Сборники статей


 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Взаимосвязь определяемых по ОКТ типов диффузного диабетического макулярного отека и эффективности терапии


1Государственная Новосибирская областная клиническая больница

    Актуальность.

     Диффузный макулярный отек (ДМО) является основным угрожающим зрению осложнением диабетической ретинопатии (ДР), которая является ведущей причиной снижения зрения в большинстве экономически развитых стран, встречается в 1-3% случаев у пациентов при раннем выявлении основного заболевания и в 29-35% при стаже СД 10 лет и более [3, 7]. Экономические потери, связанные с лечением, реабилитацией и обслуживанием пациентов, причиной инвалидизации которых стала неустранимая потеря зрения вследствие прогрессирования диабетической ретинопатии и макулярного отека, достаточно велики [7].

    Точный механизм развития ДМО окончательно неизвестен. В связи с многообразием механизмов, участвующих в патогенезе ДМО, выделяют различные критерии эффективности терапии [6]. Несмотря на доказанную эффективность ингибирования VEGF в лечении ДМО, существуют клинические ситуации, когда наблюдаются «резистентные» к проводимой терапии макулярные отеки. В ряде работ обсуждаются факторы, влияющие на эффективность анти-VEGF-терапии при ДМО [5].

    Цель.

    Характеристика функциональных и анатомических параметров исходно и на фоне терапии ранибизумабом в зависимости от типа ДМО, определяемого по оптической когерентной томографии (ОКТ).

    Материал и методы.

    Клиническое исследование выполнено на базе офтальмологического отделения Новосибирской областной клинической больницы. В исследование включены 100 пациентов (100 глаз) с сахарным диабетом: 1 тип – 7 (7%), II тип – 92 (92%), панкреатогенный – 1 (1%); средняя длительность заболевания – 8,48 года. Средний возраст – 61,9±5,6 года; 38 мужчин и 62 женщины. Средний уровень гликированного гемоглобина 8,3±0,48%. Критерий включения в исследование – наличие клинически значимого макулярного отека согласно критериям ETDRS [1], определяемого по толщине сетчатки в макулярной области в диаметре диска зрительного нерва от центра фовеа при клинической биомикроскопии. Фовеолярная толщина сетчатки определялась с помощью оптической когерентной томографии (Cirrus HD-OCT, Humphrey Zeiss, Inc). Макулярная область была отсканирована в вертикальном и горизонтальном меридиане с помощью 5-линейного растра, центрированного через фовеа в бескрасном цвете.

    На основании анализа результатов ОКТ-исследования было выделено 4 группы пациентов (глаз) по 25 чел. в каждой – губчатый МО, кистозный МО, МО с серозной отслойкой нейроэпителия (НЭ) и смешанный МО (при наличии кистозного отека и серозной отслойки НЭ) [4]. Пациенты всех групп были сопоставимы по возрасту, длительности СД и уровню HbA1C. Длительность МО была соответственно 7,3±2,1; 9,6±3,2; 12,4±2,7 и 11,9±2,4 мес.

    Критерии исключения – наличие пролиферативной диабетической ретинопатии, активной неоваскуляризации, сопутствующих глазных заболеваний (глаукома, увеиты и др.), патология витреомакулярного интерфейса с тракционным компонентом и витреомакулярной адгезией, лазерная коагуляция в анамнезе, предшествующая медикаментозная интравитреальная терапия, хирургические вмешательства на стекловидном теле.

    Для обработки полученных данных были использованы пакеты программ Office Std. 2007 (Excel 2007) и Statistica 6.0. Оценка значимости различия между группами проводилась непараметрическими методами – при помощи U-критерия Манна-Уитни. Изучение статистических взаимосвязей проводили путем расчета коэффициентов корреляции Спирмена (r). Проверка статистических гипотез проводилась при критическом уровне значимости р=0,05, т.е. различие считалось статистически значимым, если p<0,05.

    Все пациенты получали 3 инъекции препарата ранибизумаб 0,5 мг (0,05 мл) через 4 недели по стандартной методике в условиях операционной. Для оценки эффективности проводимой терапии изучали максимально корригированную остроту зрения (МКОЗ) и фовеолярную толщину (ФТ) исходно и после 3-х инъекций, уменьшение фовеолярной толщины в % по сравнению с исходной. Кроме того, максимально эффективный период действия препарата [5] – количество дней после 3-ей инъекции, в течение которых не требовалось очередной инъекции (отсутствие ухудшения функциональных и анатомических показателей).

    Результаты.

    Все пациенты имели исходный уровень гликированного гемоглобина <9% за 6 мес. до включения в исследование и в течение периода наблюдения, который составил 12 мес. Стадия ДР во всех случаях соответствовала непролиферативной.

    Наиболее низкая исходная острота зрения наблюдалась у пациентов со смешанным типом макулярного отека – 0,16±0,11, что было статистически значимо ниже (р<0,05) по сравнению с остальными типами МО, где показатель остроты зрения был одинаков в группах пациентов с губчатым и кистозным отеком (0,24±0,18 и 0,24±0,14), и у пациентов с серозной отслойкой нейроэпителия значимо не отличался от этих двух групп (0,27±0,18) (табл. 1). После лечения сохранялось сходное ранжирование по остроте зрения от максимальной к минимальной: губчатый отек – кистозный отек – серозная отслойка нейроэпителия – смешанный отек, где показатель ОЗ при смешанном отеке также был статистически значимо ниже (р<0,05). При этом наиболее выраженное улучшение остроты зрения после трех интравитреальных инъекций ранибизумаба (ИВВР) отмечалось у пациентов с губчатым типом макулярного отека и составило 0,34±0,18 (р<0,05 по сравнению с МО по типу серозной отслойки НЭ и смешанным МО), в то время как у пациентов со смешанным макулярным отеком острота зрения изменилась на фоне лечения в среднем на 1 строку – худший результат среди всех типов макулярного отека (р<0,05 по сравнению с каждой из групп).

    Пациенты с губчатым макулярным отеком характеризовались наиболее благоприятными анатомическими показателями до и после лечения: исходная толщина сетчатки была значимо ниже (на 66-106 мкм; р<0,05 по сравнению с каждой из групп) и продолжала оставаться самой низкой и после лечения, однако самая выраженная редукция макулярного отека (41,4%, р<0,05 по сравнению со смешанным отеком) наблюдалась при кистозном МО.

    Исходные показатели макулярного объема были сопоставимы в группах с губчатым, кистозным и смешанным МО и значимо ниже (р<0,05) в группе пациентов с серозной отслойкой нейроэпителия. Данная закономерность не сохранялась на фоне лечения, и самое значимое уменьшение макулярного объема (на 2,7 мм³) с наиболее низким численным значением после лечения (9,01 мм³, р<0,05 по сравнению с губчатым и смешанным МО) было достигнуто у пациентов с кистозным отеком.

    Наиболее длительный период, в течение которого не требовалось очередной инъекции ранибизумаба после первых трех стартовых инъекций, отмечался в группе пациентов с губчатым макулярным отеком и составил 73,16±7,3 дней (р<0,05 по сравнению с остальными группами). В остальных группах длительность «безинъекционного периода» была сопоставимой – 58,76±5,7 дней (кистозный МО), 59,52±4,9 дней (МО с отслойкой НЭ), 59,24±3,5 дней (смешанный МО).

    При корреляционном анализе у пациентов с губчатым и кистозным МО была показана взаимосвязь между улучшением ОЗ (Δ ОЗ) и динамикой макулярного объема (р<0,05), что, вероятно, отражало сопряженность изменений анатомических и функциональных показателей на фоне терапии. При анализе корреляций между показателями независимо от ОКТ-типа макулярного отека подтвердилась взаимосвязь между динамикой ОЗ и макулярного объема, а также фовеолярной толщины (р<0,05).

    Обсуждение.

    При всех выделенных ОКТ-типах ДМО была продемонстрирована эффективность проводимой терапии с минимальным улучшением ОЗ на 0,14 ед. (в группах с серозной отслойкой НЭ и смешанным МО) и минимальным значением редукции фовеолярной толщины 149,1±62,1 мкм (в группе с губчатым МО). Полученные результаты, отражающие клиническую эффективность анти-VEGF-терапии, согласуются с результатами ранее проведенных исследований при разных ОКТ-типах ДМО [6], а также при ДМО, независимо от типа [2, 3]. Максимально эффективный период действия препарата отмечен при губчатом МО – 76 дней, при других формах имел близкие значения и составил 58-59 дней. Более значимый временной показатель эффективности при губчатом отеке согласовывается и с данными исходно меньшей толщины сетчатки и, соответственно, ее самыми низкими показателями на фоне терапии, следовательно, – наименьшим риском повреждения фоторецепторного слоя, а вследствие этого, и наиболее высокими функциональными результатами [5].

    Максимальная редукция отека после 3-х инъекций отмечена в группе с кистозным отеком и составила 41,4%, при этом при губчатом отеке – 35,9%, при серозной отслойке нейроэпителия – 37,7%, при смешанном отеке – 34,5%. Отмечена статистически достоверная разница между группой пациентов с кистозным и смешанным отеком. Значительное снижение толщины сетчатки в этих группах обусловлено и более высокими численными значениями этого показателя до лечения. Хороший ответ на интравитреальное введение ранибизумаба подчеркивает значимость VEGF в патогенезе развития ДМО и, в частности, чувствительность к ингибированию VEGF. Высокая чувствительность к проводимой терапии была подтверждена не только редукцией морфологических показателей, но и визо-функциональными характеристиками. Наилучшие показатели повышения максимально корригированной остроты зрения отмечены в первых группах: с губчатым и кистозным отеком, где, наряду с уменьшением толщины сетчатки, наблюдалось статистически достоверное повышение остроты зрения с 0,24 до 0,59 (группа А) и с 0,24 до 0,657 (группа В).

    Хотя наши данные ограничены количеством наблюдений, они демонстрируют взаимосвязь между повышением остроты зрения, фовеолярной толщиной и эффективностью интравитреального введения ранибизумаба для редукции макулярного отека в зависимости от морфологических групп, идентифицированных при ОКТ-исследовании. Выявленные особенности являются первым шагом в дальнейшем изучении проблемы терапии «резистентных» макулярных отеков и требуют дальнейшего расширенного и более глубокого исследования.

    Заключение.

    Клиническая эффективность применения анти-VEGF в терапии ДМО зависит от характера структурных изменений по данным ОКТ-исследования. Наиболее выраженная положительная динамика в виде повышения остроты зрения отмечена у пациентов с губчатым макулярным отеком, наименьшее повышение ОЗ – при смешанном макулярном отеке с отслойкой нейроэпителия. Морфологическая редукция макулярного отека определялась исходными показателями, и наибольшее снижение толщины сетчатки, уменьшение ее объема отмечено при кистозном и губчатых формах отека и наименьшее – при смешанной форме. Самый длительный максимально эффективный период действия ранибизумаба отмечен у пациентов с губчатым макулярным отеком 73,16±7,3 дня, в то время как наиболее короткий «безинъекционный период» наблюдался при смешанной форме отека и составил 59,24±3,5 дня.


Страница источника: 227

Новые технологии в контактной коррекции.  В рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2017»Новые технологии в контактной коррекции. В рамках Всеросси...

Новые технологии в офтальмологии -  2017 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии - 2017 Всероссийская научн...

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмологов «Невские горизонты - 2016»Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмо...

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru