Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Взаимосвязь определяемых по ОКТ типов диффузного диабетического макулярного отека и эффективности терапии


1Государственная Новосибирская областная клиническая больница

    Актуальность.

     Диффузный макулярный отек (ДМО) является основным угрожающим зрению осложнением диабетической ретинопатии (ДР), которая является ведущей причиной снижения зрения в большинстве экономически развитых стран, встречается в 1-3% случаев у пациентов при раннем выявлении основного заболевания и в 29-35% при стаже СД 10 лет и более [3, 7]. Экономические потери, связанные с лечением, реабилитацией и обслуживанием пациентов, причиной инвалидизации которых стала неустранимая потеря зрения вследствие прогрессирования диабетической ретинопатии и макулярного отека, достаточно велики [7].

    Точный механизм развития ДМО окончательно неизвестен. В связи с многообразием механизмов, участвующих в патогенезе ДМО, выделяют различные критерии эффективности терапии [6]. Несмотря на доказанную эффективность ингибирования VEGF в лечении ДМО, существуют клинические ситуации, когда наблюдаются «резистентные» к проводимой терапии макулярные отеки. В ряде работ обсуждаются факторы, влияющие на эффективность анти-VEGF-терапии при ДМО [5].

    Цель.

    Характеристика функциональных и анатомических параметров исходно и на фоне терапии ранибизумабом в зависимости от типа ДМО, определяемого по оптической когерентной томографии (ОКТ).

    Материал и методы.

    Клиническое исследование выполнено на базе офтальмологического отделения Новосибирской областной клинической больницы. В исследование включены 100 пациентов (100 глаз) с сахарным диабетом: 1 тип – 7 (7%), II тип – 92 (92%), панкреатогенный – 1 (1%); средняя длительность заболевания – 8,48 года. Средний возраст – 61,9±5,6 года; 38 мужчин и 62 женщины. Средний уровень гликированного гемоглобина 8,3±0,48%. Критерий включения в исследование – наличие клинически значимого макулярного отека согласно критериям ETDRS [1], определяемого по толщине сетчатки в макулярной области в диаметре диска зрительного нерва от центра фовеа при клинической биомикроскопии. Фовеолярная толщина сетчатки определялась с помощью оптической когерентной томографии (Cirrus HD-OCT, Humphrey Zeiss, Inc). Макулярная область была отсканирована в вертикальном и горизонтальном меридиане с помощью 5-линейного растра, центрированного через фовеа в бескрасном цвете.

    На основании анализа результатов ОКТ-исследования было выделено 4 группы пациентов (глаз) по 25 чел. в каждой – губчатый МО, кистозный МО, МО с серозной отслойкой нейроэпителия (НЭ) и смешанный МО (при наличии кистозного отека и серозной отслойки НЭ) [4]. Пациенты всех групп были сопоставимы по возрасту, длительности СД и уровню HbA1C. Длительность МО была соответственно 7,3±2,1; 9,6±3,2; 12,4±2,7 и 11,9±2,4 мес.

    Критерии исключения – наличие пролиферативной диабетической ретинопатии, активной неоваскуляризации, сопутствующих глазных заболеваний (глаукома, увеиты и др.), патология витреомакулярного интерфейса с тракционным компонентом и витреомакулярной адгезией, лазерная коагуляция в анамнезе, предшествующая медикаментозная интравитреальная терапия, хирургические вмешательства на стекловидном теле.

    Для обработки полученных данных были использованы пакеты программ Office Std. 2007 (Excel 2007) и Statistica 6.0. Оценка значимости различия между группами проводилась непараметрическими методами – при помощи U-критерия Манна-Уитни. Изучение статистических взаимосвязей проводили путем расчета коэффициентов корреляции Спирмена (r). Проверка статистических гипотез проводилась при критическом уровне значимости р=0,05, т.е. различие считалось статистически значимым, если p<0,05.

    Все пациенты получали 3 инъекции препарата ранибизумаб 0,5 мг (0,05 мл) через 4 недели по стандартной методике в условиях операционной. Для оценки эффективности проводимой терапии изучали максимально корригированную остроту зрения (МКОЗ) и фовеолярную толщину (ФТ) исходно и после 3-х инъекций, уменьшение фовеолярной толщины в % по сравнению с исходной. Кроме того, максимально эффективный период действия препарата [5] – количество дней после 3-ей инъекции, в течение которых не требовалось очередной инъекции (отсутствие ухудшения функциональных и анатомических показателей).

    Результаты.

    Все пациенты имели исходный уровень гликированного гемоглобина <9% за 6 мес. до включения в исследование и в течение периода наблюдения, который составил 12 мес. Стадия ДР во всех случаях соответствовала непролиферативной.

    Наиболее низкая исходная острота зрения наблюдалась у пациентов со смешанным типом макулярного отека – 0,16±0,11, что было статистически значимо ниже (р<0,05) по сравнению с остальными типами МО, где показатель остроты зрения был одинаков в группах пациентов с губчатым и кистозным отеком (0,24±0,18 и 0,24±0,14), и у пациентов с серозной отслойкой нейроэпителия значимо не отличался от этих двух групп (0,27±0,18) (табл. 1). После лечения сохранялось сходное ранжирование по остроте зрения от максимальной к минимальной: губчатый отек – кистозный отек – серозная отслойка нейроэпителия – смешанный отек, где показатель ОЗ при смешанном отеке также был статистически значимо ниже (р<0,05). При этом наиболее выраженное улучшение остроты зрения после трех интравитреальных инъекций ранибизумаба (ИВВР) отмечалось у пациентов с губчатым типом макулярного отека и составило 0,34±0,18 (р<0,05 по сравнению с МО по типу серозной отслойки НЭ и смешанным МО), в то время как у пациентов со смешанным макулярным отеком острота зрения изменилась на фоне лечения в среднем на 1 строку – худший результат среди всех типов макулярного отека (р<0,05 по сравнению с каждой из групп).

    Пациенты с губчатым макулярным отеком характеризовались наиболее благоприятными анатомическими показателями до и после лечения: исходная толщина сетчатки была значимо ниже (на 66-106 мкм; р<0,05 по сравнению с каждой из групп) и продолжала оставаться самой низкой и после лечения, однако самая выраженная редукция макулярного отека (41,4%, р<0,05 по сравнению со смешанным отеком) наблюдалась при кистозном МО.

    Исходные показатели макулярного объема были сопоставимы в группах с губчатым, кистозным и смешанным МО и значимо ниже (р<0,05) в группе пациентов с серозной отслойкой нейроэпителия. Данная закономерность не сохранялась на фоне лечения, и самое значимое уменьшение макулярного объема (на 2,7 мм³) с наиболее низким численным значением после лечения (9,01 мм³, р<0,05 по сравнению с губчатым и смешанным МО) было достигнуто у пациентов с кистозным отеком.

    Наиболее длительный период, в течение которого не требовалось очередной инъекции ранибизумаба после первых трех стартовых инъекций, отмечался в группе пациентов с губчатым макулярным отеком и составил 73,16±7,3 дней (р<0,05 по сравнению с остальными группами). В остальных группах длительность «безинъекционного периода» была сопоставимой – 58,76±5,7 дней (кистозный МО), 59,52±4,9 дней (МО с отслойкой НЭ), 59,24±3,5 дней (смешанный МО).

    При корреляционном анализе у пациентов с губчатым и кистозным МО была показана взаимосвязь между улучшением ОЗ (Δ ОЗ) и динамикой макулярного объема (р<0,05), что, вероятно, отражало сопряженность изменений анатомических и функциональных показателей на фоне терапии. При анализе корреляций между показателями независимо от ОКТ-типа макулярного отека подтвердилась взаимосвязь между динамикой ОЗ и макулярного объема, а также фовеолярной толщины (р<0,05).

    Обсуждение.

    При всех выделенных ОКТ-типах ДМО была продемонстрирована эффективность проводимой терапии с минимальным улучшением ОЗ на 0,14 ед. (в группах с серозной отслойкой НЭ и смешанным МО) и минимальным значением редукции фовеолярной толщины 149,1±62,1 мкм (в группе с губчатым МО). Полученные результаты, отражающие клиническую эффективность анти-VEGF-терапии, согласуются с результатами ранее проведенных исследований при разных ОКТ-типах ДМО [6], а также при ДМО, независимо от типа [2, 3]. Максимально эффективный период действия препарата отмечен при губчатом МО – 76 дней, при других формах имел близкие значения и составил 58-59 дней. Более значимый временной показатель эффективности при губчатом отеке согласовывается и с данными исходно меньшей толщины сетчатки и, соответственно, ее самыми низкими показателями на фоне терапии, следовательно, – наименьшим риском повреждения фоторецепторного слоя, а вследствие этого, и наиболее высокими функциональными результатами [5].

    Максимальная редукция отека после 3-х инъекций отмечена в группе с кистозным отеком и составила 41,4%, при этом при губчатом отеке – 35,9%, при серозной отслойке нейроэпителия – 37,7%, при смешанном отеке – 34,5%. Отмечена статистически достоверная разница между группой пациентов с кистозным и смешанным отеком. Значительное снижение толщины сетчатки в этих группах обусловлено и более высокими численными значениями этого показателя до лечения. Хороший ответ на интравитреальное введение ранибизумаба подчеркивает значимость VEGF в патогенезе развития ДМО и, в частности, чувствительность к ингибированию VEGF. Высокая чувствительность к проводимой терапии была подтверждена не только редукцией морфологических показателей, но и визо-функциональными характеристиками. Наилучшие показатели повышения максимально корригированной остроты зрения отмечены в первых группах: с губчатым и кистозным отеком, где, наряду с уменьшением толщины сетчатки, наблюдалось статистически достоверное повышение остроты зрения с 0,24 до 0,59 (группа А) и с 0,24 до 0,657 (группа В).

    Хотя наши данные ограничены количеством наблюдений, они демонстрируют взаимосвязь между повышением остроты зрения, фовеолярной толщиной и эффективностью интравитреального введения ранибизумаба для редукции макулярного отека в зависимости от морфологических групп, идентифицированных при ОКТ-исследовании. Выявленные особенности являются первым шагом в дальнейшем изучении проблемы терапии «резистентных» макулярных отеков и требуют дальнейшего расширенного и более глубокого исследования.

    Заключение.

    Клиническая эффективность применения анти-VEGF в терапии ДМО зависит от характера структурных изменений по данным ОКТ-исследования. Наиболее выраженная положительная динамика в виде повышения остроты зрения отмечена у пациентов с губчатым макулярным отеком, наименьшее повышение ОЗ – при смешанном макулярном отеке с отслойкой нейроэпителия. Морфологическая редукция макулярного отека определялась исходными показателями, и наибольшее снижение толщины сетчатки, уменьшение ее объема отмечено при кистозном и губчатых формах отека и наименьшее – при смешанной форме. Самый длительный максимально эффективный период действия ранибизумаба отмечен у пациентов с губчатым макулярным отеком 73,16±7,3 дня, в то время как наиболее короткий «безинъекционный период» наблюдался при смешанной форме отека и составил 59,24±3,5 дня.


Страница источника: 227
Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Занимательная аккомодологияЗанимательная аккомодология

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Заболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторонЗаболевания глазной поверхности. Взгляд со всех сторон

Интересное об известномИнтересное об известном

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

«Живая» хирургия в рамках XVI Всероссийской конференции с международным участием «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии»«Живая» хирургия в рамках XVI Всероссийской конференции с ме...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Секундо В. Трансплантация рефрактивной лентикулы  используя VisuMax как способ лечения осложнений операции Lasik. ВидеопрезентацияСекундо В. Трансплантация рефрактивной лентикулы  используя ...

Симпозиум компании «Алкон» с демонстрацией показательных операцийСимпозиум компании «Алкон» с демонстрацией показательных операций

Осложненная катаракта: особенности хирургии и фармакотерапииОсложненная катаракта: особенности хирургии и фармакотерапии

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии XVI Всероссийская конференция с  международным участием Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Бактериальные инфекции глаза: взгляд офтальмолога и офтальмохирургаБактериальные инфекции глаза: взгляд офтальмолога и офтальмо...

Офтальмология: диагностика проблем, пути решенияОфтальмология: диагностика проблем, пути решения

Глаукома:теория и практика. Новый взглядГлаукома:теория и практика. Новый взгляд

Актуальные вопросы в лечении и профилактике ВМДАктуальные вопросы в лечении и профилактике ВМД

Современные аспекты и новые возможности ОКТСовременные аспекты и новые возможности ОКТ

Патология глазной поверхности и глаукома. Новые возможности и новые перспективы в решении «старых» проблемПатология глазной поверхности и глаукома. Новые возможности ...

Новейшие достижения в офтальмологииНовейшие достижения в офтальмологии

X Съезд офтальмологов России X Съезд офтальмологов России

Иммуномодулирующая и противовирусная терапия при лечении воспалительных заболеваний глаз различной этиологииИммуномодулирующая и противовирусная терапия при лечении вос...

«Нова Медика»: новые горизонты офтальмологии«Нова Медика»: новые горизонты офтальмологии

Рейтинг@Mail.ru