Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст

Показания к резекции и ее особенности при комбинированном органосохраняющем лечении увеальной меланомы с использованием Гамма-ножа


1Ленинградская областная клиническая больница
2Центр радиохирургии, лучевой терапии и общей онкологии ЛДЦ МИБС
3Ленинградское областное патологоанатомическое бюро

    Актуальность.

    Органосохраняющий метод лечения увеальной меланомы в настоящее время является доминирующим во всем мире – в 90% и более глазное яблоко удается сохранить [22]. Это стало возможным благодаря данным о неэффективности энуклеации для предупреждения метастазирования [13, 25], а также в связи с развитием брахитерапии для лечения опухолей малых и средних размеров и появлением новых, высокоэффективных способов девитализации больших меланом, прежде всего стереотаксической радиохирургии и радиотерапии – Кибер-ножа, Гамма-ножа, протонного пучка, линейного ускорителя. В России по разным причинам среди этих методов одним из наиболее востребованных и эффективных оказался Гамма-нож [7, 8, 11, 16, 23]. С момента первых публикаций о применении Гамма-ножа в лечении увеальной меланомы в 1996 г. [18, 20] в мире пролечено более 5000 пациентов, в основном без резекции опухоли, с применением Гамма-ножа как монотерапии с надежным локальным контролем и низкими показателями продолженного роста [24]. Вместе с тем, при монотерапии Гамма-ножом вторичная энуклеация в течение 5 лет при больших меланомах достигает 31,9% [24]. Главная причина энуклеаций – вторичная болящая глаукома, которую можно рассматривать как проявление «токсического опухолевого синдрома» («toxic tumor syndrome»), развивающегося при некрозе облученной опухоли [17]. В настоящее время имеются многочисленные исследования о резекции увеальной меланомы без предварительной девитализации [1-6, 14, 15, 19], с предварительной частичной или полной девитализацией при помощи лазера и протонного пучка [9, 10, 12], и только единичные данные об эндорезекции [7, 8, 21, 23] и транссклеральной резекции меланомы после применения стереотаксического лучевого воздействия Гамма-ножом [7, 8, 23].

    Цель.

    Анализ показаний к транссклеральной резекции и эндорезекции увеальной меланомы после облучения Гамма-ножом и технических особенностей операций.

    Материал и методы.

    Из 36 пациентов с увеальной меланомой, подвергнутых стереотаксическому лучевому воздействию Гамма-ножом, резекцию опухоли выполняли у 23 пациентов в возрасте от 28 до 79 лет. У 21 из 23 пациентов высота опухоли превышала 6 мм, и имелась экссудативная отслойка сетчатки, которая в горизонтальном положении пациента вызывала отслойку макулы. Гемофтальм диагностировали в двух других случаях. У 20 пациентов с расположением меланомы центральнее экватора (10 мужчин и 10 женщин) выполняли эндорезекцию опухоли, у 3 мужчин с периферическим расположением – транссклеральную резекцию. Операции выполнялись через 3-73 дня (обычно через 7-14 дней) после облучения Гамма-ножом Leksell Gamma Knife 4С и Perfexion. Доза облучения по краю опухоли была от 35 до 40 Гр, в изоцентрах – от 70 до 80 Гр. Сразу после облучения при помощи МРТ-контроля оценивали эффективность иммобилизации глаза. Максимальный период наблюдения составлял 37 мес. Во всех случаях перед или одновременно с эндорезекцией производили факоэмульсификацию катаракты с имплантацией интраокулярной линзы. Основу эндорезекции меланомы составляла бесшовная витрэктомия 23 и 25G, которая выполнялась по определенным правилам и отличалась радикальностью с инициированием задней отслойки стекловидного тела (ЗОСТ отсутствовала в 19 случаях из 20) и максимально возможным удалением витреума, в том числе базального. Для облегчения витрэктомии и уменьшения риска осложнений при наличии экссудативной отслойки сетчатки на определенном этапе использовали временную тампонаду небольшим количеством «тяжелой жидкости». Только после тотальной витрэктомии переходили к следующему этапу – резекции опухоли. Эндорезекцию опухоли выполняли после ретинэктомии в ее проекции. Наиболее эффективным оказался бимануальный метод с эндодиатермией и витреотомом 23G и дополнительным постоянным источником света. Ткани опухоли в большинстве случаев удаляли до склеры. После этого добивались расправления сетчатки при замене ирригационного раствора на воздух с последующей лазерной ретинопексией по краям ретинэктомии и по периферии сетчатки. В 19 случаях из 20 операцию заканчивали силиконовой тампонадой стекловидной камеры, в одном – газовоздушной. Для борьбы с кровотечением в ходе операции применяли эндодиатермию, транзиторное повышение внутриглазного давления, лазерную карбонизацию основания опухоли, внутривенное введение транексамовой кислоты. Блокэксцизию выполняли у трех мужчин с поражением периферических отделов сосудистой оболочки и цилиарного тела. Особенностями блокэксцизии являлась профилактика диастаза склеральной раны в связи с ее плохим заживлением, в частности, тщательное ушивание склерального лоскута с использованием нерассасывающегося шовного материала (полипропилен 8/0), покрытие паралимбальной зоны склеральным имплантом с тщательным ушиванием конъюнктивы. В послеоперационном периоде у двух пациентов из трех выполняли факоэмульсификацию катаракты с профилактической периферической транспупиллярной лазеркоагуляцией сетчатки.

    Результаты и обсуждение.

    У всех 23 пациентов после резекции меланомы были сохранены глаза без признаков продолженного роста с надежным локальным контролем и остротой зрения более 0,1 у 16 пациентов. У 7 оставшихся острота зрения была от 0,01 до 0,09 из-за регматогенной отслойки сетчатки (2 пациента) и частичной атрофии зрительного нерва (5 пациентов). Указанная отслойка сетчатки возникла у 2 пациентов, где выполнение радикальной витрэктомии было затруднено сильным интраоперационным кровотечением. Максимальная острота зрения (до 0,7-0,8) наблюдалась в группе пациентов с транссклеральной блокэксцизией. Глаукома была выявлена у 2 пациентов с отсроченными до 2 мес. после облучения резекциями. Развитие глаукомы, вероятно, было связано с развитием «toxic tumor syndrome» и потребовало выполнение гипотензивных операций. Один пациент умер от метастазов в печень через 21 мес. после облучения. У 6 пациентов через 12-18 мес. после облучения с центрально расположенными меланомами появились признаки радиационной нейроретинопатии, что потребовало для купирования возникших симптомов введения кортикостероидов и ингибиторов ангиогенеза.

    Заключение.

    Комбинированное лечение больших увеальных меланом, включающее стереотаксическое лучевое воздействие Гамма-ножом с последующей резекцией опухоли, является эффективным способом сохранения глаза и полезных зрительных функций. Показанием для эндорезекции и транссклеральной блокэксцизии является гемофтальм и наличие экссудативной отслойки сетчатки, отслаивающей макулярную область в горизонтальном положении пациента. Такая отслойка сетчатки присутствует в подавляющем большинстве случаев при высоте опухоли более 6 мм. Для профилактики развития «toxic tumor syndrome» резекцию опухоли целесообразно выполнять в ранние сроки после облучения (не позднее 1-2 недель). Вышеописанные технические особенности резекций позволяют уменьшить риск осложнений в послеоперационном периоде и добиться оптимальных функциональных результатов. Применение кортикостероидов и ингибиторов ангиогенеза предупреждает и купирует отсроченные радиационные поражения сетчатки и зрительного нерва.


Страница источника: 201

Федоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XIV Всероссийской научно-практической конференцииФедоровские чтения - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках XI...

Восток – Запад 2017 Международная научно-практическая конференция по офтальмологииВосток – Запад 2017 Международная научно-практическая конфер...

Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2017 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Новые технологии в контактной коррекции.  В рамках  Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии - 2017»Новые технологии в контактной коррекции. В рамках Всеросси...

Новые технологии в офтальмологии -  2017 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии - 2017 Всероссийская научн...

XVI Всероссийская школа офтальмологаXVI Всероссийская школа офтальмолога

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»Сателлитные симпозиумы в рамках конференции «Современные тех...

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017 ХV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2017»«Живая хирургия» в рамках конференции «Современные технологи...

Роговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении кератоэктазий Научно-практическая конференция с международным участиемРоговица I. Ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы в лечении...

Сателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Российского глаукомного обществаСателлитные симпозиумы в рамках ХIV ежегодного конгресса Рос...

Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Сателлитные симпозиумы в рамках конференции Современные техн...

«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016«Живая» хирургия в рамках конференции Современные технологии...

Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии - 2016Современные технологии катарактальной и рефракционной хирург...

Сателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенационального офтальмологического форумаСателлитные симпозиумы в рамках IX Российского общенациональ...

На стыке науки и практикиНа стыке науки и практики

Федоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участиемФедоровские чтения - 2016 XIII Всероссийская научно-практиче...

Актуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная конференция молодых ученыхАктуальные проблемы офтальмологии XI Всероссийская научная к...

Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтальмохирургии с международным участием Восток – Запад 2016 Научно-практическая конференция по офтал...

Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международного офтальмологического конгресса Белые ночи - 2016 Сателлитные симпозиумы в рамках Международ...

Невские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологовНевские горизонты - 2016 Научная конференция офтальмологов

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмологов «Невские горизонты - 2016»Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции офтальмо...

Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-практическая конференция Новые технологии в офтальмологии 2016 Всероссийская научно-п...

Витреоретинальная хирургия. Макулярный разрывВитреоретинальная хирургия. Макулярный разрыв

Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016 ХIV Научно-практическая конференция с международным участиемСовременные технологии лечения витреоретинальной патологии -...

Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта использования новой офтальмологической системы CENTURION®Совет экспертов, посвященный обсуждению первого опыта исполь...

HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незаменимой!HRT/Spectralis* Клуб Россия 2015 – технология, ставшая незам...

Три письма пациента. Доказанная эффективность леченияТри письма пациента. Доказанная эффективность лечения

Синдром «сухого» глаза: новые перспективыСиндром «сухого» глаза: новые перспективы

Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?Многоликий синдром «сухого» глаза: как эффективно им управлять?

Прошлое... Настоящее! Будущее?Прошлое... Настоящее! Будущее?

Проблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиумПроблемные вопросы глаукомы IV Международный симпозиум

Секундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT Lisa Tri ToricСекундо В. Двухлетний личный опыт с линзами AT Lisa Tri и AT...

Инновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной хирургииИнновации компании «Алкон» в катарактальной и рефракционной ...

Применение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических ИОЛ HOYA iSert Toric в рефракционной хирургии катарактыПрименение устройств HOYA iSert Toric. Применение торических...

Рейтинг@Mail.ru