Online трансляция


Трансляция симпозиумов в рамках Международного офтальмологического конгресса
Белые ночи
Белые ночи
Санкт-Петербург
29 мая - 2 июня 2017 г. Трансляция проводится из двух залов:
Зал «Стрельна»
Зал «Санкт-Петербург»


Международная конференция по офтальмологии
Восток–Запад
Восток–Запад
Уфа
8 - 9 июня 2017 г.

Партнеры


Valeant thea
Allergan Фокус
santen tradomed
sentiss



Издания


Российская офтальмология онлайн Российская
Офтальмология Онлайн

№ 24 2017
№ 23 2016
№ 22 2016
№ 21 2016
...
Журнал Офтальмохирургия Журнал
Офтальмохирургия

№ 1 2017 г.
№ 4 2016 г.
№ 3 2016 г.
№ 2 2016 г.
...
Журнал Новое в офтальмологии Новое в
офтальмологии

№ 1 2017 г.
№ 4 2016 г.
№ 3 2016 г.
№ 2 2016 г.
...
Российская детская офтальмология Российская
детская офтальмология

№ 1 2017
№ 4 2016
№ 3 2016
№ 2 2016
...
Современные технологии в офтальмологии Современные технологии
в офтальмологии

№ 1 2017
№ 5 2016
№ 4 2016
№ 3 2016
...
Восток – Запад Восток - Запад.
Точка зрения

Выпуск 4. 2016
Выпуск 3. 2016
Выпуск 2. 2016
Выпуск 1. 2016
...
Новости глаукомы Новости
глаукомы

№1 (41) 2017
№1 (37) 2016
№1 (33) 2015

....
Мир офтальмологии Мир офтальмологии
№1 (33) Март 2017
№ 6 (32) Декабрь 2016
№ 5 (31) Октябрь 2016
№ 3 (29) Июнь 2016
....


facebooklogo     youtubelogo



Сборники статей


 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Лечение


1----------

    1. Лазеркоагуляция сетчатки

     При локальных плоских РОС преимущественно в нижних отделах глазного дна с маленьким разрывом сетчатки возможно проведение ЛК вдоль границ отслойки сетчатки в 3 ряда в шахматном порядке. Если при динамическом наблюдении выявляется распространение РОС за пределы лазеркоагулятов, повторно ЛК не проводится, а больной направляется на оперативное лечение.

    2. Хирургическое лечение.

    При РОС проводятся следующие методы оперативного лечения: эписклеральные, интравитреальные и комбинированные (эписклеральные в сочетании с интравитреальными вмешательствами).

    Операции проводятся под: тотальной внутривенной анастезией или комбинированным эндотрахеальным наркозом или комбинированным ингаляционным наркозом (в том числе с применением ксенона).

    Эписклеральные операции

    Эписклеральные операции: локальное эписклеральное пломбирование, круговое эписклеральное пломбирование и их сочетание - показаны при РОС в сочетании с ПВР «С2» включительно. Данный вид вмешательства осуществляется с помощью специальных силиконовых жгутов и пломб разных диаметров, губчатое вещество которых позволяет моделировать пломбы необходимых размеров и формы.

    Показания к проведению

    кругового эписклеральногопломбирования

    1. Отслойка сетчатки с множественными разрывами сетчатки небольших размеров в разных квадрантах глазного дна.

    2. Отслойка сетчатки на афакичном/артифакичномглазу, когда затруднен осмотр периферических отделов глазного днаиликогда осмотр периферических отделов глазного дна затруднен из-за преломляющих сред

    Техника операции

    Проводят круговой разрез конъюнктивы у лимба, прямыемышцы берут на лигатуры. Под контролем офтальмоскопии осуществляют локализацию разрывов соответственно их проекции на склеру, которая отмечается бриллиантовым зеленым.

    Круговое пломбирование склеры может осуществляться силиконовой лентой илисиликоновой губкой. При использовании ленты, последнюю фиксируют к склере в экваториальной зоне П-образными швами. Концы ленты скрепляют за счет силиконовойтрубочки или за счет П-образного и 2-х узловых швов. При использованиисиликонового жгута (ИЭЖ-6), последний сначала разрезаютпополам, а потом подшивают к склере узловыми швами так, чтобы гладкая поверхность рассеченного пористого жгута была обращена к склере. Подшиваниесиликоновой губки в экваториальной зоне осуществляют с одновременным натягиванием ее на 5-7 мм послекаждого шва. По показаниям проводят выпускание субретинальной жидкости в нижне-внутреннем квадранте (для избежания повреждения макулы) при тотальных отслойкахсетчатки или на высоте пузыря отслоенной сетчатки при ограниченных или обширныхотслойках сетчатки. Место пункции должно находиться под лентой.

    Натяжение как ленты, так и губки осуществляютпод контролем офтальмоскопии: при появлении артериальной пульсации на диске зрительного нерва или отеке роговицы, что свидетельствует о повышении ВГД,необходимо дополнительное выпускание субретинальной жидкости, если она ещесохраняется под сетчаткой, а при ее отсутствии проводят парацентез роговицы для нормализации ВГД. При появлении гипотонии после выпускания субретинальной жидкости необходимо ввести физиологический раствор до нормализации ВГД. Введение физиологического раствора осуществляют на расстоянии 4мм от лимба, с помощью шприца итонкой инъекционной (инсулиновой) иглы.

    После чего снимают лигатуры, накладывают 2 узловых шва на конъюнктиву. Субконъюнктивально вводят антибиотики и кортикостероиды.

    Показания к проведению локального эписклерального пломбирования

    1.Ограниченная или обширная отслойка сетчатки с одиночным разрывом;

    2. Отслойка сетчатки с двумя и более разрывами в смежных квадрантах глазного дна;

    3. Отслойка сетчатки с диализом.

    Техника операции

    Проводят круговой разрез конъюнктивы у лимба, прямые мышцы берут на лигатуры. Под контролем офтальмоскопии проводят локализацию разрыва соответственно его проекции на склере, которая отмечается бриллиантовымзеленым. Локальное пломбирование склеры проводят силиконовым жгутом ИЭЖ-6 илиИЭЖ-10 в зависимости от размера разрыва. Жгут разрезают пополам, соответственно размеру разрыва выкраивают пломбу, которую затем подшивают гладкой поверхностью к склере узловыми швами. Подшивания пломбы (перпендикулярно или параллельно зубчатой линии) осуществляется в соответствии с расположением разрыва на глазном дне, то есть вектор направленности вдавления пломбы на склере и вектор направленности разрыва должны совпадать. Прирасположении вектора разрыва перпендикулярно зубчатой линии пломбу подшивают ксклере радиально, при расположении вектора разрыва экваториально, пломбу подшивают параллельно зубчатой линии. Подшивание силиконовой губкио существляют с одновременным подтягиванием ее на 3-4 мм после каждого шва.

    Проводят контрольную офтальмоскопию: разрыв должен находиться на высоте валавдавления на расстоянии 2,0 мм. от его скатов. По показаниям проводят выпускание субретинальной жидкости в нижне-внутреннем квадранте, если отслойка захватываетэтот квадрант, или на высоте пузыря отслоенной сетчатки. Место пункции должнонаходиться под силиконовой пломбой. Припоявлении гипотонии после выпускания субретинальной жидкости необходимо ввести физиологический раствор до нормализации ВГД (аналогично как при операции кругового пломбирования).

    После чего снимаются лигатуры, накладывают 2 узловых шва на конъюнктиву.

    Субконъюнктивально вводят антибиотики и кортикостероиды.

    Модификация локального эписклерального пломбирования при диализе сетчатки.

    Проводят круговой разрез конъюнктивы у лимба, прямыемышцы берут на лигатуры. Под контролем офтальмоскопии осуществляю тлокализацию отрыва соответственно его проекции на склере, которую отмечают бриллиантовым зеленым. Локальное пломбирование склеры проводят силиконовым жгутомИЭЖ-6, разрезанным пополам и соответствующим размеру отрыва. Подшивание силиконовой пломбы к склере проводят гладкой поверхностью, обращенной к склере, с одновременным ее натяжением на 3-5 мм после каждого шва. Периферический край пломбы подшивают соответственно топографии зубчатой линии, а центральный,соответственно центральному краю отрыва так, чтобы он отстоял от центрального ската вала вдавления на 2-3 мм (рис. 10б). По показаниям проводят криокоагуляцию сетчатки в зоне отрыва.

    При показаниях проводят выпускание СРЖ, по возможности на расстоянии от отрыва(смежный с отрывом квадрант) для предотвращения выпадения стекловидного тела.После чегоснимаются лигатуры, накладывают 2 узловых шва на конъюнктиву.

    Субконъюнктивально вводят антибиотики и кортикостероиды

    Показания к комбинированному круговому и локальному эписклеральному пломбированию.

    1. Отслойка сетчатки с множественными разрывами разных размеров, в разных квадрантах глазного дна;

    2. Отслойка сетчатки с разрывами, расположенными в одном квадранте, но на разном расстоянии от лимба.

    Техника операции

    Проводят круговой разрез конъюнктивы у лимба, прямые мышцы берут на лигатуры. Под контролем офтальмоскопии осуществляют локализацию разрывов соответственно их проекции насклере, которая отмечается бриллиантовым зеленым. Соответственно размерам разрывов выкраивают пломбу из силиконового жгута, разрезанного пополам, подшивают гладкой поверхностью к склере узловыми швами. Расположение пломбы (перпендикулярно или параллельно зубчатой линии) определяется в соответствии с расположением вектора направленности разрыва сетчатки, так чтобы векторна правленности вдавления пломбы и разрыва совпадали. Фиксацию губки узловымишвами к склере осуществляют с одновременным ее натяжением на 3 мм после каждого шва. Проводят контрольную офтальмоскопию: разрыв сетчатки должен находится на высоте вала вдавления, на расстоянии 2 мм от ската вала вдавления. Круговое пломбирование склеры осуществляют силиконовой лентой или силиконовой губкой для уменьшения тракции стекловидного тела.

    По показаниям проводят выпускание субретинальной жидкости в нижне-внутреннем квадранте или на высоте пузыря отслоенной сетчатки. Место пункциидолжно находиться под лентой или губкой. По показаниям соответственно проекции разрыва на склере проводят криокоагуляциюсетчатки. Снимаютлигатуры, накладывают 2 узловых шва на конъюнктиву. Субконъюнктивально вводят антибиотики и кортикостероиды.

    Интравитреальные вмешательства

    Интравитреальные вмешательства включают проведение витреоэктомии, витреошвартэктомии, рассечения эпиретинальных мембран, эндолазеркоагуляции, эндовитреального введения (лекарственных препаратов, воздуха, газов, силикона).

    Показания к интравитреальным операциям:

    1.РОС в сочетании с ПВР стадии «С3»- «Д3».

    2. РОС с множественными или большими или гигантскими разрывами, которые не могут быть блокированы локальным пломбированием из-за их размеров, а также выраженной ПВР.

    Методика проведения трехпортовой трансцилиарной витреоэктомии

    С помощью трокаров под углом 45° через одномоментные склеротомии в проекции плоской части цилиарного тела в 3-4 ммпараллельно и кзади от лимба производится установка 23-25-27 Ga портов, на 5 (7), 10 и 2 часах соответственно. Доступ в нижне – наружном квадранте предназначался для ирригационной канюли с регулируемой подачей сбалансированного солевого раствораBSS+. Склеротомии с височной и носовой сторон используются для введения в витреальную полость наконечников витреотома, эндоосветителя, эндофотозонда, инструментов.

    Витреоэктомию выполняют послойно в максимально возможном объёме, начиная с передних отделов стекловидного тела, стараясь в первую очередь сформировать туннель к ДЗН. Особое внимание уделяется состоянию передней гиалоидной мембране (ПГМ) и задней гиалоидной мембране (ЗГМ), т.к. в большинстве случаев стекловидное тело вторично изменено, фиброзировано с плотной адгезией к сетчатке, как на крайней периферии, так и по заднему полюсу глаза.Удаление ПГМ и передних пролиферативных мембран, расположенных за хрусталиком на факичных глазах, выполняется с помощью витреотома с высокой частотой резов, низким вакуумом и с большой осторожностью, ввиду того, что нередко из-за прикрепления патологических тканей к поверхности задней капсулы хрусталика существует реальная угроза его повреждения. Удаление ЗГМ в области гигантских разрывов и местах истончения сетчатки, где адгезия пролифиративной ткани может быть достаточно высокая, также производится с повышенным вниманием и аккуратностью на низких показателях вакуума и аспирационного потока, для исключения ятрогенного повреждения сетчатки. При отслойке сетчатки, осложненной гемофтальмом, по результатам УЗИ определяют место полной или частичной задней отслойки стекловидного тела. При этом в ЗГМ, предпочтительно с носовой стороны, витреотомом формируется линейное отверстие, ослабляя тракционное натяжение между местами прикрепления ЗГМ к сетчатке. Также, через сформированное отверстие возможно аспирировать остатки крови, находящиеся в ретрогиалоидном пространстве, до появления визуального контроля за поверхностью сетчатки. При малой выраженности отслойки ЗГМ желательно производить ее рассечение при помощи витреотома на периферии, и только затем приступать к инструментальному отделению, начиная с зон, свободных от фиксации с сетчаткой. После отделения ЗГМ производится её удаление витреотомом.

    При отсутствии видимых мест отслойки ЗГМ приступают к ее инструментальному отделению, при этом, для того, чтобы визуализировать прозрачные мембраны при необходимости используют витальные красители. С помощьювитреотома на максимальной частоте резов и низким аспирационным потоком, канюли ссиликоновым наконечником, а так же микрошпателяс заострённым или тупым кончиком приподнимают край поверхности ЗГМ с периодическими передне– задними микротракциями до формирования в ней отверстия. Такую манипуляцию выполняют на разных участках глазного дна, стараясь начать пиллингмембраны в наиболее удобном для хирурга месте и там, где эпиретинальная мембрана визуально выглядит наиболее тонкой.Образованное отверстие в ЗГМ позволяет осуществить доступ в ретрагиалоидное пространство, в которое при помощи канюли возможно введение перфторорганического соединения для тампонады и дальнейшей диссекции ЗГМ от поверхности сетчатки, что способствует возникновению интраоперационной отслойки ЗГМ на большой площади. При этом производится максимально возможное рассечение эпиретинальной мембраны вокруг участков с плотной адгезией к сетчатке, особенно в местах её гигантских разрывов и истончений, что позволяет удалить тангенциальное натяжение. При затруднении отделения ЗГМ от поверхности сетчатки применяется интравитреальный цанговый пинцет для пилинга внутренней пограничной мембраны (ВПМ), с помощью которого производится зацеп эпиретинальной мембраны с последующим отделением её от подлежащих слоёв. Выделенную ЗГМ удаляют витреотомом.

    Полное одномоментное отделение ЗГМ инструментами или витреотомом бывает нередко затруднено из-за высокого риска повреждения отслоенной сетчатки. В таких случаях с большой осторожностью формируется отверстие в пролиферативной ткани в местах с наименьшей плотностью прикрепления мембраны к подлежащим слоям, после чего с помощью цангового деламинаторапроизводится расслоение запаянных структур. Далее в сформированный туннель между мембраной и сетчаткой вводится перфтордекалин (ПФОС). Под давлением ПФОСможет быть достигнуто частичное или полное прилегание сетчатки за счет вытеснения субретинальной жидкости через её разрывы, а также большая по площади отслойка эпиретинальной мембраны, что даёт возможность выполнять манипуляции с меньшим риском повреждения внутриглазных структур. Помимо этого, ПФОС способствует уменьшению интенсивности интраоперационных кровотечений из сосудов сетчатки при диссекциипролиферативной ткани от ее поверхности. Отделение оставшейся ЗГМ производится отступя от мест ее крепления, которые соответствуют дырчатым или клапанным разрывам, а также мест истончения сетчатки, постепенно продвигаясь к ним. Таким образом, необходимо поднять и удалить ЗГМ в максимально возможном объеме вокруг зон ее фиксации к краям разрывов и мест истончений сетчатки.

    В первую очередь очищают важные в функциональном плане области: макулу, ДЗН, папилломакулярную зону. После обнаружения подвижного края пролиферативной мембраны с помощью ретинального шпателя или пинцета начинают ее отделение от сетчатки, при этом манипуляции осуществляются по направлению к периферии. Наличие очень плотных сращений, препятствующих удалению мембраны без выраженного тракционного воздействия на подлежащую сетчатку, требует проведения всех манипуляций только под уровнем ПФОС. При этом выделенный край отгибается в сторону выделяемой мембраны на 180 °, фиксируется ПФОС к подлежащим тканям после прекращения инструментального воздействия. Спайки между сетчаткой и мембраной в этом случае хорошо визуализируются и пересекаются цанговыми ножницами. Выделенные таким образом пролиферативные мембраны удаляются из витреальной полости витреотомом или пинцетом. При невозможности полного отделения и удаления пролиферативной ткани, производится ее сегментация на островки.

    В глазах с выраженной пролиферацией на периферии, мембраны удаляются витреотомом при склеропрессии на низких параметрах вакуума. В случае очень плотного сращения пролиферативной ткани с подлежащей сетчаткой в периферических отделах при удалении мембран может быть произведена частичная ретинэктомия.После заполнения витреальной полости ПФОС производятэндолазеркоагуляциюсетчатки: края разрывов, ретинотомий, а также зоны вокруг оставшихся эпиретинальных мембран и участков витреоретинальных тракций. Используют лазерные коагуляторы с 532 и 810 нм волной. Параметры лазерного излучения при эндокоагуляции подбираются индивидуально, чаще всего используется широкий диапазон параметров: мощность от 100 до 600 мВт, экспозиция 0,15 – 0,3 сек, расстояние от наконечника эндолазера до сетчатки около 2,0 мм.

    ПФОС полностью удаляется из витреальной полости с замещением на сбалансированный солевой раствор, либо оставляется для продлённой (2-7 дней) послеоперационной тампонады. У пациентов с тяжёлыми формамиотслойки сетчатки и выраженной ПВР производится эндовитреальная тампонада силиконовым маслом (СМ) либо во времявитрэктомии, либо после продлённой тампонады ПФОС.

    Если после удаления портов склеротомии остаются негерметичными, то на них накладываются швы. Субконъюнктивально вводятся антибиотики и кортикостероиды.

    Часто при отслойке сетчатки с разрывами в верхних квадрантах глазного дна используют газовоздушные смеси, которые вводятся в витреальную полость, как правило, по окончании операции. Для этого производится активная замена сбалансированного физиологического раствора на воздух. После чего, в зависимости от необходимого времени пневморетинопексии сетчатки, применяют несколько форм газа, различающихся по степени расширения и длительности рассасывания.

    Также, для эндотампонады сетчатки используют различные силиконовые масла, которые делятся на силиконовое масло высокой вязкости, применяемое для пролонгированной тампонады сетчатки (до 6 месяцев) и на силиконовое масло низкой вязкости, применяемое для эндотампонады сетчаткисроком до 3 месяцев. Кроме данных видов силиконовых масел существует еще один вид, который сочетает в себе свойства перфтороргранического соединения и силиконового масла одновременно, т.н«тяжелое» силиконовое масло и применяется преимущественно при отслойках сетчатки в нижних отделах.

    В послеоперационном периоде проводится местная и системная противовоспалительная терапия по утвержденным стандартам (см. приложение).


Страница источника: 9

Новые технологии в контактной коррекции.  В рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2017»Новые технологии в контактной коррекции. В рамках Всеросси...

Новые технологии в офтальмологии -  2017 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии - 2017 Всероссийская научн...

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмологов «Невские горизонты - 2016»Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмо...

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru