Online трансляция


Научно-практическая конференция с международным участием
Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий
Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий
Москва. Гостиница Holiday Inn Sokolniki
4 февраля 2017 г.



15-я Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием
Современные технологии лечения витреоретинальной патологии
Современные технологии лечения витреоретинальной патологии
Сочи, 16-17 марта 2017
Официальный сайт

Партнеры


Valeant thea
Allergan Фокус
santen tradomed
sentiss



Издания


Российская офтальмология онлайн Российская
Офтальмология Онлайн

№ 22 2016
№ 21 2016
№ 20 2015
№ 19 2015
№ 18 2015
...
Журнал Офтальмохирургия Журнал
Офтальмохирургия

№ 4 2016 г.
№ 3 2016 г.
№ 2 2016 г.
№ 1 2016 г.
...
Журнал Новое в офтальмологии Новое в
офтальмологии

№ 4 2016 г.
№ 3 2016 г.
№ 2 2016 г.
№ 1 2016 г.
...
Российская детская офтальмология Российская
детская офтальмология

№ 4 2016
№ 3 2016
№ 2 2016
№ 1 2016
...
Современные технологии в офтальмологии Современные технологии
в офтальмологии

№ 5 2016
№ 4 2016
№ 3 2016
№ 2 2016
...
Восток – Запад Восток - Запад.
Точка зрения

Выпуск 4. 2016
Выпуск 3. 2016
Выпуск 2. 2016
Выпуск 1. 2016
...
Новости глаукомы Новости
глаукомы

№1 (41) 2017
№1 (37) 2016
№1 (33) 2015

....
Мир офтальмологии Мир офтальмологии
№ 6 (32) Декабрь 2016
№ 5 (31) Октябрь 2016
№ 3 (29) Июнь 2016
№ 2 (28) Апрель 2016
№ 1 (27) Март 2016
....


Сборники статей


 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст
УДК:617.713-089.843

Эффективность и безопасность кросслинкинга роговичного коллагена при прогрессирующем кератоконусе с учетом отдаленных результатов


1Волгоградский филиал «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии»

     Последнее десятилетие ознаменовалось появлением новых возможностей в лечении прогрессирующего кератоконуса [2, 9, 21]. До недавнего времени основным методом лечения прогрессирующего кератоконуса являлась пересадка роговицы методом сквозной кератопластики (СКП), проводимая при выраженных стадиях заболевания [10, 11, 23]. Однако сквозная кератопластика может сопровождаться рядом осложнений и не всегда гарантирует полную остановку прогрессирования заболевания. Кроме того, пациенты после пересадки роговицы нуждаются в длительном периоде реабилитации [19, 22]. В настоящее время разработаны другие перспективные методы торможения прогрессирования кератоконуса, в частности интракорнеальная имплантация полуколец из полиметилметакрилата [12-14]. Наиболее востребованным на сегодняшний день способом лечения, применяемым на начальных стадиях заболевания и составляющим альтернативу кератопластике, является кросслинкинг роговичного коллагена (КРК), предложенный в конце 90-х гг. ХХ в. группой авторов из Дрезденского университета [25-29].

    «Минусами» классической методики КРК, выполняемой по так называемому «Дрезденскому протоколу», являются: 1) длительный болевой синдром в раннем послеоперационном периоде, 2) риск развития инфекционных кератитов за счет нарушения эпителиального барьера роговицы, 3) различные нарушения процесса реэпителизации [18, 19, 22]. По настоящее время офтальмохирургами ведется поиск возможных путей оптимизации классической методики кросслинкинга, чтобы улучшить переносимость её пациентами, повысить её эффективность [4-6, 15]. Важным шагом в направлении оптимизации стандартного способа кросслинкинга явилось предложение модифицированной методики КРК с частичной деэпителизацией роговицы, позволяющей уменьшить болевой синдром и ускорить реэпителизацию роговицы в раннем послеоперационном периоде, обеспечивающей полное пропитывание стромы роговицы раствором рибофлавина [3]. Наши исследования были продолжены в направлении индивидуализации этапа деэпителизации роговицы при проведении операции КРК. С 2014 г. в Клинике Волгоградского филиала ФГАУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» помимо классической проводится методика кросслинкинга роговичного коллагена с дозированной эксимерлазерной деэпителизацией, выполняемой на глубину эпителиального слоя по данным оптической когерентной томографии (ОКТ) роговицы под контролем интраоперационной on-line пахиметрии [7, 8].

    В данном исследовании мы ретроспективно оценивали безопасность классической и модифицированной методик КРК. Основными критериями оценки служили стабильность некорригированной и максимально корригированной остроты зрения (НКОЗ и МКОЗ), пахиметрических, кератотопографических показателей [17, 24], плотности эндотелиальных клеток (ПЭК), а также характер и выраженность морфологических изменений в роговице, определяемых с помощью оптической когерентной томографии конфокальной микроскопии [16, 18].

    Цель

    Провести оценку эффективности и безопасности модифицированной методики кросслинкинга роговичного коллагена в сравнении со стандартной методикой по характеру изменений клинических и морфологических показателей роговицы в раннем и отдаленном послеоперационном периодах.

    Материал и методы

     Наблюдался 61 пациент (61 глаз), оперированный в Клинике Волгоградского филиала МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» по поводу кератоконуса I-II степени с 2014 по 2015 гг. Пациенты были разделены на две группы наблюдения. В первую группу вошли пациенты, оперированные стандартным способом кросслинкинга роговичного коллагена, – 25 чел. (25 глаз), средний возраст группы – 27 лет (от 20 до 35 лет), мужчин – 21 чел., женщин – 4 чел. Во вторую группу наблюдения вошли пациенты, оперированные по модифицированной методике кросслинкинга – 36 чел. (36 глаз), средний возраст – 26 лет (от 18 до 55 лет), мужчин – 30 чел., женщин – 6 чел.

    Перед операцией и в послеоперационном периоде в сроки наблюдения 1, 3, 6, 12 мес. всем пациентам проводилось расширенное офтальмологическое обследование, включающее визометрию с определением НКОЗ и МКОЗ для дали, авторефрактометрию, офтальмометрию на вершине кератоконуса (Кmax), многоточечную пахиметрию, оптическую когерентную томографию роговицы (Cirrus HD 3000, Carl Zeiss, Германия) с определением толщины эпителиального слоя, а также глубины залегания «демаркационной линии», офтальмобиомикроскопию, кератотопографическое обследование с помощью Шаймпфлюг-анализатора роговицы «Sirius» (Sсhwind, Германия) как передней, так и задней поверхности роговицы, подсчет плотности эндотелиальных клеток (ПЭК), регистрацию гистоморфологических изменений роговицы различной локализации с помощью конфокальной микроскопии (Confoscan4, Nidek, Япония).

    При проведении операции по модифицированной методике дозированная деэпителизация осуществлялась с использованием эксимерного лазера с опцией интраоперационной on-line пахиметрии «Sсhwind-Amaris» (Sсhwind, Германия). Использовался разработанный в клинике Волгоградского филиала инструментмаска, имеющий несколько съемных рабочих поверхностей в виде плоских металлических пластин, в центральной зоне которых диаметром 8,0, 10,0 и 12,0 мм равномерно на расстоянии 0,5 мм друг от друга расположены круглые отверстия диаметром 0,5±0,03 мм, которые выполняли роль диафрагмы для луча эксимерного лазера при выполнении этапа деэпителизации роговицы. Программируемое на толщину эпителия эксимерлазерное воздействие позволяло получить точно дозированную на глубину толщины эпителия точечную скарификацию под всеми отверстиями рабочей части инструмента (рис. 1).

    Ультрафиолетовое облучение осуществляли с использованием прибора «UV-X»версия 1000» (IROC, Швейцария). Стандартная методика КРК проводилась по «Дрезденскому протоколу» [27]. При выполнении модифицированной методики устанавливали и проводили центровку инструмента относительно лимба роговицы. Далее проводили по заданным параметрам эксимерлазерную абляцию эпителия роговицы. При выполнении операции КРК по модифицированной методике для контроля глубины и качества проведения деэпителизации интраоперационно проводилась ОКТ роговицы. Для насыщения роговицы раствором «Декстралинк» на поверхность глазного яблока устанавливали пластиковую воронку с внутренним диаметром, превышающим диаметр роговицы, после чего воронку заполняли раствором «Декстралинка» до объема, полностью покрывающего поверхность роговицы, и при уменьшении объема раствора его периодически добавляли в воронку, поддерживая постоянный объем раствора в воронке до насыщения роговицы раствором рибофлавина. Биомикроскопический контроль насыщения роговицы раствором «Декстралинка» проводили через 15 минут от начала данного этапа операции. О достаточном уровне насыщения роговицы в обеих исследуемых группах говорило диффузное желтое прокрашивание роговицы, а также появление раствора «Декстралинка» во влаге передней камеры. При достижении необходимого уровня насыщения роговицы раствором «Декстралинка» проводили ультрафиолетовое облучение роговицы длиной волны 365 нм мощностью 3 мВт/см² в течение 30 минут.

    Диаметр УФ-пятна составлял 9 мм, УФ-облучение при выполнении модифицированной методики проводилось без использования инструмента-«маски». Ультрафиолетовое облучение сопровождали дополнительными инстилляциями раствора «Декстралинка» на роговицу каждые 3-4 минуты для поддержания его концентрации. До наступления реэпителизации всем пациентам назначались силикон-гидрогелевые мягкие контактные линзы.

     Медикаментозное сопровождение раннего послеоперационного периода в исследуемых группах включало назначение в течение недели инстилляций 0,3% раствора тобрамицина по 1 капле 4 раза в день. После наступления полной реэпителизации роговицы инстиллировали 0,1% раствор дексаметазона по 1 капле 3 раза в течение трех недель.

    Эффективность методик оценивали по стабилизации и улучшению функциональных показателей, а также по появлению и степени выраженности характерных гистоморфологических изменений, возникающих в роговице в результате проведения кросслинкинга роговичного коллагена. Безопасность оценивалась по уровню частоты возникновения различных осложнений как в раннем, так и в отдаленном послеоперационном периоде в течение 1 года.

    Результаты и обсуждение

    Длительность этапа насыщения роговицы раствором рибофлавина при выполнении стандартной методики составила 30,2±0,5 минуты; при выполнении модифицированной методики – 22,1±0,5 минуты. Уменьшение времени насыщения роговицы раствором рибофлавина было обусловлено давлением жидкости в воронке после проведения частичной деэпителизации роговицы. Переносимость пациентами данного этапа была лучше при выполнении модифицированной методики. Необходимость дополнительных инстилляций раствора анестетика при модифицированной методике была в 3,7 раза меньше, чем при выполнении стандартной технологии. Так, в 1 группе кратность дополнительных инстилляций раствора составила 4,5±0,1 раза, а во 2 группе только 1,2±0,1 раза (t=23,5; p<0,001). Такое различие было обусловлено исключением контакта деэпителизированной роговицы с воздухом при использовании воронкообразного векорасширителя при модифицированной методике, что в итоге снижает выраженность роговичного синдрома у пациента.

    Длительность полной реэпителизации роговицы в первой группе составила 84,1±1,2 часа, а во второй – 24,2±1,0 часа (рис. 2, 3). Различие между средними значениями длительности полной реэпителизации роговицы статистически достоверно (t=23,1; p<0,001). Полученные результаты показывают, что модифицированная методика является менее травматичной.

    Различия между средними значениями НКОЗ в обеих группах были статистически достоверны в сроки наблюдения 6 мес. и 1 год (t≥2; р<0,05). Различия между средними значениями МКОЗ как в 1, так и во 2 группах также были статистически достоверными в сроки наблюдения 6 и 12 мес. (t>2, р<0,01) (табл. 1 и 2).

    В сроке наблюдения 1 мес. после операции в обеих группах несколько увеличилось значение Кmax относительно исходного как в центре роговицы, так и на вершине кератоконуса. В дальнейшем значение Кmax в этих точках постепенно уменьшилось. В сроке наблюдения 1 год после операции это снижение составило в 1 группе в центральной оптической зоне 8,8%, на вершине кератоконуса – 4,4%, во 2 группе – 5,7% в центральной оптической зоне и 4,7% на вершине кератоконуса. Различие по данному признаку статистически достоверно в сроке наблюдения 1 год в обеих группах (t=2,3, p<0,05). Постепенное снижение значений офтальмометрических показателей, на наш взгляд, связано с возникающими и прогрессирующими со временем процессами компактизации стромы роговицы в результате проведения КРК. Повышение НКОЗ в обеих группах обусловлено уменьшением значений офтальмометрии в оптической зоне (табл. 1 и 2). Полученные данные согласуются с результатами ранее проведенных исследований как при выполнении стандартной, так и модифицированных методик КРК [3, 4, 26, 27, 29].

     Также нами было отмечено значительное уменьшение значений пахиметрических показателей в сроки наблюдения от 1 до 6 мес. после операции в обеих группах (более выраженное в 1 группе). После 6 мес. наблюдения наметилась тенденция к стабилизации пахиметрических показателей, и при обследовании через 1 год после операции определилась положительная динамика. Различие по данному признаку оказалось статистически достоверным во всех сроках наблюдения в исследуемых группах (t≥2,0; р<0,05). В первой группе при проведении операции КРК после механической деэпителизации остаточная толщина роговицы в основном соответствовала необходимой для безопасного проведения этапа ультрафиолетового облучения 400 мкм. В случаях обнаружения толщины менее 400 мкм проводилась дополнительная гидратация роговицы путем орошения раствором BSS до достижения необходимого значения толщины роговицы.

    Уменьшение толщины роговицы в указанных сроках наблюдения также связано с уплотнением и компактизацией стромы роговицы (табл. 1 и 2)[3, 29]. Исходная ПЭК во всех случаях в 1 группе была более 2500/мм2; , во 2-й – более 2600/мм2; . После лечения не было отмечено ни одного случая изменения данного показателя.

    Уже через 1 мес. у всех наблюдаемых пациентов при офтальмобиомикроскопии, а также при проведении ОКТ роговицы наблюдалось появление нежного линейного помутнения в средних и задних слоях стромы – так называемой «демаркационной линии» или «заднего стромального хейза» (рис. 4а, б).

    В указанном сроке глубина залегания «демаркационной линии» у пациентов 1 группы составила в среднем 252±15,0 мкм, у пациентов 2 группы – 235±10,0 мкм. В сроки наблюдения 3 и 6 и 12 мес. при проведении ОКТ роговицы было отмечено, что глубина залегания «демаркационной линии» постепенно уменьшалась, т.е. «стромальный хейз» постепенно перемещался к передним слоям. Так, в сроке наблюдения 3 мес. глубина его составила в 1 и 2 группах – 239±12,0 и 220±10,0 мкм, в 6 мес. – 229±10,0 и 210±10,0 мкм, на 12 мес. – 217±10,0 и 205±10,0 мкм соответственно (табл. 3). Полученные нами результаты согласуются с данными Mazzotta C. и Raiskup F. [18, 22].

    Роговичные гистоморфологические изменения, определяемые с помощью конфокальной микроскопии, – отек роговицы в виде снижения прозрачности экстрацеллюлярного матрикса (ЭЦМ), эпителиопатия, активизация стромальных кератоцитов, а также явления фиброплазии – оценивались нами по специально разработанной нами 4-балльной шкале [1]. В сроке наблюдения до двух недель при офтальмо-биомикроскопии во всех случаях определялись явления эпителиального и стромального отека, который полностью разрешался на фоне инстилляций кортикостероидов. Выраженность стромального отека определялась нами следующим образом: 0 баллов – при проведении конфокальной микроскопии отмечалось незначительное снижение прозрачности ЭЦМ эпителия роговицы, 1 балл – умеренно выраженное снижение прозрачности ЭЦМ эпителия и передней стромы (глубина распространения – не более 100 мкм), 2 балла – выраженное снижение прозрачности ЭЦМ эпителиального слоя и стромы роговицы, распространяющееся на глубину от 100 до 300 мкм, 3 балла – выраженное снижение прозрачности ЭЦМ, достигающее глубины более 300 мкм, определяемое при конфокальной микроскопии.

    Состояние эпителиального слоя оценивалось нами по степени выраженности эпителиопатии как в базальном, так и в поверхностном слое крыловидных клеток: 0 баллов – отсутствие изменений, 1 балл – слабо выраженные явления псевдокератинизации крыловидных клеток (не более 10 псевдокератинизированных эпителиоцитов в поле зрения (0,2х0,15 мм), 2 балла – выраженные явления псевдокератинизации крыловидных клеток (от 10 до 30 в поле зрения), в базальном эпителиальном слое визуализировались эпителиоциты с измененными гиперрефлектирующими ядрами (до 30 клеток в поле зрения), 3 балла – в поле зрения более 30 псевдокератинизированных эпителиоцитов в слое крыловидных клеток, более 30 эпителиоцитов базального слоя с гиперрефлектирующими ядрами (рис. 5а, б; 6а, б).

     Изменения клеточной структуры стромы оценивались с помощью конфокальной микроскопии по количеству активных кератоцитов с яркими, гиперрефлектирующими ядрами: 0 баллов – отсутствие активных кератоцитов, 1 балл – активные кератоциты в поле зрения (не более 10), 2 балла – количество наблюдаемых кератоцитов более 10, но менее 30 в поле зрения, 3 балла – множество активных кератоцитов в поле зрения (более 30).

    Через 1 мес. у всех наблюдаемых пациентов при проведении конфокальной микроскопии роговицы наблюдалось появление линейного помутнения в средних и задних слоях стромы – так называемого «заднего стромального хейза». Выраженность фибропластических изменений оценивалась по данным конфокальной микроскопии также по 4-балльной шкале: 0 баллов – прозрачная роговица, 1 балл – фокальная зона помутнений, 2 балла – диффузный мягкий стромальный хейз, не влияющий на остроту зрения, 3 балла – диффузный средней степени выраженности стромальный хейз, снижающий НКОЗ и МКОЗ [22](табл. 4; рис. 7а, б). Получено положительное решение по заявке № 2015107192/14 на изобретение «Способ диагностики состояния роговицы после проведенных на ней операций» от 12.01.2016 г. ПЭК оставалась неизменной во все сроки наблюдения.

    Данные, представленные в табл. 4, демонстрируют, что описанные гистоморфологические изменения были более выражены в 1 группе во всех указанных сроках наблюдения. В сроке наблюдения 3 мес. во 2 группе отмечалось значительное, статистически достоверное снижение балльной оценки всех исследуемых признаков, и сохранение этой тенденции при дальнейшем наблюдении – в 6 и 12 мес., что говорит о более мягком и быстром процессе регенерации роговицы после операции кросслинкинга роговичного коллагена, выполненной по модифицированной методике.

    При проведении как стандартной, так и модифицированной методики нами были отмечены следующие осложнения: неинфекционный кератит, а также реактивный иридоциклит – по 1 случаю в каждой группе (0,25 и 0,36% соответственно), 1 случай длительной реэпителизации, а также появление грубых фибропластических изменений, потребовавших продолжительного лечения, которые были отмечены в 1 группе после проведения стандартной методики кросслинкинга (0,25%). Повреждения клеток эндотелия и уменьшения их плотности, помутнений хрусталика, макулярного отёка нами отмечено не было.

    Заключение

     Таким образом, проявление после операции положительной динамики НКОЗ, МКОЗ, неизменной ПЭК во всех случаях позволяет считать оба варианта кросслинкинга роговичного коллагена безопасными, со сравнимой клинической эффективностью, однако, имея более выраженную положительную динамику по МКОЗ во второй группе наблюдения, более мягкое для пациентов течение раннего послеоперационного периода, заключающееся в более быстром завершении процесса реэпителизации, а также наличие достаточного и безопасного уровня морфологических изменений роговицы после КРК, можно рекомендовать модифицированную методику для лечения прогрессирующего кератоконуса.

    

    Поступила 03.07.2015

    

    Сведения об авторах:

    Солодкова Елена Геннадьевна, зав. офтальмологическим отделением коррекции аномалий рефракции;

    Фокин Виктор Петрович, докт. мед. наук, профессор, директор Волгоградского филиала ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России;

    Балалин Сергей Викторович, докт. мед. наук, зав. научным отделом;

    Мелихова Ирина Александровна, врач-офтальмолог диагностического отделения

    Волгоградский филиал ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России


Страница источника: 31-38
Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Занимательная аккомодологияЗанимательная аккомодология

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Заболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторонЗаболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторон

Интересное об известномИнтересное об известном

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru