначные данные получила Татевосян А. А. (2012) при изучении частоты повышения ВГД после ФЭК+ИОЛ на 58 глазах с осложненной катарактой и ПОУГ I-III стадий и дооперационным ВГД, не превышающим толерантное давление. Проведенный анализ показал снижение офтальмотонуса в среднем на 2,4±1,8 мм рт. ст. в 51,7 % случаев, его повышение в среднем на 4,3±0,8 мм рт. ст. в 3,5%, а его стабильность в 44,8% случаев [52]. Судить о степени воздействия ФЭК+ИОЛ на офтальмотонус в зависимости от стадии ПОУГ не представляется возможным потому, что группы были смешанными.

    Коваленова И. В. с соавт. (2010) при проведении анализа влияния ФЭК + ИОЛ на уровень ВГД у пациентов с ПОУГ I-III стадий, получили данные, свидетельствующие о том, что выраженность гипотензивного эффекта зависит от стадии глаукомы: в ранних стадиях глаукомного процесса он более выраженный и продолжительный, а в далекозашедшей стадии - менее существенный и стойкий [27]. Это исследование подтверждает, что гипотензивный эффект зависит от стадии ПОУГ и напоминает, о том что у пациентов со II и III стадией предпочтительнее проведение комбинированной хирургии.

    Многие авторы указывают на возможность уменьшения интенсивности гипотензивной терапии после ФЭК+ИОЛ у пациентов с осложненной катарактой и ОУГ (уменьшение количества и / или дозы препаратов) [40, 52, 121]. В то же время Kim M. С соавт. (2012) не выявили достоверной разницы в гипотензивном режиме у пациентов с ПОУГ [108].

    Проведенный сравнительный анализ литературных источников показал, что уровень снижения ВГД в группах исследования крайне вариабелен. В группе пациентов с осложненной катарактой на фоне ПЭС гипотензивный эффект составил от 1,4 до 4,9 мм рт. ст. [75, 156]. На глазах с осложненной катарактой и ПОУГ на фоне ПЭС он составил от 0,2 до 6,7 мм рт. ст. Данные в литературе о влиянии ФЭК+ИОЛ на уровень ВГД у пациентов с нарушениями гидродинамики на фоне ПЭС не встречались.

    Таким образом, на основании проведенного анализа литературы у офтальмологов есть основания предполагать, наличие гипотензивного эффекта ФЭК+ИОЛ в раннем послеоперационном периоде, но он не доказан в отдаленным периоде, а также неясной остается его выраженность и стойкость. Причиной этому может быть неоднородность созданных групп исследования, без учета всех факторов, потенциально влияющих на уровень ВГД в послеоперационном периоде. Исследование вопроса влияния ФЭК+ИОЛ на уровень ВГД особо актуально у пациентов с катарактой и нарушениями гидродинамики на фоне ПЭС с целью снижения риска развития глаукомы.

    Нельзя исключить, что у пациентов с катарактой и нарушениями гидродинамики на фоне ПЭС в отдаленном периоде уровень ВГД может подняться.

    Остается дискутабильным вопрос о возможности изолированного влияния ФЭК+ИОЛ на стойкое снижение уровня ВГД в послеоперационном периоде у пациентов с катарактой и ПОУГ. Так Giovanni Taibbi и Gianmarco Vizzeri (2012) считают, что необходим дифференцированный и индивидуальный выбор хирургической тактики у пациентов с катарактой и глаукомой, в котором следует учитывать такие факторы, как стадию глаукомы, опыт и мастерство хирурга, и другое [161]. ФЭК+ИОЛ может иметь свои преимущества в контроле уровня ВГД на глазах с начальной стадией глаукомы и компенсированным ВГД. Конечно, при отсутствии компенсации ВГД, особенно на максимальном гипотензивном режиме, при развитом и далеко зашедшем глаукомном процессе, следует рассмотреть возможность выполнения комбинированного лечения катаракты и ПОУГ. Тем более при наличии признаков ПЭС в глазу, как показывает клинический опыт, ФЭК+ИОЛ в сочетании с МНГСЭ достигают хорошего клинического эффекта, благотворно сказываясь на зрительных функциях и гарантируя выраженный гипотензивный эффект в период наблюдения более 3 лет [16, 63, 112]. В большинстве случаев необходим дифференцированный подход для определения наилучшего (оптимального) хирургического решения вопроса: выбор между ФЭК+ИОЛ и комбинированной хирургией [8-10, 12, 21, 23, 63, 70]. Автор заключает, что невозможно дать единые рекомендации кому из пациентов с катарактой в сочетании с глаукомой (во всех стадиях) будет достаточно проведения изолированной ФЭК+ИОЛ. По нашему мнению, представляется перспективным применение ФЭК+ИОЛ с гипотензивной целью у пациентов с начальной стадией ПОУГ на фоне ПЭС. 29

    На сегодняшний день нет данных о том, как влияет ФЭК+ИОЛ на уровень ВГД у пациентов с нарушениями гидродинамики в отдаленном послеоперационном периоде. Предположительный гипотензивный эффект ФЭК+ИОЛ делает весьма перспективным применение ФЭК+ИОЛ в профилактике подъема ВГД у пациентов с нарушениями гидродинамики на фоне ПЭС. Также в литературе не встречается информация о влиянии ФЭК+ИОЛ на уровень ВГД в зависимости от стадии ПЭС. Представляется важным оценить возможности применения ФЭК+ИОЛ, не только как операции улучшающей зрительные функции, но и ее возможности в нормализации уровня ВГД у пациентов с начальной стадией ПОУГ на фоне ПЭС и компенсированном ВГД. Все выше перечисленные вопросы требуют дальнейших детальных исследований.

    1. Суточные колебания ВГД у пациентов с ПЭС и их изменения после проведения ФЭК+ИОЛ

    Наиболее интересным представляется изучение влияния ФЭК+ИОЛ на амплитуду и характер суточных кривых у пациентов с катарактой на фоне ПЭС.

    Вместе с тем, клинический опыт показывает, что однократные измерения уровня ВГД у пациентов в условиях поликлинического приема не всегда позволяют зарегистрировать истинные максимальные подъемы ВГД. Поэтому единственным информативным методом регистрации флюктуаций ВГД является суточная кривая [60].

    Многочисленные литературные данные указывают, что выраженные суточные флюктуации ВГД могут приводить к нарушению гомеостаза и вызывать неравномерные нагрузки на решетчатую пластинку зрительного нерва, что провоцирует развитие и прогрессирование глаукомного процесса [45]. В то же время, стойко повышенный уровень ВГД (до 30 мм рт. ст.) менее негативно влияет на состояние волокон зрительного нерва, чем его выраженные суточные перепады [34, 85, 116, 123].

    Известно, что на здоровых глазах максимальные суточные перепады не превышают 5 мм рт. ст. [74]. У больных с открытоугольной глаукомой суточные колебания ВГД могут достигать 13 мм рт. ст., а у пациентов с офтальмогипертензией они достигают 7 мм рт. ст. [45, 69, 74, 104].

    Установлено, что для пациентов с клиническими признаками ПЭС в глазу характерно значительное увеличение суточных колебаний ВГД [101, 109]. У пациентов с ПЭС анализ суточной амплитуды ВГД показал, что у 35,3% - 55,6% пациентов уровень его колебаний превышал 5 мм рт. ст., а в 10 % - 16,7% случаев превышал 10 мм рт. ст. [68].

    В литературе представлены несколько типов суточных тонометрических кривых, выявленных на глазах с первичной открытоугольной глаукомой [60, 74]. Типы суточных кривых ВГД для пациентов с катарактой и клиническими признаками ПЭС или наличием псевдоэксфолиативной глаукомы освещен только в единичных работах [2].

    У пациентов с катарактой и ПЭС были определены 4 типа суточных кривых [2]: «одновершинная», «двухвершинная», «ровная», «обратная». При наличии «одновершинной» тонометрической кривой максимальное значение пикового перепада ВГД составило 7-11 мм рт. ст. При наличии «двухвершинной» кривой клинически выраженный перепад ВГД отмечался 2 раза в сутки. Для этих типов топометрических кривых максимальные пиковые значения ВГД были выявлены в ночное время (22:00, 3:00). «Обратный» тип кривой характеризуется постепенным подъемом ВГД и достигает пикового значения в утренние часы, превышая 5 мм рт. ст. При «ровном» типе кривой суточные перепады не превышали 3-4 мм рт. ст., и оставались в пределах физиологической нормы.

    Особый интерес вызывает характер суточных колебаний у пациентов с катарактой на фоне ПЭС с пограничным значением ВГД (Ро>21 мм рт. ст.). Некоторыми исследователями была отмечена прямая зависимость между максимальной суточной амплитудой и исходным уровнем ВГД [74, 85].

    В настоящее время в литературе широко обсуждается вопрос влияния ФЭК+ИОЛ на уровень ВГД и амплитуду его суточных колебаний в послеоперационном периоде. В единичных работах было отмечено уменьшение амплитуды колебаний ВГД на 3 мм рт. ст. после операции у пациентов с катарактой на фоне ПЭС, а у пациентов с возрастной катарактой не было выявлено изменений во флюктуациях ВГД [141].

    В перечисленных работах нет информации о воздействии ФЭК+ИОЛ на амплитуду суточных колебаний у пациентов с катарактой и различными стадиями ПЭС, а также не представлены данные о влиянии ФЭК+ИОЛ на характер и изменение суточных кривых.

    2. Причины и механизмы снижения ВГД после ФЭК+ИОЛ

    Особое внимание в литературе отводится причинам объясняющим гипотензивный эффект ФЭК+ИОЛ как в раннем, так и в отдаленном послеоперационном периодах.

    Среди теорий, объясняющих механизмы снижения уровня ВГД после ФЭК +ИОЛ, нужно отметить 2 основных: биохимическую и анатомическую. Первая теория подразумевает, что воспалительная реакция, индуцированная операционной травмой может снизить продукцию водянистой влаги (ВВ), или альтернативно повысить увеосклеральный отток при помощи активации медиаторов воспаления (простогландиновый механизм). Однако стоит отметить, что данный механизм может действовать только в раннем послеоперационном периоде, т.к. в отдаленные сроки иммунный ответ на операционную травму постепенно угасает.

    В настоящее время анатомическая теория, заключающаяся в топографических изменениях параметров переднего отрезка глаза после ФЭК+ИОЛ, все больше привлекает внимание ученых [19, 44, 96, 98, 111, 117, 131]. ФЭК+ИОЛ воздействует на уровень ВГД по средствам удаления нативного хрусталика с последующим углублением передней камеры. Имплантация ИОЛ тонкой конфигурации и некоторая активность мышечного круга цилиарной короны артифакичного глаза, при которой происходит открытие УПК, расширение трабекулярной сети и шлеммова канала, тем самым улучшают отток ВГЖ из передней камеры [118].

    Данные, говорящие в пользу анатомической теории редукции ВГД после ФЭК+ИОЛ, приведены в работе Lee R. Y. и соавт. (2013), которыми были исследованы соотношения изменения уровня ВГД и биометрических параметров переднего сегмента после ФЭК+ИОЛ у лиц с возрастной катарактой [113]. Исследователи отметили наличие корреляции между снижением ВГД после ФЭК+ИОЛ, степенью открытия УПК и степенью ее углубления. По мнению S. Pradhan, C.T. c cоавт. (2012), большая диафрагмальная площадь поперечного сечения или более выпуклая конфигурация радужной оболочки достоверно связаны со снижением уровня ВГД после операции и могут служить предикторами послеоперационного уровня давления [135]. Huang G. и соавт. (2012) для определения причин редукции ВГД в своей работе решили ввести условный параметр – выстояние хрусталика, определяемый при помощи передней оптической когерентной томографии и являющийся перпендикуляром, опущенным из самой высокой точки передней капсулы, на отрезок соединяющий зоны вершин угла в противоположных сегментах [96]. По данным авторов параметры УПК и параметр выстояния хрусталика тесно коррелируют со снижением уровня ВГД после ФЭК+ИОЛ. Однако условность этого параметра заключается в вариабельности индивидуального строения УПК и расположения его структур, что исключает его использование с научной целью.

    Следует отметить, что в литературе существует противоположное мнение об отсутствии корреляционной связи между снижением уровня ВГД и изменением в анатомических структурах УПК и передней камеры у пациентов с ПОУГ после ФЭК +ИОЛ [117, 168].

    Современное развитие диагностических технологий, в частности ОКТ, позволяет визуализировать угол передней камеры и до микронной точности выявить изменения в этой структуре, что позволяет оценить роль топографических структур угла передней камеры в изменении ВГД после ФЭК+ИОЛ.

    Спорность наличия корреляционной связи между изменением уровня ВГД и изменением взаиморасположения анатомических структур глаза является фактом, требующим проведения дальнейших исследований для объяснения механизма воздействия ФЭК+ИОЛ на уровень послеоперационного ВГД.

    Учитывая, что ПЭС является системным дистрофически процессом, не менее важным является анализ и выявление дооперационных факторов, которые потенциально могут повлиять на уровень офтальмотонуса в различные сроки после операции. Неоспоримый факт, что на течение послеоперационного периода, следовательно, на уровень ВГД, может оказать вид хирургического вмешательства, осложнения, возникшие во время операции, а также все сопутствующие общие и местные патологические состояния, которые приводят к ухудшению исходного состояния глаза [1, 63, 87, 92, 99]. Наличие у пациента соматической сосудистой патологии увеличивает риск возникновения операционных и послеоперационных осложнений в дальнейшем, в том числе и повышения уровня ВГД [87]. Однако оценка значимости наличия факторов риска у пациентов с различным исходным уровнем ВГД повышения офтальмотонуса после операции и прогнозирование его возникновения после ФЭК+ИОЛ остаются нерешенными вопросами. Выявление пациентов с риском повышения ВГД в раннем и отдаленном периодах после экстракции катаракты с учетом всех факторов, потенциально влияющих на офтальмотонус после ФЭК+ИОЛ, требует от исследователей детального многофакторного анализа.

    При анализе доступных литературных источников становится ясным, что представленные данные послеоперационного изменения уровня ВГД весьма вариабельны в аналогичных группах пациентов с катарактой и составляют от ± 4,6% до ± 37,4% [89, 96]. Причиной этому может быть отсутствие четких критериев отбора пациентов в группы исследования, а также отсутствие учета множества предоперационных факторов, как местных, так и системных, потенциально влияющих на уровень ВГД до и после ФЭК+ИОЛ.

    Поэтому необходимо определить какие именно факторы могут оказывать влияние на уровень ВГД как раннем и отдаленном в послеоперационном периодах.

    Известно, что в основе развития ПЭС лежит эндотелиалиальная дисфункция сосудистой стенки. Также доказано, что наличие клинических признаков ПЭС в глазу свидетельствует об общей патологии организма, проявляющейся чаще всего заболеваниями сердечно-сосудистой системы, среди которых встречается атеросклероз, гипертоническая болезнь, а как следствие инфаркты и инсульты. М. Хьюстон (2007 г.) в своей работе привел ряд факторов, являющихся причиной и следствием эндотелиальной дисфункции: атеросклеротическое поражение сосудов, перенесенные острые сосудистые нарушения, заболевания периферических сосудов, сахарный диабет, дислипидемия, курение более 20 лет и т.д. [64].

    На сегодняшний день вызывает большой интерес комплексная оценка системного состояния организма в сочетании с гидродинамическими показателями глаза [25, 28, 43, 51, 62, 84, 114, 126, 158, 162, 163]. Сосудистая теория развития нарушений гидродинамики глаза и глаукомного процесса, предлагаемая отечественными авторами, подчеркивала значимую роль в патогенезе заболевания возрастных атеросклеротических процессов, как в глазу, так и в организме в целом. Ее суть заключается в том, что изменения, происходящие на фоне ослабленной сердечной деятельности и повышенного артериального давления, ведут к сужению просвета внутренней сонной артерии, с последующим падением пульсового давления в глазничной артерии, гипоперфузией и дистрофическими процессами в переднем отрезке глаза. В частности Федоров С.Н. (1981г.) выявил развитие ПОУГ на фоне стенозирующих процессов в системе внутренней сонной артерии более чем в 45,9% случаев [62]. Это позволило выдвинуть теорию сосудистого происхождении глаукомы. В дальнейшем производились аналогичные исследования, которые позволили рассматривать ПОУГ как часть системного атеросклеротического процесса организма. Со временем это позволило ученым у больных с глаукомой выявить факторы, связанные с сердечно-сосудистой патологией и связать их с ПОУГ [7, 88]. Flammer J., Pache M. (2001г.), Newman-Casey Р. (2011г.) и соавт., проделав ряд экспериментальных работ, выдвинули гипотезу, согласно которой изменения в трабекулярной сети больных ПОУГ сходны с таковыми в сосудистой стенке при атеросклерозе [88, 128]. Это позволило им выделить общие факторы риска для атеросклеротических поражений и ПОУГ, в числе которых: возраст, курение, дислипидемия, сахарный диабет, ожирение, гиперхолестеринемия [14, 17].

    Нужно отметить, что ряд многоценторовых исследований («Rotterdam Eye study», «Singapore and Malay study») вовсе не обнаружили взаимосвязи между развитием ПОУГ и наличием у пациента соматической сердечно-сосудистой патологии, включающей стенотические поражения сонных артерий, системные проявления атеросклероза, гипертонической болезни, ИБС [132, 162].

    Из всего выше перечисленного можно сделать вывод, что в литературе нет данных о том, как исходное состояние глаза в комплексе с общесоматическим статусом может повлиять на уровень ВГД после ФЭК+ИОЛ. Кроме того, представленные исследования не учитывают наличия признаков ПЭС на глазу, что является крайне интересным с точки зрения системного патогенеза синдрома и его высокой распространенности среди пациентов с катарактой, а также его важной роли в развитии нарушений гидродинамики глаза.

    Все выше изложенное определяет необходимость проведения собственных клинических исследований пациентов с катарактой на фоне ПЭС, с офтальмогипертензией и с начальной стадией ПОУГ в зависимости от стадии процесса, что позволит разаработать алгоритм выявления и ведения пациентов группы риска развития глаукомы после ФЭК+ИОЛ. Кроме того, это позволит определить механизмы воздействия ФЭК+ИОЛ на уровень ВГД в различные сроки после операции.


Страница источника: 22

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Занимательная аккомодологияЗанимательная аккомодология

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Заболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторонЗаболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторон

Интересное об известномИнтересное об известном

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru