Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

О возможных причинах низких функциональных исходов комбинированной оптико-реконструктивной витреоретинальной хирургии при тяжелой открытой травме глаз


1Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова

    Актуальность.

    Несмотря на значительные успехи в лечении и реабилитации пациентов с тяжелой механической травмой глаза, эта проблема до сих пор остается чрезвычайно актуальной как в мирное, так и военное время. В современных боевых локальных конфликтах доля тяжелой открытой травмы глаз (ОТГ) растет (ДРА – 5,6% [1, 2]). При этом преимущественно минно-взрывной характер повреждений определяет особую тяжесть этих травм с вовлечением структур как переднего, так и заднего сегментов глаза [3-7]. В отдельных областях профессиональной деятельности (промышленное производство, горное дело, лабораторные и экспериментальные исследования) все большее применение находят взрывчатые вещества, из-за чего производственная травма характеризуется утяжелением, полиморфизмом и приближением по механизму возникновения к минно-взрывной.

    В то же время достижения в области оптико-реконструктивной (ОРХ) и витреоретинальной хирургии (ВРХ) позволяют даже в самых тяжелых случаях восстанавливать внутриглазные анатомические взаимоотношения, при которых можно предполагать возможность сохранения предметного зрения. Однако окончательные функциональные результаты такого лечения нередко не соответствуют восстановленному в результате высокотехнологичной хирургии анатомическому состоянию глаза.

    Цель.

    Проанализировать возможные причины низких функциональных исходов комбинированной оптико-реконструктивной и витреоретинальной хирургии при тяжелой открытой травме глаз.

    Материал и методы.

    Проанализированы истории болезней 560 пациентов с ОТГ, находившихся на лечении и прооперированных в клинике офтальмологии ВМедА в 2002-2014 гг.

    Общие критерии включения в исследование:

    - повреждение переднего и заднего сегмента глазного яблока;

    - функциональная перспективность реконструктивной ВРХ и ОРХ, которая определялась по данным предоперационного исследования порогов электрофосфена;

    - восстановление в результате оперативного лечения внутриглазных анатомических взаимоотношений, предполагающих возможность сохранения предметного зрения;

    - отслеженные отдаленные результаты лечения в сроки наблюдения не менее 1 года после последней операции.

    В зависимости от определившегося функционального исхода к концу периода наблюдения все пациенты были разделены на две группы:

    - в первую вошли больные с низкими функциональными исходами (соответствующими 4-5 степени тяжести механической травмы по классификации ISOT);

     - во вторую были включены больные с исходами, соответствующими 1-3 степени тяжести механической травмы по классификации ISOT.

    Анализировали:

    - этиологию травмы;

    - объем внутриглазных повреждений;

    - интервал между выполненной по неотложным показаниям первичной хирургической обработкой и ОРХ;

    - длительность ОРХ;

    - количество ОРХ;

    - объем хирургического вмешательства.

    В соответствии с критериями включения в исследование вошли 109 пациентов со сроками наблюдения от 1 года до 12 лет. Первую группу с низкими функциональными исходами составили 10 пациентов, вторую – 99 пациентов.

    Результаты.

    У всех пациентов по данным предоперационного электрофизиологического исследования (ЭФИ) определялись показатели электрической чувствительности (ЭЧ) и лабильности (критическая частота исчезновения фосфена, КЧИФ) проводящих путей, свидетельствующие о перспективности получения предметного зрения в исходе ОРХ и ВРХ:

    1-я группа – ЭЧ 330±105 мкВ; КЧИФ 25±6 Гц;

    2-я группа – ЭЧ 195±77 мкВ; КЧИФ 29±7 Гц.

    Различия между группами оказались статистически недостоверны (р>0,05).

    Обстоятельства травмы в первой группе у 9 (90%) пациентов были связаны либо с участием в боевых действиях, либо с нештатными ситуациями при использовании взрывчатых веществ, у 1 пациента – бытовая травма (10%). Во второй группе причины распределились следующим образом: производственная – 18%, бытовая – 48%, криминальная – 6%, боевая – 18%, спортивная – 10%.

    При поступлении в клинику офтальмологии ВМедА по данным предоперационной диагностики у пациентов обеих групп объем внутриглазных повреждений включал:

    - повреждение роговицы и/или склеры;

    - травматическую катаракту;

    - повреждение радужки;

    - повреждение цилиарного тела;

    - гемофтальм;

    - травматическую отслойку сетчатки;

    - пролиферативную витреоретинопатию (ПВР) по смешанному типу;

    - повреждение сосудистой оболочки;

    - ВГИТ.

    Сочетание 3-х и более перечисленных патологических изменений внутриглазных структур встречалось в первой группе в 100% случаев, во второй группе – в 32% случаев (р <0,05).

    Интервал между выполненной по неотложным показаниям первичной хирургической обработкой и ОРХ и ВРХ в первой группе составил 9±4 нед., во второй – 6±3 нед. (р>0,05).

    Элементами комбинированной ОРХ и ВРХ в обеих группах являлись:

    - временное интраоперационное кератопротезирование;

    - факоэмульсификация катаракты;

    - имплантация ИОЛ, искусственной радужки или иридохрусталикового комплекса;

    - экстрасклеральное пломбирование;

    - гемвитрмембранэктомия;

    - ретинотомия;

    - применение перфторорганических соединений;

    - эндолазеркоагуляция сетчатки;

    - тампонада силиконовым маслом;

    - кератопластика.

    Сочетание 5-и и более перечисленных элементов ОРХ и ВРХ в ходе хотя бы одного оперативного вмешательства встречалось в первой группе в 100% случаев, во второй группе – в 18% случаев (р <0,05).

    Продолжительность ОРХ и ВРХ в первой группе составила в среднем 3,5±1,0 часа, во второй – 1,5±0,5 часа (р <0,05).

    В среднем пострадавшим в первой группе было выполнено 7±1 ОРХ и ВРХ. Во второй группе – 3±2 (р <0,05).

    Сроки наблюдения составили от 1 года до 12 лет. В результате лечения у всех пациентов удалось достичь восстановления внутриглазных анатомических взаимоотношений: расправление и прилегание освобожденной от травматической ПВР сетчатки и прозрачности оптических сред, позволяющей проводить офтальмоскопию.

    Обсуждение.

    При анализе обстоятельств ОТГ обращает на себя внимание, что в первой группе 90% пострадавшие имели минно-взрывной характер травмы, что значительно превышало количество таких пациентов во второй группе (18%). Актуальность этой проблемы усугубляется тем, что сегодня и в мирное время возможно получение ОТГ, близкой по своим характеристикам к минно-взрывному повреждению (широкое распространение нелетального оружия, техногенные и производственные катастрофы, террористические акты). Современная боевая минно-взрывная травма более чем в 50% характеризуется сочетанностью и комбинированностью поражения [5-6]. Как следствие этого, развивается синдром взаимного отягощения, когда патологические процессы в травмированных тканях протекают интенсивнее, а эффективность лечебных мероприятия снижается.

    Интервал между выполненной по неотложным показаниям первичной хирургической обработкой и ОРХ в обеих группах был значительным, в результате чего посттравматические пролиферативный и воспалительный процессы усугубляли изначальную тяжесть ОТГ. Общими для обеих групп причинами были проблемы своевременного попадания пациента в витреоретинальный центр (согласование переводов между медицинскими учреждениями, некомпетентность медицинского персонала первичного звена). Несмотря на отсутствие достоверных различий между группами, наблюдается тенденция к увеличению этого интервала в первой группе. По нашему мнению, это связано с преобладанием в ней пострадавших с сочетанной травмой (90%). При сочетанном характере травмы приоритетность ведущего жизнеугрожающего поражения часто требовало продолжительных реанимационных мероприятий, что на длительный срок делало таких пострадавших нетранспортабельными в медицинские учреждения для выполнения ВРХ.

    Наиболее грозным с точки зрения прогноза восстановления зрительных функций в исходе ОРХ и ВРХ является, с нашей точки зрения, фактор количества поврежденных структур внутри глаза. Обширные повреждения различных отделов сосудистой оболочки (разрывы и размозжение сосудистой, геморрагическая цилиохориоидальная отслойка, субретинальное и/или субхориоидальное кровоизлияние, гемофтальм, иридоциклодиализ, гифема), сетчатки (разрывы, отрывы от зубчатой линии) приводят к выраженному резистентному к консервативной терапии воспалительному процессу, обширному и интенсивному пролиферативному процессу в стекловидной камере, нарушению гематоофтальмического барьера с присоединением аутоиммунного компонента, усиливающего воспаление и пролиферацию. Совокупность нарастающих патологических проявлений травматической болезни при большом количестве поврежденных внутриглазных структур позволяет нам говорить об определении этого состояния как внутриглазного синдрома взаимного отягощения.

    Обширность повреждения внутриглазных структур обусловливает и большой объем хирургического вмешательства на оптических средах, структурах сосудистой оболочки и на витреоретинальном интерфейсе [8]. Большой объем хирургического вмешательства, включающий 5 и более элементов ОРХ и ВРХ, в первой группе встречался достоверно чаще. Вынужденная необходимость выполнять в ходе таких операций как оптико-реконструктивные, так и витреоретинальные манипуляции обусловливает целесообразность ввести в употребление понятие оптико-реконструктивной витреоретинальной хирургии (ОРВРХ).

    Обратной стороной необходимости выполнять все вышеперечисленные элементы ОРВРХ в ходе одного вмешательства является значимое увеличение длительности операции. По нашему мнению, это приводит к еще одному неблагоприятному фактору – избыточной интраоперационной травме сетчатки, обусловливающей декомпенсацию ее репаративных и реабилитационных резервов.

    Тяжесть травмы, синдром внутриглазного взаимного отягощения приводили к длительному и упорному течению послеоперационного воспаления и пролиферации. Основной проблемой послеоперационного периода были прогрессирование ПВР и возникновение рецидивов отслойки сетчатки, цилиохориоидальной отслойки, фиброваскулярных мембран на поверхности хрусталика, ИОЛ и радужки, задней поверхности роговицы и кератотрансплантата. Эти патологические состояния стали показаниями для повторных, порой неоднократных, оперативных вмешательств. В первой группе ни у одного пациента не удалось решить все внутриглазные проблемы, возникшие после травмы, в рамках одного вмешательства.

    Заключение.

    Традиционно известные причины (минно-взрывной характер повреждения, обширный объем повреждения внутриглазных структур, упорное посттравматическое воспаление и рецидивирующая ПВР) порой не могут объяснить крайне низкие функциональные исходы хирургического лечения ОТГ с одновременным повреждением структур как переднего, так и заднего сегментов глаза. Наше исследование позволяет выдвинуть гипотезу об исходном наличии у таких больных тяжелой травматической нейроретинопатии, усугубляющейся вынужденно поздней, вынужденно длительной, вынужденно большой по объему и вынужденно неоднократной ОРХ и ВРХ.

    Еще одним фактором, определяющим необъяснимо неудовлетворительные результаты хирургического лечения такой тяжелой ОТГ, мы полагаем наличие описанного выше внутриглазного синдрома взаимного отягощения, обусловленного обширным повреждением большого количества структур глаза.

    Вынужденная необходимость использования в ходе одного оперативного вмешательства при лечении пациентов с тяжелой ОТГ элементов оптико-реконструктивной (кератопластика, факоэмульсификация катаракты, имплантация ИОЛ, искусственной радужки или иридохрусталикового комплекса – на структурах переднего сегмента) и витреоретинальной (гемвитрмембранэктомия, ретинотомия, применение перфторорганических соединений, эндолазеркоагуляция сетчатки, тампонада силиконовым маслом – на структурах заднего сегмента) хирургии позволяет нам предложить новое объединяющее понятие – оптико-реконструктивная витреоретинальная хирургия (ОРВРХ).


Страница источника: 205

Федоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XIV Всероссийской научно-практической конференцииФедоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XI...

Восток – Запад 2017 Международная научно-практическая конференция по офтальмологииВосток – Запад 2017 Международная научно-практическая конфер...

Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Новые технологии в контактной коррекции.  В рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2017»Новые технологии в контактной коррекции. В рамках Всеросси...

Новые технологии в офтальмологии -  2017 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии - 2017 Всероссийская научн...

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмологов «Невские горизонты - 2016»Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмо...

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru