Сборники статей


 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст
УДК:617.741-007.21:616.379-008.64

Современные подходы к профилактике послеоперационных воспалительных осложнений в хирургии катаракты у больных сахарным диабетом


1МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии» Минздрава РФ
2Краснодарский филиал «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии»

    На современном этапе развития офтальмохирургии стандартом лечения катаракты признана ультразвуковая факоэмульсификация (ФЭК) с имплантацией эластичной заднекамерной интраокулярной линзы (ИОЛ) [14].

    Уменьшение объема операционной травмы, малый самогерметизирующийся разрез, внутрикапсульная фиксация ИОЛ способствовали снижению частоты развития воспалительных осложнений, достижению высоких показателей послеоперационной остроты зрения и ускорению функциональной реабилитации пациентов [7, 16, 22].

    Между тем, дозированная физическая травма глаза во время операции по-прежнему остается ведущей причиной развития послеоперационной неинфекционной экссудативно-воспалительной реакции (ЭВР) [33]. Это состояние включает болевой синдром, инъекцию глазного яблока, отек роговицы, наличие клеток во влаге передней камеры, задержку восстановления зрительных функций и заживления послеоперационной раны, повышение внутриглазного давления (ВГД) [15, 48].

    В патогенезе развития ЭВР ключевую роль играет повреждение гематоофтальмического барьера (ГОБ).

    Степень выраженности ответной реакции организма на операционную травму и длительность течения воспалительной реакции зависят также от исходного состояния иммунной системы [1, 46].

    Частота развития послеоперационных воспалительных осложнений в хирургии катаракты значительно снизилась с внедрением микроинвазивных технологий.

    Так, Фабрикантов О.Л. и Белый Ю.А. (2000) сообщали об 1,7% случаев [13]. По данным исследования Левановой О.Г. (2010) частота развития ЭВР после ФЭК составила 0,9% [6]. Чекина А.Ю. с соавт. (2014) наблюдали послеоперационную ЭВР в 0,72% случаев [18]. Несколько отличаются цифры в зарубежных публикациях. В ретроспективном исследовании McKellar M.J. и Elder M.J. (2001) ЭВР в первые сутки после ФЭК была выявлена у 10,1% пациентов [47]. Mohammadpour M. с соавт. (2007) отметили развитие ЭВР в раннем послеоперационном периоде у 8,4% пациентов [49].

    Согласно ряду исследований у больных сахарным диабетом (СД) риск развития воспалительных осложнений после хирургии катаракты увеличивается более чем на 30% ввиду исходно имеющегося повреждения ГОБ [12, 35]. Высокий уровень глюкозы в крови вызывает отек эндотелия капилляров радужной оболочки, который впоследствии приводит к уменьшению резистентности сосудистой стенки и увеличению ее проницаемости [45, 60].

    Одним из наиболее тяжелых осложнений послеоперационного периода ФЭК, приводящим к значительному снижению остроты зрения, является кистозный макулярный отек (КМО), или синдром Ирвина-Гасса. Несмотря на более чем 60 лет клинических и лабораторных исследований, вопрос патогенеза этого синдрома все еще остается достаточно актуальным. Среди вероятных причин развития КМО выделяют неинфекционное воспаление; гипотонию вследствие разгерметизации глазного яблока; воздействие ультразвука на сетчатку и витреомакулярный тракционный синдром [17, 25, 38].

    Данные по частоте выявления синдрома Ирвина-Гасса широко варьируются. Так, клинически значимый КМО, сопровождающийся снижением остроты зрения и выявляемый при офтальмоскопии, встречается в 0,5-2,5%; по данным флуоресцентной ангиографии (ФАГ) КМО обнаруживается в 9-21% случаев; по данным оптической когерентной томографии (ОКТ) – в 3,5-11% [26, 36].

    В хронологическом аспекте КМО классифицируют на острый, развивающийся в течение 4 мес. после ФЭК; отсроченный, появляющийся через 4 мес. и более после операции; хронический, сохраняющийся более 6 мес.; и рецидивирующий [37].

    Пик выявления КМО приходится на 4-6 неделю послеоперационного периода ФЭК. У 80% пациентов субклинический отек макулы самостоятельно регрессирует через 6-12 мес. после операции и только у 1-3% переходит в хроническую форму [31].

    По мнению многих авторов у больных СД примерно в 56% случаев при отсутствии диабетической ретинопатии (ДР) и без признаков диабетического макулярного отека (ДМО) до ФЭК в послеоперационном периоде развивается клинически значимый КМО [32, 34]. Kwon S.I. с соавт. (2011) выявили КМО у 18% больных СД после неосложненной ФЭК. При этом в 63% случаев КМО проявился через 1 мес. после операции, а спонтанная регрессия КМО была отмечена в 68% случаев через 6 мес. [43]. Liu J. с соавт. (2015) отметили, что у больных СД с легкой или умеренной степенью выраженности непролиферативной ДР после неосложненной ФЭК происходит достоверное увеличение толщины фовеа через 1, 3 и 6 мес. по сравнению с больными СД без признаков ДР [44]. Согласно исследованию Sarhan A.E. с соавт. (2015) частота развития КМО у больных СД без ДР была почти в 2 раза выше, чем у пациентов без СД (9,1% против 5,6%) [52].

    Вопросы профилактики послеоперационных воспалительных осложнений в хирургии катаракты при СД остаются наиболее актуальными и обсуждаемыми среди исследователей многих стран.

    Прошина Е.Я. (2005) на основании морфологических исследований установила, что двухнедельный предоперационный курс системной энзимотерапии, в частности препарата «Вобэнзим», у больных СД способствует снижению степени выраженности ЭВР в послеоперационном периоде хирургии катаракты (по данным ультразвуковой биомикроскопии цилиарного тела), а также ускоряет процессы заживления операционного разреза и предотвращает значительное утолщение сетчатки в макулярной области (по данным ОКТ) [11].

    Оренбуркина О.И. (2005) предложила перед экстракцией катаракты у больных СД назначать нейропротектор «Берлитион» парабульбарно в течение 10 дней и далее по 1 таблетке в сутки в течение 1 мес. и ангиопротектор «Мемоплант» в течение 6 недель. На фоне проводимой подготовительной терапии у всех пациентов в послеоперационном периоде было отмечено улучшение гемодинамики и функционального состояния сетчатки [10].

    Братко В.И. с соавт. (2007) для коррекции воспалительного процесса у пациентов с катарактой на фоне СД предложили методику регионарной лимфотропной лимфо-стимулирующей терапии, заключающуюся в выполнении крылонебно-орбитальных блокад в течение 7 дней после операции. Комбинация препаратов включала антибиотик, местный анестетик, тавегил, лидазу, стероидный препарат и нейропептид даларгин. В результате проводимой терапии у всех больных отмечали слабую выраженность послеоперационной ЭВР, более быстрое восстановление остроты зрения и полное отсутствие осложнений [2].

    А.В. Егорова (2008) разработала схему антистрессовой защиты сетчатки у пациентов с СД после хирургии катаракты, включающую различные комбинации ТЭС-терапии, реамберина, дерината и карнитина хлорида. Предложенная схема способствовала уменьшению частоты возникновения КМО и повышению зрительного эффекта хирургической реабилитации пациентов на фоне нормализации психоэмоционального статуса, продукции основного гормона «стресса» – кортизола, уровня гликемии и артериального давления [3].

    На сегодняшний день препаратами выбора для профилактики и лечения неинфекционного воспаления принято считать нестероидные противовоспалительные средства (НПВС). НПВС доказали свою эффективность в отношении предупреждения развития послеоперационной ЭВР и КМО на основании многочисленных исследований [5, 39, 40]. По утверждению Канадского общества офтальмологов (2008) профилактика воспалительных осложнений с помощью НПВС достоверно снижает частоту развития ангиографического КМО в раннем послеоперационном периоде хирургии катаракты [27]. Walters T. с соавт. (2007) в мультицентровом рандомизированном двойном слепом исследовании установили, что из трех современных НПВС – Акьюлар ЛС (кеторолак 0,5%), Ксибром (бромфенак 0,09%) и Неванак (непафенак 0,1%) – достоверно большей способностью ингибировать фермент ЦОГ-2 обладает Неванак [56]. Была также доказана эффективность непафенака в отношении профилактики послеоперационного воспаления и КМО в хирургии катаракты у больных СД [54]. Кортикостероиды (КС) традиционно используются в офтальмохирургии из-за широкого спектра их противовоспалительных эффектов.

    В отличие от НПВС, стероиды ингибируют фермент фосфолипазу А2, в результате чего блокируется как липооксигеназный, так и циклооксигеназный пути превращения арахидоновой кислоты. Кроме того, КС влияют и на другие воспалительно-опосредованные события (эпителиальные адгезии, миграцию, пролиферацию, хемотаксис, фагоцитоз).

    Однако, учитывая риск развития таких побочных эффектов, как замедление процессов регенерации, повышение восприимчивости к микробным инфекциям из-за подавления иммунного ответа, повышение ВГД, продолжительность инстилляций глазных капель, содержащих КС, резко ограничена, а эффективность их в отношении профилактики послеоперационного КМО достаточно сомнительна.

    Достоверно известно, что НПВС и КС обладают равным по эффективности действием в отношении воспаления. В литературе рассматривается три возможных схемы назначения данных препаратов: монотерапия КС либо НПВС или сочетание обоих препаратов. Имеются данные об усилении противовоспалительного эффекта НПВС в комбинации с КС [58]. Американская академия офтальмологии утверждает (2011), что совместное применение КС и НПВС является наиболее эффективной схемой в профилактике и лечении послеоперационного воспаления и КМО [24]. В исследовании Wolf E.J. с соавт. (2007) доказано, что сочетание НПВС с КС в послеоперационном периоде способствует снижению частоты развития КМО с 2,1 до 0% по сравнению с монотерапией КС [59]. Almeida D.R. с соавт. (2008) установили, что назначение НПВС минимум за 2 дня до предполагаемого оперативного вмешательства и комбинация их с КС после операции способствует предот-вращению увеличения толщины макулярной сетчатки на 46% по сравнению с группой, получающей только инстилляции КС [23].

    Для уменьшения некоторых побочных эффектов КС, а также для получения максимального результата от проводимой терапии применяются субконъюнктивальные (СКИ), периокулярные (пара- и ретробульбарные), субтеноновые (СТИ) и интравитреальные инъекции (ИВИ).

    При этом наиболее продолжительным терапевтическим эффектом обладают кристаллические суспензии КС, которые могут поддерживать высокие концентрации действующего вещества в течение 4-8 недель.

    Наиболее часто используется субконъюнктивальное введение КС. СКИ оказывают положительное влияние на поврежденный в результате хирургического вмешательства ГОБ и уменьшают таким образом степень выраженности ЭВР после хирургии катаракты [30]. Между тем одним из самых частых и неблагоприятных осложнений СКИ стероидов является повышение ВГД. Также в литературе есть сведения о случаях развития ишемии, изъязвления и некроза конъюнктивы в месте введения кристаллического КС [20].

    Достаточную эффективность в лечении воспалительных и дистрофических заболеваний глаз показали периокулярные инъекции КС. Однако характер и тяжесть возможных осложнений, таких как перфорация глазного яблока с введением или без введения препарата в стекловидное тело, попадание вещества в хориоидальную или ретинальную циркуляцию, окклюзия центральной ретинальной артерии, блефароптоз, атрофия орбитального жира, создают ограничения для выполнения данного вида инъекций [55].

    Choudhry S. с соавт. (2007) и Cellini M. с соавт. (2008) в своих исследованиях установили, что ИВИ и СТИ стероидов оказывают равное по эффективности терапевтическое действие в лечении КМО [28, 29]. Но учитывая вероятность развития после ИВИ таких осложнений, как вторичная глаукома, катаракта и эндофтальмит, инъекции КС в субтеноново пространство представляются наиболее безопасными и простыми в исполнении [42, 53].

    Осложнения после СТИ кристаллических стероидов встречаются крайне редко. Из них чаще всего выявляют повышение ВГД. При этом введение КС в заднее субтеноново пространство менее вероятно приведет к повышению ВГД, чем инъекция в его передний отдел [21].

    Основываясь на данных математического моделирования Игнатова Н.В. (2008) показала, что СТИ, как и ИВИ, позволяют создать и поддерживать в течение длительного срока в переднем отделе глаза концентрацию препарата, соответствующую терапевтическим значениям и составляющую примерно 70% от его концентрации в преретинальных отделах [4].

    Шмыкова П.А. (2008) в эксперименте установила, что проницаемость склеры более выражена при СТИ препаратов, чем при ретробульбарных. Также была доказана относительная безопасность СТИ в сравнении с ИВИ, что позволило рекомендовать их для широкого использования в клинической практике [19].

    В 2003 г. Klancnilk J.M. на 21-м ежегодном совещании Американского общества ретинологов (Klancnilk JM. Short-term optical coherence tomographic (OCT) followup of posterior sub-Tenon’s capsule triamcinolone for refractory macular edema: visual and anatomic results. Paper presented at: 21nd Annual Meeting American Society of Retina Specialists, August 16 to 20, 2003; New York) впервые сообщил о возможности применения СТИ стероидов с целью профилактики послеоперационного воспаления в хирургии катаракты.

    В 2004 г. Paganelli F. с соавт. в рандомизированном контролируемом исследовании доказали эффективность применения триамцинолона в виде однократной интраоперационной СТИ при ФЭК как альтернативы использованию послеоперационных КС глазных капель.

    Клиническая оценка ЭВР на основании степени выраженности феномена Тиндаля и других симптомов воспаления (болевой синдром, инъекция глазного яблока, отек роговицы) не показала существенной разницы между группой, получающей инстилляции преднизолона 1% в течение 1 мес. по убывающей схеме «4-3-2-1» и группой, где была выполнена СТИ 40 мг триамцинолона.

    Также не было выявлено статистически значимых различий по уровню ВГД [51].

    Negi A.K. с соавт. (2006) проводили похожее исследование, но при этом доза триамцинолона была снижена до 20 мг, а пациенты группы контроля получали в инстилляциях комбинированный препарат (антибиотик с КС) 4 раза в день в течение 1 мес. Однако после первых 10 инъекций одному пациенту потребовалось повторное введение триамцинолона через 1 неделю в виду клинически выраженного воспаления, а у 3 других пациентов в послеоперационном периоде был выявлен феномен Тиндаля 2-3 степени. В связи с этим протокол исследования был изменен и остальным пациентам вводили триамцинолон в дозе 30 мг. Степень выраженности феномена Тиндаля была достоверно ниже у больных, получавших инъекцию 30 мг триамцинолона в сравнении с пациентами двух других групп. В этой же группе КМО по данным ФАГ выявлялся в 23% случаев, а в группе капель – в 33%. Общая частота ангиографически подтвержденного КМО составила 37% в течение первых 30 дней наблюдения и к 3 мес. сохранилась у 3 пациентов (1 – из группы инъекций и 2 – из группы капель). ВГД было выше в инъекционной группе, но разница не была статистически значимой. В результате проведенного исследования было установлено, что 30 мг триамцинолона является самой низкой дозой, которую можно рекомендовать к использованию в виде СТИ для профилактики послеоперационного воспаления [50].

    Kim S-Y. с соавт. (2008), наблюдая за состоянием макулярной сетчатки после неосложненной ФЭК у пациентов с инсулиннезависимым СД без ДР или с легкой степенью ДР, отметили, что после однократной интраоперационной СТИ триамцинолона изменения толщины фовеа были минимальны, а в контрольной группе, получавшей КС в виде инстилляций, КМО по данным ОКТ был обнаружен в 8,7% случаев [41].

    В двух недавних исследованиях (2014-2015) для профилактики воспалительных осложнений после ФЭК у больных СД 2 типа был использован пролонгированный стероидный препарат – Дипроспан, который вводили в субтеноново пространство на завершающих этапах ФЭК. Было установлено, что однократная СТИ Дипроспана способствует снижению частоты развития и степени выраженности ЭВР глаза у больных СД 2 типа – реакция I-II ст. в виде легкого отека стромы роговицы в области тоннеля, единичных складок десцеметовой оболочки, точечной взвеси во влаге передней камеры была отмечена в 8% случаев, а в группе контроля – в 19%, а также предотвращает (более чем в 2 раза) утолщение сетчатки в макулярной области в послеоперационном периоде ФЭК у данной группы пациентов: клинически значимый КМО, приводящий к снижению остроты зрения, после СТИ Дипроспана не наблюдали ни в одном случае [8, 9].

    Исследования в этом направлении продолжаются и в настоящее время. Так, в ряде стран Европы проходит мультицентровое исследование при поддержке Европейского общества катарактальных и рефракционных хирургов (ESCRS) по предупреждению КМО после хирургии катаракты, в том числе и у пациентов с СД – PREMED (PREvention of Macular EDema after cataract surgery).

    Исследование направлено на сравнение эффективности нескольких предоперационных, интра- и послеоперационных схем профилактики КМО после хирургии катаракты [57].

    Таким образом, из анализа представленной литературы следует, что несмотря на преимущества современной факоэмульсификации пациенты с СД представляют группу высокого риска развития неинфекционных воспалительных осложнений после хирургии катаракты. В этой связи профилактика ЭВР и КМО у данной группы больных должна быть патогенетически ориентирована и включать как НПВС, так и стероиды. При этом для повышения эффективности лечения и уменьшения количества и степени выраженности побочных эффектов у пациентов группы риска инстилляции КС целесообразно заменить пролонгированными инъекционными формами стероидов. Последнее предусматривает обязательный контроль эндокринолога.

    

    Поступила 01.10.2015

    

    Сведения об авторах:

    Малюгин Борис Эдуардович, докт. мед. наук, профессор, зам. ген. директора по научной работе ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова» Минздрава России

    Марцинкевич Александра Олеговна, врач-офтальмолог Краснодарский филиал ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, Краснодар


Страница источника: 85-90

Новые технологии в контактной коррекции.  В рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2017»Новые технологии в контактной коррекции. В рамках Всеросси...

Новые технологии в офтальмологии -  2017 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии - 2017 Всероссийская научн...

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмологов «Невские горизонты - 2016»Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмо...

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru