Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст
УДК:617.7.681

Особенности течения первичной закрытоугольной глаукомы, осложненной псевдоэксфолиативным синдромом


1МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологии» Минздрава РФ
2Клиническая офтальмологическая больница Минздрава Республики Узбекистан

     Псевдоэксфолиативный синдром (ПЭС) сопутствует глаукоме и катаракте, оказывая негативное влияние на течение заболеваний, предрасполагая к осложнениям при хирургическом лечении и отягощая его прогноз [4-7, 9-11, 23]. Основной массив научной информации по ПЭС отражает преимущественно результаты исследований при первичной открытоугольной глаукоме [1, 5-8, 10, 19, 21].

    Не отрицая возможности наличия и влияния ПЭС на течение патологического процесса при закрытоугольной глаукоме (ЗУГ), особенности клинико-функциональных проявлений ПЭС при первичной ЗУГ остаются недостаточно изученными и не отражены должным образом в литературе [14, 15, 17, 18, 26].

    Вышеизложенное убедило нас в необходимости углубленных исследований, касающихся анатомо-топографических соотношений структур иридоцилиарной зоны при первичной ЗУГ на фоне ПЭС и их роли в гипертензии глаза методом ультразвуковой биомикроскопии (УБМ).

    Данный метод доказал свои неоспоримые преимущества с микронной точностью регистрировать параметры не только отдельных структур переднего сегмента глаза, но и их топографические соотношения в режиме реального времени [3, 4, 9, 11, 12, 16, 20, 24, 25], что определило цель настоящих исследований.

    Цель

    Изучить частоту ПЭС при первичной ЗУГ и характер изменений структур глаза по мере прогрессирования ПЭС для обоснования выбора патогенетически ориентированного лечения.

    Материал и методы

    Клинико-функциональные исследования и УБМ проведены на 358 глазах 220 пациентов коренных жителей Узбекистана, имеющих темнопигментированную радужку с губчатой структурой стромы. Учитывая предрасположенность глаз с укороченной оптической осью к развитию ЗУГ, а также к выраженным топографическим изменениям на фоне ПЭС, для исследования были отобраны пациенты с гиперметропическим типом строения глазного яблока (ПЗО менее 22,8 мм). Программа обследования позволила сформировать однородные группы, которые не имели достоверных отличий по толщине хрусталика и возрасту (табл. 1).

    Основную группу составили 176 пациентов (286 глаз) с первичной ЗУГ в возрасте от 50 до 65 лет (средний возраст 58,6±1,2 года). Толщина хрусталика варьировала от 4,42 до 5,11 мм, составив в среднем 4,82±0,06 мм. Различная степень помутнений хрусталика имела место на 176 глазах (61,5%). Начальная стадия ЗУГ имела место на 94 глазах, развитая – на 139 глазах и далеко зашедшая – на 53 глазах.

    В группу сравнения были включены 44 случая «здоровых» лиц (72 глаза) без нарушения офтальмотонуса и клинических признаков ПЭС с аналогичным состоянием хрусталика в возрасте от 50 до 63 лет (средний возраст 56,4±1,4 года). Толщина хрусталика составила в среднем 4,78±0,07 мм, при диапазоне колебаний от 4,36 до 5,09 мм.

    Общепринятые исследования (визометрия, тонометрия, электронная тонография, компьютерная периметрия, спектральная ОКТ сетчатки и зрительного нерва, ультразвуковое В-сканирование) были дополнены УБМ. Исследовались угловые и линейные параметры по ранее описанной методике [11, 12].

    Результаты

     Характерной особенностью пациентов с первичной ЗУГ оказалась редкость специфических проявлений ПЭС при световой биомикроскопии: отсутствие типичных серо-беловатых наложений по зрачковому краю, не просматривалась белесая пленка с бахромчатыми краями на передней капсуле хрусталика, не визуализировалась выраженная дистрофия стромы радужки с истончением её пигментного листка и симптомами локального просвечивая в проходящем свете. Скудная симптоматика в виде истончения пигментной каймы и единичных эксфолиатов наблюдалась менее чем у 9,2% обследованных пациентов с ЗУГ (26 глаз) вне выраженной корреляции со стадией глаукоматозного процесса. Эти факты, по-видимому, были обусловлены спецификой контингента больных с первичной ЗУГ, большую часть из которых составляли коренные жители Узбекистана с тёмнопигментированной радужкой губчатой структуры.

    Начальные проявления ПЭС и их динамика чётко визуализировались при УБМ. Акустические проявления ПЭС при первичной ЗУГ определялись на 182 глазах (64,5%) даже при отсутствии клинических проявлений заболевания. Эксфолиативные отложения различной интенсивности и акустической плотности (40-80%) в виде зёрен и конгломератов визуализировались на структурах переднего сегмента глаза: задней поверхности радужки, цилиарном теле и его отростках, волокнах цинновой связки, периэкваториальной зоне хрусталика(рис. 1).

    Присущие ПЭС изменения связочного аппарата хрусталика были обнаружены на всех 182 глаукомных глазах (100%) и менее часто на глазах без глаукомы (58,3% из 72 глаз).

    При этом волокна цинновой связки были растянуты, истончены, местами уплотнены и спаяны между собой, различаясь в длине от 0,2 до 0,7 мм в различных сегментах исследования, что соответствовало II стадии ПЭС по УБМ. При прогрессировании ПЭС (III стадия по УБМ) отмечался разрыв отдельных волокон цинновой связки и изменялся контур экваториальной зоны хрусталика – появлялась сферофакия с резким увеличением измеряемого экваториального угла на 10-15 градусов и более по сравнению с противоположным сегментом (рис. 2).

    При этом на 113 глазах с факосклерозом из 182 (62,1%) по данным УБМ в сегментах растяжения волокон цинновой связки (0,68±0,02 мм) визуализировалась картина сегментарного относительного зрачкового блока(рис. 3а). Отмечался выпуклый профиль радужной оболочки с выраженной проминенцией преимущественно её прикорневой зоны.

    Задняя камера сохраняла треугольную форму, глубина которой была достоверно (р<0,01) больше ранее рассчитанной нормы, составляя в среднем 0,69±0,01 мм (табл. 1).

    Функциональный контакт цилиарных отростков с пигментным листком радужки существенно не отличался от значений данного параметра у «здоровых» лиц Hm, составив в среднем 0,37±0,01 мм. Протяженность цилиарной борозды была 0,18±0,01 мм.

    В сегменте, противоположном растяжению волокон, напротив, наблюдалось резкое сокращение визуализируемых волокон цинновой связки (0,27±0,01 мм) и диагностировалась симптоматика синдрома плоской радужки (рис. 3б). Ротированные вперед отростки цилиарного тела на значительном протяжении (0,54±0,02 мм) прилегали к задней поверхности радужки, закрывая цилиарную борозду и подпирая прикорневую зону радужки к эндотелию роговицы (табл. 1). У места выхода из зоны контакта с роговицей радужка делала резкий изгиб в сторону зрачка, принимая плоскую конфигурацию. Задняя камера сохраняла треугольную форму, но параметры ее по глубине (0,46±0,01 мм) и протяженности (2,46±0,03 мм) были достоверно (р<0,01) меньшими по сравнению с сегментом относительного зрачкового блока за счет частичного закрытия задней камеры ротированными вперед цилиарными отростками.

    Характер визуализируемых изменений анатомотопографических параметров, присущих относительному зрачковому блоку в одном сегменте и синдрому iris plateau – в противоположном сегменте, объективно свидетельствовал о сочетании внутриглазных блоков в одном глазу, индуцированных ПЭС и обусловленных им асимметрией в параметрах структур иридоцилиарной зоны с нарушением их пространственных соотношений.

    Специфические особенности в изменениях параметров структур переднего сегмента глаза приобретали новые качества при наличии и прогрессировании катарактальных помутнений хрусталика. В 36,8% из 182 обследованных глаз с первичной ЗУГ отмечалось смещение иридохрусталиковой диафрагмы вперед и визуализировалась картина блока, индуцированного хрусталиком (рис. 4). При этом радужка всей поверхностью равномерно проминировала вперед в виде купола, повторяя контур приближающего к ней хрусталика, с резким сокращением расстояния между радужкой и хрусталиком в 1,5-2 раза по сравнению с нормой. Задняя камера теряла правильную треугольную форму, принимая дугообразную конфигурацию. Волокна цинновой связки плохо визуализировались и представлялись укороченными из-за сокращения расстояния между экватором хрусталика и цилиарными отростками в результате выраженного смещения вперед хрусталика, что затрудняло объективную диагностику их состояния. Следует отметить, что в одном из сегментов определяемые УБМ параметры глубины задней камеры были соразмерны с параметрами, определяемыми при относительном зрачковом блоке(табл. 2).

    На 42 глазах (58,3%) «здоровых» лиц с акустическими проявлениями ПЭС асимметрии в линейных и угловых параметрах структур переднего сегмента глаза в противоположных сегментах исследования не было выявлено. Растяжение и сокращение визуализируемых волокон цинновой связки не вызывало нарушения пространственно-функциональных взаимоотношений структур иридоцилиарной зоны.

    Обсуждение

     Генетическая предрасположенность «коротких» глаз с гиперметропическим типом строения к развитию первичной ЗУГ была высказана много десятилетий назад и подтверждена собственными многолетними клиническими наблюдениями [2, 7, 12-14, 17, 18, 22]. Наличие мелкой камеры относительно толстого хрусталика и короткой оптической оси глаза рассматривают как генетически обусловленные факторы, приводящие к блокаде УПК и развитию первичной ЗУГ [7, 13, 22]. Именно по указанным параметрам выявлены достоверные отличия в глазах с первичной ЗУГ в сравнении с группой аналогичной по возрасту и типу рефракции, но без диагностированной глаукомы, что отражает наличие более ограниченного функционального пространства для структур иридоцилиарной зоны в группе с первичной ЗУГ.

    Вероятно, спецификой анатомического строения глаукомных глаз, в частности, утолщенной радужкой темного цвета с губчатой структурой стромы и наличием закрытого УПК объясняется редкость выявления клинической симптоматики ПЭС при биомикроскопии и гониоскопии. В работах ряда авторов отмечено, что эксфолиативный материал первоначально имеет специфическую локализацию на задней поверхности радужки – в ее складках [10]. Клинические признаки ПЭС, выявляемые при световой биомикроскопии, были редки (9,2%) или отсутствовали. Именно отсутствие клинических признаков ПЭС не позволяло долгое время диагностировать ПЭС при первичной ЗУГ.

    Использование УБМ позволило впервые выявить высокую частоту ПЭС – 64,5% при первичной ЗУГ.

    Эксфолиаты были обнаружены на всех структурах иридоцилиарной зоны: радужке, хрусталике, волокнах цинновой связки и цилиарных отростках. Представилась возможность не только объективно фиксировать на сканограммах различные стадии ПЭС при первичной ЗУГ, но и выявить его влияние на течение глаукоматозного процесса. Несостоятельность связочного аппарата хрусталика имела место практически у всех пациентов с акустическими признаками ПЭС и сопровождалась растяжением, разрывом волокон цинновой связки, способствуя нарушению симметрии структур иридоцилиарной зоны и появлению анатомо-топографических признаков, характерных для различных типов внутриглазных блоков в одном глазу. Так, на сканограммах в одном из сегментов по совокупности анатомо-топографических параметров визуализировалась картина относительного зрачкового блока с глубокой задней камерой, увеличением ее объема и закрытием трабекулярной зоны прикорневой зоной радужки. В противоположном сегменте определялась совокупность анатомо-топографических признаков, характерных для синдрома плоской радужки: прямой профиль радужки, исчезновение цилиарной борозды, ротация вперед цилиарных отростков, смещающих вперед радужку.

    При смещении вперед хрусталика не представлялось возможным детально визуализировать состояние волокон цинновой связки из-за сокращения расстояния между экватором хрусталика и цилиарными отростками. При этом изменения пространственных соотношений структур переднего сегмента глаза проявлялись акустическими признаками блока, индуцированного хрусталиком, с компонентом относительного зрачкового блоков в одном из сегментов.

    Таким образом, при ЗУГ, осложненной ПЭС, впервые методом УБМ объективно зарегистрирована относительная редкость одного блока и сочетание различных внутриглазных блоков в одном глазу. Возможность сочетания различных внутриглазных блоков в одном глазу при ЗУГ была впервые отмечена Алексеевым Б.Н. в 1972 г. [2]. При проведении циклоскопии через базальную колобому радужки автор пришел к заключению о возможном сочетании относительного зрачкового и циклохрусталикового блоков у пациентов с острым приступом ЗУГ. В более поздних сообщениях факт сочетания внутриглазных блоков был опубликован в работах Нестерова А.П. (2008), Wang N. с соавт. (2002), Nonako A. с соавт. (2005) [8, 22, 27].

    Выявленные по результатам настоящих исследований особенности проявления ПЭС при первичной ЗУГ позволяют прижизненно наблюдать последовательность и стадии патологического процесса при ПЭС: отложения эксфолиативного материала на структурах переднего сегмента глаза, несостоятельность волокон цинновой связки с последующей асимметрией в топографических соотношениях структур иридоцилиарной зоны, приводящих к нарушению гидродинамики, офтальмотонуса и формированию сочета-ния внутриглазных блоков в одном глазу. Результаты исследований позволяют объяснить кратковременный эффект лазерной иридэктомии, если она проведена при сочетании внутриглазных блоков или ведущий механизм блокады УПК был индуцирован хрусталиком либо синдромом iris plateau.

    Выводы

    1. Впервые методом УБМ выявлена высокая частота ПЭС (64,5%) при первичной ЗУГ даже при отсутствии клинических признаков дистрофического процесса.

    2. Развивающаяся при ПЭС несостоятельность связочного аппарата сопровождается нарушением (р<0,001-0,01) пространственных взаимоотношений структур иридоцилиарной зоны.

    3. Нарушение симметрии топографических соотношений структур иридоцилиарной зоны при ПЭС является одним из основных патогенетических механизмов возникновения сочетания внутриглазных блоков в одном глазу при первичной ЗУГ.

    

    Поступила 10.12.2014.

    

    Сведения об авторах:

    Файзиева Умида Саноатовна, докт. мед. наук, зав. лазерным отделением

    Клиническая офтальмологическая больница Минздрава Республики Узбекистан


Страница источника: 14-20

Федоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XIV Всероссийской научно-практической конференцииФедоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XI...

Восток – Запад 2017 Международная научно-практическая конференция по офтальмологииВосток – Запад 2017 Международная научно-практическая конфер...

Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Новые технологии в контактной коррекции.  В рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2017»Новые технологии в контактной коррекции. В рамках Всеросси...

Новые технологии в офтальмологии -  2017 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии - 2017 Всероссийская научн...

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмологов «Невские горизонты - 2016»Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмо...

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru