Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Органосохранное лечение


1----------

    Динамическое наблюдение и выжидательная тактика при установленном диагнозе УМ противопоказаны.

    Локальное лечение УМ должно осуществляться только в специализированных учреждениях, оно возможно только при отсутствии отдаленных метастазов опухоли, что определяется полным клиническим обследованием пациента до госпитализации.

    Планирование органосохранного лечения определяется в первую очередь размерами и локализацией опухоли. При этом необходимо учитывать возраст больного и его соматическое состояние, состояние парного глаза, возможные осложнения, предусмотреть меры их профилактики.

    1 Хирургическое

    Локальное удаление опухоли - блокэксцизия заключается в иссечении опухоли единым блоком с запасом окружающих здоровых тканей. Распространенность новообразования определяет объем операции (иридэктомия, иридоциклэктомия, иридоциклосклерэктомия и иридоциклохориоидосклерэтомия, хориоидсклерэктомия). С целью восстановления диафрагмальной функции радужки, уменьшения световых аббераций и повышения остроты зрения после удаления опухоли радужки одномоментно производят иридопластику, которая возможна при образовавшемся дефекте радужки не более ⅓ее окружности. Удаленный блок тканей подлежит обязательному патогистологическому исследованию.

    Показания: опухоль иридоцилиарной зоны не более ½окружности, опухоль хориоидеи до 10 мм в максимальном диаметре и отстоящая от ДЗН не менее 9 мм (6 диаметров ДЗН).

    Абсолютные противопоказания: вторичная гипертензия; анулярный рост новообразования по структурам УПК, экстрабульбарный рост опухоли, метастазирование, некомпенсированная гипертоническая болезнь.

    Эндорезекцию выполняют как заключительный этап локального разрушения меланомы после формирования хориоретинального рубца. В отдельных случаях показана резекция остаточной бессосудистой опухоли после брахитерапии.

    2 Брахитерапия

    БТ – контактное облучение опухоли – является «золотым стандартом» органосохранного лечения внутриглазных опухолей. Основными преимуществами БТ являются: сохранение глаза, сохранение зрительных функций у половины леченных больных, лучший прогноз для жизни.

    Выбор типа офтальмоаппликатора (ОА) определяется толщиной новообразования и проникающей способностью бета-излучения, которая зависит от энергии распада радионуклида. ОА с изотопом Sr90 + Y90 применяют в случаях, когда толщина опухоли не превышает 3,5 мм. При большей толщине применяют ОА с изотопом Ru106 + Rh106. Главным условием успешного радикального лечения является набор необходимой оптимальной дозы излучения на верхушке опухоли, т.е. в точке, максимально удаленной от поверхности ОА. Она должна составлять 200 - 220 Гр при использованиии ОА с изотопом Sr90 + Y90 и 130 – 150 Гр в случае применения ОА с изотопом Ru106 + Rh106. Эффективность лечения оценивается по следующим критериям: полная резорбция опухоли; частичная резорбция опухоли – уменьшение исходных размеров на 50% и более; отсутствие эффекта.

    Показания для брахитерапии: проминенция опухоли до 5,5 мм и диаметр до 15 мм.

    Противопоказания абсолютные:

    1. Превышение указанных размеров опухоли.

    2. Наличие отдаленных метастазов.

    3. Прорастание опухоли за пределы склеры.

    4. Мультицентрический рост УМ.

    Относительными противопоказаниями являются: тяжелые и средней тяжести заболевания крови (лейкопения, агранулоцитоз, пойкилоцитоз, анемия различного генеза, гемофилия и др.), острые воспалительные заболевания глаза и его придаточного аппарата, гемофтальм, глаукома, обширная отслойка сетчатки, тяжелая сопутствующая соматическая и психическая патология.

    После проведения брахитерапии острая лучевая реакция стихает через 4 – 8 недель и наступает процесс резорбции опухоли, который длиться 8 – 24 месяца. Контрольные осмотры больных после брахитерапии проводят каждые 3 – 6 месяцев.

    Степень резорбции УМ зависит от исходных ее размеров и адекватного планирования. Чем меньше опухоль. Тем лучше исход лечения. В целом полная резорбция УМ достигается у 67,8% больных. Следует помнить, что больные УМ должны оставаться на пожизненном диспансерном наблюдении, т.к. рецидивы опухоли и гематогенные метастазы наблюдаются спустя 5 и более лет после лечения.

    Особенности диспансерного наблюдения за больными после брахитерапии. Поздние осложнения брахитерапии могут появиться спустя 1 – 12 месяцев и позже после облучения (в среднем через 35,8 месяцев). К ним относят лучевую катаракту, вторичную глаукому, гемофтальм, нейроретинопатию, постлучевые изменения склеры, субатрофию глаза. Факторами риска возникновения поздних осложнений являются большие размеры опухоли, высокая доза облучения склеры, диаметр облученной склеры более 14 мм, преэкваториальная локализация опухоли, дополнительной лечение (ТТТ или брахитерапия). Внимание поликлинического врача должно быть направлено на раннее выявление и коррекцию указанных осложнений.

    3 Протонотерапия

    Одним из видов лучевого лечения внутриглазной меланомы является протонотерапия. Протонный пучок имеет незначительное поперечное рассеивание, определенный пробег в биологических тканях и пик ионизации в конце пробега (пик Брегга). Это позволяет формировать дозные поля, соответствующие объему и форме опухоли (конформные), с высоким градиентом дозы на границе опухоли и здоровых тканей, благодаря чему к новообразованию можно подвести тумороцидные дозы излучения при минимальном лучевом поражении здоровых тканей глаза.

    Облучение опухоли глаза и ее центрация на оси пучка осуществляется на стереотаксическом стенде. Система формирования дозных распределений протонного пучка представляет собой набор коллиматоров, гребенчатых фильтров и компенсаторов кривизны, что позволяет создавать дозное распределение в биологической ткани с градиентом поглощенной дозы от 80 до 50% на протяжении 1 – 2 мм в поперечном сечении пучка и по глубине. Точность совмещения дозного поля и мишени (опухоли) составляет 1 мм. Энергия пучка протонов 70 МэВ. Планирование облучения внутриглазных опухолей производится строго индивидуально врачами и медицинскими физиками.

    Суммарная очаговая доза на внутриглазную меланому должна составлять 70 Гр за 5 – 6 фракций.

    Протонотерапия для лечения внутриглазной меланомы показана при толщине опухоли хориоидеи от 5,5 мм; в случае цилиохориоидальной локализации новообразования – при толщине от 3 мм и при диаметре до 14 мм. В ряде случаев протонотерапия является альтернативой энуклеации и экзентерации орбиты. При наличии отдаленных метастазов протонотерапия противопоказана.

    Постлучевая резорбция продолжается длительно. Наиболее частым осложнением протонотерапии является лучевая катаракта, реже развивается глаукома, ретинопатия, отслойка сетчатки.

    В последние годы проводят радиохирургическое лечение УМ с помощью аппаратов «гамма-нож» и «кибер-нож». Показания к этому виду лечения, методика облучения, его эффективность нуждаются в дальнейшем научном изучении.

    4 Лазерные методы лечения

    Разрушающая лазеркоагуляция УМ как самостоятельный метод лечения показана при начальных опухолях с толщиной до 1,5 мм и максимальном диаметре до 12 мм. Большое значение имеет высокая прозрачность преломляющих сред глаза.

    Отграничивающая лазеркоагуляция как элемент комбинированного лечения показана при парапапиллярной локализации УМ.

    Транспупиллярная термотерапия (ТТТ) показана при постэкваториальной локализации пигментированной УМ. При этом толщина новообразования не должна превышать 3 мм, диаметр 10 мм. Абсолютным противопоказаниям для ТТТ является непрозрачность преломляющих сред глаза, экссудат на поверхности новообразования.

    5 Комбинированное лечение

    Сочетание двух методов воздействия на увеальную меланому называется комбинированным лечением. Чаще всего сочетается лазерное воздействие на опухоль и брахитерапия.

    В случае парапапиллярной локализации опухоли первым этапом выполняется отграничивающая лазеркоагуляция между краем новообразования и диском зрительного нерва с целью уничтожения опухолевых клеток в зоне скрытого роста. Вторым этапом лечения является брахитерапия.

    В ряде случаев после проведения брахитерапии сохраняется остаточная опухоль в центре хориоретинального рубца. При наличии собственных сосудов в остаточном новообразовании показано проведения ТТТ, при наличии остаточного аваскулярного образования – эндорезекция.

    Возможно появление плоского роста меланомы хориоидеи из-под постлучевого рубца. Если толщина рецидива не превышает 1 мм показано проведение разрушающей лазеркоагуляции, при большей толщине – ТТТ.


Страница источника: 11

 ХV Юбилейный конгресс Российского глаукомного общества ХV Юбилейный конгресс Российского глаукомного общества

Сателлитные симпозиумы в рамках ХV Юбилейного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХV Юбилейного конгресса Росс...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2017Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2017Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Эндокринная офтальмопатия Научно-практическая конференцияЭндокринная офтальмопатия Научно-практическая конференция

Сателлитные симпозиумы в рамках X Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках X Российского общенациональн...

Фемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всероссийская научно-практическая конференцияФемтосекундные технологии в офтальмологии Юбилейная всеросси...

Федоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2017 XIV Всероссийская научно-практичес...

Федоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XIV Всероссийской научно-практической конференцииФедоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XI...

Актуальные проблемы офтальмологии XII Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XII Всероссийская научная ...

Восток – Запад 2017 Международная научно-практическая конференция по офтальмологииВосток – Запад 2017 Международная научно-практическая конфер...

Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Новые технологии в контактной коррекции.  В рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2017»Новые технологии в контактной коррекции. В рамках Всеросси...

Новые технологии в офтальмологии -  2017 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии - 2017 Всероссийская научн...

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Рейтинг@Mail.ru