Сборники статей


 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Особенности удаления глаза при онкологической патологии


1----------

    Энуклеация при внутриглазных опухолях.

    Среди внутриглазных злокачественных опухолей, по поводу которых офтальмохирургу приходится принимать решение о необходимости удаления глаза, чаще всего – ретинобластома и увеальная меланома. Ретинобластома – злокачественная опухоль оптической части сетчатки нейроэктодермального происхождения, поражающая детей в возрасте от 0 до 9 лет. Меланома также является злокачественной опухолью меланинпродуцирующей системы нейроэктодермального происхождения, исходящая из сосудистой оболочки глаза.

    Несмотря на прорыв в развитии высоких диагностических и лечебных технологий в области медицины и в частности офтальмологии, офтальмоонкологи констатируют, что до сих пор ранняя диагностика внутриглазных опухолей является большой проблемой и примерно в трети случаев первично выявленные внутриглазные опухоли имеют значительные размеры, не позволяющие провести органосохраняющее лечение и встает вопрос об удалении глаза. Поэтому до сих пор энуклеация остается методом выбора при далекозашедших меланомах и ретинобластомах.

    Среди инструментальных методов исследования глаза на протяжении более чем полувека лидирующие позиции занимает ультразвуковая диагностика. Развитие компьютерных технологий и их внедрение в медицинскую практику в значительной степени расширили имеющиеся методы визуализации. Стало возможным использование более высокочастотных ультразвуковых волн с последующей цифровой обработкой эхосигнала, одномоментное использование нескольких режимов сканирования, включая допплеровские технологии. Это расширило объем получаемой неинвазивным путем информации.

    При установленном диагнозе внутриглазной опухоли до начала лечения необходимо обследовать пациента для исключения отдаленных метастазов. До решения вопроса о тактике лечения, дети с выявленной ретинобластомой в возрасте старше 1 года подлежат обязательной компьютерной томографии орбит и головного мозга для исключения прорастания опухоли интракраниально. Дети и взрослые с внутриглазными опухолями проходят полное клиническое и инструментальное (рентгенография органов грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости, дистанционная термография регионарных лимфоузлов) обследование у педиатра, терапевта, невропатолога и онколога с целью исключения генерализации процесса, а также ПЭТ-КТ.

    Энуклеацию по поводу злокачественных внутриглазных опухолей следует расценивать как одну из серьезных операций, требующей от хирурга высокой квалификации и применения щадящей техники. Энуклеацию при внутриглазных опухолях проводят в тех случаях, когда органосохраняющее лечение невозможно, либо если ранее проведенное лечение оказалось неэффективным. Частота энуклеаций после ранее проведенного органосохраняющего лечения составляет 8 - 34%. В подавляющем большинстве случаев причиной её является первичная радиорезистентность внутриглазной опухоли к воздействию ионизирующего излучения, что клинически проявляется продолженным ростом. В большинстве случаев энуклеацию проводят в течение первых 30 месяцев после проведения брахитерапии.

    Абсолютными показаниями к энуклеации при ретинобластоме являются:

    1. массивное поражение сетчатки и стекловидного тела, при котором невозможно провести органосохраняющее лечение

    2. вторичная глаукома

    3. прорастание опухоли в переднюю камеру

    4. гемофтальм

    5. прорастание опухоли в зрительный нерв

    Абсолютными показаниями к энуклеации при меланоме следует считать:

    1. невозможность проведение органосохраняющего лечения из-за больших размеров опухоли (толщина более 6.5 мм, максимальный размер основания более 16 мм);

    2. вторичная гипертензия,

    3. гемофтальм,

    4. вторичный иридоциклит,

    5. распространенная вторичная отслойка сетчатки;

    6. прорастание меланомы за пределы глаза.

    7. ложный иридодиализ

    Исследования А.Ф. Бровкиной с соавт. показали, что при проведении ретробульбарной анестезии наблюдается повышение внутриглазного давления в среднем на 4,6±0,352 мм рт.ст., а индивидуальные колебания могут составлять до 10 мм рт.ст. Однако при проведении внутривенной анестезии колебания внутриглазного давления составляют всего 2,8 мм рт.ст.

    Грубое растяжение мышц и фиксация глаза также могут способствовать повышению внутриглазного давления. Повышение внутриглазного давления, в свою очередь, может привести к выходу опухолевых эмболов в основное сосудистое русло, через неполноценную стенку опухолевых сосудов. (Бровкина А.Ф., Лохманов В.П. О некоторых особенностях техники энуклеации глаза при меланомах хориоидеи // Вестник офтальмологии. – 1983.- №2.- С. 7-9.)

    Поэтому при выполнении энуклеации при внутриглазных опухолях следует придерживаться следующих правил:

    1. Операцию проводят в условиях общей анестезии для профилактики резких колебаний внутриглазного и артериального давления,

    2. Избегать резких манипуляций инструментами в моменты фиксации глаза и экстраокулярных мышц,

    3. Перед неврэктомией глаз фиксируют криоаппликатором, что уменьшает деформацию глаза, прекращает кровоток как в сосудах опухоли, так и в приводящих и отводящих сосудах, а, следовательно, предотвращает диссеменацию опухолевых клеток в кровеносное русло и позволяет добиться абластичности во время операции.

    Методика энуклеации при внутриглазных опухолях:

    1. После кругового разреза конъюнктивы и выделения прямых мышц глаза, последние прошивают петельчатым швом, отсекают кпереди от шва,

    2. Иглу с нитью выводят через тенонову капсулу на конъюнктиву соответственно месту прикрепления мышц к склере. Второй вкол иглы проводят через конъюнктиву, ширина шва не менее 3 мм и выводят на внутреннюю поверхность теноновой капсулы, где и завязывают шов.

    3. До проведения неврэктомии проводят ревизию заднего отдела глаза. В случае выявления прорастания внутриглазной опухоли за пределы глаза с формированием экстрабульбарного узла опухоли выполняется расширенная энуклеация с удалением глаза и пораженных тканей единым блоком.

    4. При неврэктомии длина зрительного нерва должна быть более 15 мм.

    5. После неврэктомии и удаления глаза проводят ревизию глаза, используя операционный микроскоп. При выявлении участков склеры, подозрительный на экстраокулярный выход опухоли, проводят диатермо-, радиокоагуляцию прилежащей к подозрительной зоне на склере жировой клетчатки. При подозрении на рост опухоли по зрительному нерву – проводят дополнительную неврэктомию до видимой здоровой части зрительного нерва и дополнительно коагулируют культю зрительного нерва.

    6. После наложения непрерывных швов на тенонову капсулу и конъюнктиву, конъюнктивальная полость тут же протезируется и накладывается давящая повязка на 1 – 2 суток.

    Основным методом подтверждения диагноза внутриглазной опухоли, ее стадии, распространенности и характера роста остается патоморфологическое исследование удаленного глаза. Поэтому после энуклеации удаленный глаз обязательно направляется на патогистологическое исследование.

    Вопрос о возможности формирования опорно-двигательной культи с использованием имплантатов может быть решен только после получения патоморфологического исследования, поскольку, по мнению некоторых авторов, возможно развитие рецидива опухоли в орбите [Друянова Ю.С., Валеева Р.Г., Гудкова Е.В. Формирование культи после энуклеации // Вестник офтальмологии. 1990. - № 6. - С. 28-29., Shields C.L., Uysal Y., Marr B.P. et al. Experience with the polymer-coated hydroxyapatite implant after enucleation in 126 patients // Ophthalmology. – 2007.-Vol. 114, N2.-P. 367-373]. Особенно это касается юкстапапиллярной увеальной меланомы, которая обладает наибольшим риском распространения опухоли по межоболочечному пространству и возникновению местного рецидива [Shields C.L., Shields J.A., Karlsson U., et al. Enucleation after plaque radiotherapy for posterior uveal melanoma. Histopathologic findings // Ophthalmology.- 1990.-Vol. 97,N12.-P. 1665-1670].

    Таким образом, энуклеация - важная часть комбинирующего лечения внутриглазных опухолей и включена в международные протоколы лечения.

    Каждый офтальмохирург должен помнить и учитывать, что неправильно проведенная энуклеация может привести к необратимым изменениям и способствовать генерализации опухолевого процесса, ухудшать витальный прогноз и возможность косметической реабилитации. Напротив, технически правильно выполненная операция не ухудшает качество жизни больного.


Страница источника: 39

Новые технологии в контактной коррекции.  В рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2017»Новые технологии в контактной коррекции. В рамках Всеросси...

Новые технологии в офтальмологии -  2017 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии - 2017 Всероссийская научн...

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмологов «Невские горизонты - 2016»Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмо...

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru