Online трансляция


Юбилейная всероссийская научно-практическая конференция
Фемтосекундные технологии в офтальмологии
Фемтосекундные технологии в офтальмологии
Чебоксары
25-26 августа 2017 года


18-й Всероссийский конгресс катарактальных и рефракционных хирургов с международным участием
Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии
Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии
Москва
20-21 октября 2017 г.

Партнеры


Valeant thea
Allergan Фокус
santen tradomed
sentiss



Издания


Российская офтальмология онлайн Российская
Офтальмология Онлайн

№ 25 2017
№ 24 2017
№ 23 2016
№ 22 2016
№ 21 2016
...
Журнал Офтальмохирургия Журнал
Офтальмохирургия

№ 1 2017 г.
№ 4 2016 г.
№ 3 2016 г.
№ 2 2016 г.
...
Журнал Новое в офтальмологии Новое в
офтальмологии

№ 2 2017 г.
№ 1 2017 г.
№ 4 2016 г.
№ 3 2016 г.
...
Российская детская офтальмология Российская
детская офтальмология

№ 1 2017
№ 4 2016
№ 3 2016
№ 2 2016
...
Современные технологии в офтальмологии Современные технологии
в офтальмологии

№ 2 2017
№ 1 2017
№ 5 2016
№ 4 2016
...
Восток – Запад Восток - Запад.
Точка зрения

Выпуск 4. 2017
Выпуск 3. 2017
Выпуск 2. 2017
Выпуск 1. 2017
...
Новости глаукомы Новости
глаукомы

№1 (41) 2017
№1 (37) 2016
№1 (33) 2015

....
Мир офтальмологии Мир офтальмологии
№2 (34) Май 2017
№1 (33) Март 2017
№ 6 (32) Декабрь 2016
№ 5 (31) Октябрь 2016
....


facebooklogo     youtubelogo



Сборники статей


 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст
УДК:615.849.19

Технология комбинированного лазерного лечения диабетического макулярного отека. Первые результаты


1МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии» Минздрава РФ

     Лазеркоагуляция сетчатки в макулярной зоне при диабетическом макулярном отеке (ДМО) применяется во всем мире на протяжении более тридцати лет и несмотря на достижения фармакологических методов терапии и витреоретинальной хирургии по сей день остаётся своего рода «золотым стандартом» лечения данного заболевания [12]. Основными факторами уменьшения отека считают устранение просачивания жидкости из микроаневризм, а также снижение потребности сетчатки в кислороде в результате разрушения фоторецепторов [2, 14]. Также одним из важных эффектов лазеркоагуляции при ДМО, по мнению многих исследователей, является формирование хориоретинального сращения [2, 4, 9]. Формирование такой спайки при лазеркоагуляции, как предполагается, стабилизирует структуру сетчатки, усиливая опорную функцию клеток Мюллера. Неизбежные негативные эффекты лазеркоагуляции связаны непосредственно с пороговым характером воздействия, а именно – термическим необратимым повреждением нейросенсорной сетчатки в зоне коагуляции. В отдаленном периоде процессы хориоретинальной атрофии в этих очагах склонны к увеличению и дополнительному повреждению ранее интактной сетчатки [16, 19]. В то же время коллатеральное распространение тепловой энергии на соседние клетки в момент лазеркоагуляции формирует зону вторичной термической альтерации клеток, что влечет за собой стимуляцию выброса ими провоспалительных цитокинов [10, 17].

    Все вышеуказанные особенности лазеркоагуляции сетчатки накладывают вполне закономерные ограничения применению данного метода.

    Так, проведение воздействия в фовеальной аваскулярной зоне (ФАЗ) является недопустимым (вне зависимости от вовлечения в патологический процесс), а частое повторение сеансов лечения – не осуществимым практически в отношении качества зрения пациентов (ухудшение цветового зрения, контрастной чувствительности, скотом в поле зрения и т.д.).

    Субпороговое микроимпульсное лазерное воздействие (СМЛВ), в частности с длиной волны 577 нм, является крайне селективным по отношению к клеткам ретинального пигментного эпителия (РПЭ), поскольку пик абсорбции энергии при использовании желтого спектра излучения приходится на содержащийся в этих клетках меланин. Основными функциями РПЭ в патогенезе ДМО являются резорбция жидкости, поддержание гематоретинального барьера, транспорт веществ, а также выработка противовоспалительных и антиангиогенных цитокинов и факторов, важнейшим из которых является пигментный фактор эпителиального происхождения (pigment epithelium derived factor, PEDF) [11, 18, 20, 21]. Известно, что данный фактор является естественным антагонистом сосудистого эндотелиального фактора (VEGF), и при развитии диабетической макулопатии существенное снижение выработки PEDF сопровождается процессами нейродегенерации и апоптоза клеток. Избирательное воздействие на РПЭ в ходе СМЛВ при помощи серии ультракоротких лазерных импульсов осуществляет контролируемое повышение температуры в этих клетках до сублетального уровня [5-8]. Проведенные нами ранее исследования позволили установить безопасные энергетические параметры лазерного излучения, при которых стимулируется выработка PEDF клетками пигментного эпителия [1].

    На сегодняшний день имеются исследования, подтверждающие эффективность СМЛВ при диабетическом макулярном отеке [13, 15, 18].

    При этом было отмечено, что СМЛВ является безопасным по отношению к структурам хориоретинального комплекса (ХРК), в том числе при неоднократном повторении сеансов лечения [3]. Однако ограничениями данной методики является ее невысокая эффективность при наличии «высоких» кистозных отеках и временный характер воздействия.

    Таким образом, весьма перспективной представляется задача усовершенствования существующих подходов к лазерному лечению ДМО.

    Представленная в настоящей работе комбинированная лазерная технология, сочетающая в себе традиционную лазеркоагуляцию зоны макулярного отека и субпороговое микроимпульсное лазерное воздействие, разработана с целью повышения клинико-функциональных результатов лечения пациентов с ДМО, а также минимизации побочных эффектов и ограничений обеих методик.

    Цель

    Оценить первый опыт клинического применения разработанной технологии комбинированного лазерного воздействия в лечении пациентов с диабетическим макулярным отеком (ДМО).

    Материал и методы

     В клиническое исследование включено 6 глаз 5 пациентов с наличием впервые выявленного клинически значимого диабетического макулярного отека (по классификации ETDRS) и непролиферативной диабетической ретинопатии. Критериями исключения из исследования послужили выраженное помутнение оптических сред глаза, а также подтвержденная при флуоресцеиновой ангиографии ишемическая форма ДМО.

    Всех пациентов обследовали с помощью стандартных общеофтальмологических и специальных методов. ОКТ проводилась на приборе «Spectralis Multicolor» (Heidelberg Engineering, Inc., Германия), использовался растровый протокол сканирования 30° х 25° с расстоянием между сканами 125 мкм (всего 61 скан), средняя толщина сетчатки рассчитывалась в 9 стандартных полях ETDRS с центром в фовеа и формированием цветовой карты. Эти данные в дальнейшем использовали при проведении лазерного воздействия и сравнения результатов лечения в динамике. Исследование аутофлуоресценции также проводили на приборе «Spectralis Multicolor», при этом использовались коротковолновый (488 нм) и инфракрасный (787 нм) режимы лазерного излучения. Данный метод позволяет оценивать состояние слоя РПЭ (метаболическую активность клеток и уровень меланогенеза), а также регистрировать лазериндуцированное повреждение ХРК (очаги гиперфлуоресценции). Светочувствительность сетчатки в макулярной зоне изучали при помощи компьютерной микропериметрии (МП) на приборе «МР-1» (Nidek technologies, Vigonza, Италия).

    Исследование макулы проводилось в зоне 12° с центром в фовеа в 45 точках по программе macula_12° 10 dB и пороговой стратегией 4-2. Компенсация движений глаз осуществлялась при помощи встроенной функции «eye tracking», что позволяло проецировать световые стимулы на строго определенные участки сетчатки.

    Таким образом, с помощью данного прибора возможно проведение повторных исследований светочувствительности сетчатки (follow-up) в одних и тех же точках.

    Все пациенты были обследованы до операции, а также в сроки 1 и 3 мес. после лазерного воздействия. Лечение осуществлялось на лазерной установке «Supra 577-Y» (Quantel Medical, Франция) с желтым спектром излучения (577 нм) и возможностью работы в непрерывном и микроимпульсном режимах.

    Проведение комбинированного лазерного лечения осуществлялось следующим образом. После достижения максимального медикаментозного мидриаза и инстилляции раствора анестетика на глаз пациента устанавливалась контактная линза Reichel-Mainster 1X Retina. Лазеркоагуляция проводилась с нанесением коагулятов I степени по классификации L’Esperance в шахматном порядке по всей площади отека сетчатки, определяемой офтальмоскопически и по цветовой карте толщины сетчатки (полученной по данным ОКТ), исключая ФАЗ. Затем лазер переводили в микроимпульсный режим излучения и осуществляли СМЛВ с нанесением аппликатов в аваскулярной зоне со следующими параметрами: длительность микроимпульса 100 мкс, длительность пакета 100 мс, скважность 5%, размер пятна 100 мкм. Мощность излучения в каждом случае подбиралась индивидуально после предварительного тестирования: за пределами сосудистых аркад на участке сетчатки с равномерной пигментацией наносили аппликаты, постепенно увеличивая мощность до появления едва заметного коагулята, после чего полученное значение уменьшали на 50%. В срок наблюдения 1 мес., в случае, если отсутствовала положительная динамика резорбции отека (увеличение количества твердых экссудатов, увеличение толщины сетчатки и/или количества интраретинальных кист), проводили повторное СМЛВ с прежними техническими параметрами лазерного излучения, но с нанесением аппликатов по всей зоне макулярного отека.

    Результаты

     Клинико-функциональные результаты лечения пациентов исследуемой группы (рис. 1-3)продемонстрировали положительную динамику уменьшения среднего значения центральной толщины сетчатки с 393,5±116,9 мкм до начала лечения до 365,3±110,8 и 339,0±73,1 мкм спустя 1 и 3 мес. соответственно. Резорбция макулярного отека сочеталась с увеличением средней максимально корригированной остроты зрения (МКОЗ) с 0,55±0,1 до 0,65±0,2 через 1 мес., после чего данный показатель не изменялся. Средняя светочувствительность центральной зоны сетчатки (СЧ) также имела тенденцию к постепенному повышению с 11,2±2,4 дБ и составила 11,6±3,2 дБ к окончанию срока наблюдения.

    У пациента 4 (на исследуемом глазу 3 года назад проведена факоэмульсификация возрастной катаракты с имплантацией интраокулярной линзы) на протяжении периода наблюдения на фоне положительной динамики уменьшения высоты макулярного отека по данным ОКТ наблюдалось снижение МКОЗ и СЧ (с 0,5 до 0,4 и с 7,9 до 6,8 дБ соответственно), что было связано с прогрессированием помутнения задней капсулы хрусталика вследствие вторичной катаракты.

    Клиническую оценку безопасности технологии комбинированного лазерного лечения ДМО проводили на основе данных аутофлуоресценции (АФ) в коротковолновом и инфракрасном режимах, а также средней центральной светочувствительности сетчатки (СЧ) по результатам компьютерной микропериметрии. Так, в срок наблюдения 1 мес. было отмечено образование точечных очагов лазериндуцированного повреждения слоя РПЭ (гипер-АФ) в участках, соответствующих зонам порогового лазерного воздействия. В фовеальной аваскулярной зоне, где проводилось только СМЛВ, подобных изменений выявлено не было. При сравнении АФ-картины в динамике признаков дополнительного повреждения слоя РПЭ в результате повторного сеанса СМЛВ (воздействие по всей зоне ретинального отека) не было выявлено ни в одном из случаев (рис. 4). Данные компьютерной микропериметрии показали отсутствие образования абсолютных скотом в зонах лазерного воздействия у всех пациентов (рис. 5).

    Клинический пример. Пациент А., 59 лет. Непролиферативная диабетическая ретинопатия, диабетический макулярный отек правого глаза. Жалобы на снижение зрения, «туман перед глазом». Острота зрения OD=0,5 sph +1,5 cyl -1,0 ax 10=0,7. При офтальмоскопии выявлено утолщение сетчатки в макулярной области (отсутствие фовеального рефлекса), наличие твердых экссудатов, что сочеталось со снижением СЧ до 14,7 дБ.

    По данным ОКТ центральная толщина сетчатки составила 405 мкм, отмечено наличие интраретинальных кист и плоской отслойки нейроэпителия (рис. 6а).

    Провели лазерное воздействие согласно разработанной технологии. Непрерывным излучением наносили лазеркоагуляты I степени по классификации L’Esperance в шахматном порядке в пределах зоны отека (исключая аваскулярную зону).

    При этом использовали параметры: мощность 70 мВт, длительность импульса 0,07 с. СМЛВ проводилось со следующими параметрами: длительность пакета 0,1 с, длительность микроимпульса 100 мкс, скважность 5%, мощность подбиралась после предварительного тестирования и составила 300 мВт. Лазерные аппликаты наносили в аваскулярной зоне в шахматном порядке с расстоянием 100 мкм между аппликатами.

    При контрольном осмотре через 1 мес. МКОЗ OD=0,8, СЧ составила 15,6 дБ. Несмотря на это жалобы на снижение зрения сохранялись.

    Толщина сетчатки в центре, по данным ОКТ, не изменилась (405 мкм), отслойка нейроэпителия не определялась, но сохранялось наличие интраретинальных кист (рис. 6б). С учетом отсутствия полной стабилизации процесса было принято решение о проведении дополнительного сеанса СМЛВ. Использованы технические параметры, определенные в начале лечения. Лазерные аппликаты наносили по всей зоне ретинального отека в шахматном порядке с расстоянием 100 мкм между аппликатами.

    К сроку наблюдения 3 мес. от начала лечения МКОЗ OD=0,85. Субъективно пациентом отмечено уменьшение «тумана» перед правым глазом. Офтальмоскопически отмечено уменьшение количества и плотности твердых экссудатов. Толщина сетчатки в макулярной зоне уменьшилась по данным ОКТ до 388 мкм, количество интраретинальных кист также уменьшилось(рис. 6в). Значение СЧ составило 16,4 дБ.

    Обсуждение

    Технология комбинированного лазерного лечения диабетического макулярного отека, разработанная в отделении лазерной хирургии сетчатки ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, сочетает в себе два различных по своей природе подхода к лазерному воздействию: лазеркоагуляция зон ретинального отека (пороговое воздействие), а также субпороговое микроимпульсное лазерное воздействие.

    Проведение лазеркоагуляции в макулярной зоне по стандартной методике модифицированной «решетки» ETDRS является эффективной в предупреждении прогрессирующего снижения зрения, что было доказано в ходе крупных многоцентровых исследований. Образующаяся в результате лазеркоагуляции хориоретинальная спайка способствует обеспечению каркасной функции клеток Мюллера, уменьшению просачивания жидкости из патологически измененных сосудов. Однако сопутствующее необратимое термическое повреждение нейросенсорной сетчатки приводит к ухудшению качества зрения пациентов в отдаленном периоде, накладывает определённые ограничения в применении такого метода лечения: невозможным является проведение лазеркоагуляции в ФАЗ, а также многократное частое повторение сеансов. Поэтому нами было принято решение изучить возможность применения субпорогового микроимпульсного лазерного воздействия длиной волны 577 нм в качестве комбинации с общепринятой методикой.

    Субпороговое микроимпульсное лазерное воздействие лишено вышеуказанных побочных эффектов (благодаря максимальной селективности по отношению к клеткам РПЭ) и не сопровождается повреждением нейросенсорной части сетчатки при использовании низкоэнергетических параметров лазерного излучения. Контролируемый подъем температуры в клетках РПЭ способствует стимуляции насосной функции, а также выработке нейротрофического и антиангиогенного фактора PEDF. Предлагаемые нами в рамках разработанной технологии параметры СМЛВ – длина волны 577 нм, длительность микроимпульса, длительность пакета, скважность, мощность – имеют теоретическое и практическое обоснования в работах отечественных и зарубежных учёных, а также изучены в собственных экспериментальных и клинических исследованиях [1, 7]. Суммируя накопленный к сегодняшнему дню опыт применения СМЛВ в лечении патологии глазного дна, необходимо отметить безопасность данной методики в сочетании с эффективностью, сравнимой во многом с традиционным лечением. Данное лечение возможно проводить неоднократно, в том числе в ФАЗ, что особенно важно с учётом хронического течения ДМО.

    В рамках настоящего исследования безопасность СМЛВ показана с точки зрения отсутствия как лазериндуцированного повреждения слоя РПЭ по данным АФ, так и образования скотом в центральной зоне по результатам МП на обоих сроках наблюдения, что согласуется с результатами работы зарубежных ученых, а также проведенных нами ранее исследований. Однако такой щадящий характер СМЛВ имеет и слабые стороны. В первую очередь это временный терапевтический эффект, связанный с краткосрочным выбросом цитокинов. Другим ограничением СМЛВ является её низкая эффективность при лечении «высоких» кистозных макулярных отеков [6].

    Таким образом, предлагаемая технология комбинированного лазерного лечения ДМО дает возможность проводить воздействие одновременно на несколько звеньев патогенеза данного заболевания. С учетом хронического течения ДМО, возможность безопасного для нейросенсорной сетчатки неоднократного повторения сеансов лечения представляется важным преимуществом разработанной технологии.

    Тем не менее, небольшой объем выборки, малый срок наблюдения, а также необходимость сравнения с традиционной лазерной терапией требуют проведения дальнейших клинических исследований.

    Выводы

    1. Первый опыт клинического применения технологии комбинированного лазерного лечения ДМО показал ее эффективность, приведя в краткосрочном периоде наблюдения к резорбции макулярного отека и повышению у пациентов остроты зрения и светочувствительности центральной зоны сетчатки.

    2. Разработанная технология позволяет проводить безопасное повторяемое воздействие в фовеальной аваскулярной зоне, что крайне важно в случае ее вовлечения в патологический процесс.

    

    Поступила 15.01.2016

    

    Сведения об авторах:

    Дога Александр Викторович,доктор мед. наук, профессор, зам. ген. директора по научно-клинической работе;

    Качалина Галина Федоровна, канд. мед. наук, зав. отделом лазерной хирургии сетчатки;

    Педанова Елена Константиновна, канд. мед. наук, научн. сотрудник отдела лазерной хирургии сетчатки;

    Буряков Дмитрий Анатольевич, аспирант отдела лазерной хирургии сетчатки

    ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова» Минздрава России


Страница источника: 39-44

Федоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практичес...

Федоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XIV Всероссийской научно-практической конференцииФедоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XI...

Актуальные проблемы офтальмологии XII Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XII Всероссийская научная ...

Восток – Запад 2017 Международная научно-практическая конференция по офтальмологииВосток – Запад 2017 Международная научно-практическая конфер...

Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Новые технологии в контактной коррекции.  В рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2017»Новые технологии в контактной коррекции. В рамках Всеросси...

Новые технологии в офтальмологии -  2017 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии - 2017 Всероссийская научн...

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмологов «Невские горизонты - 2016»Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмо...

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru